.
Мы знаем толк в еде насладитесь каждым мигом Купить рольставни в москве. Ворота металлические, . Откатные ворота
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Предсердно-желудочковая узловая тахикардия типа ри-энтри

Представляет собой тахикардию, при которой как анте-градный, так и ретроградный пути цепи ри-энтри находятся в компактной части предсердно-желудочкового узла или вблизи нее. Вследствие этого данная аритмия, как и реципрокная предсердно-желудочковая тахикардия, может быть относи­тельно легко купирована с помощью различных вмешательств (вагусных проб, медикаментозных препаратов, хирургических методов), вызывающих нарушение проводимости в предсерд-но-желудочковом узле, в отличие от предсердной тахикардии и трепетания предсердий, которые не прекращаются при воз­никновении частичной предсердно-желудочковой блокады.

Предсердно-желудочковая узловая тахикардия типа ри-энт­ри — наиболее распространенная из всех видов суправентри-кулярной тахикардии. На ее долю приходится 50—60 % всех случаев тахикардии с узкими желудочковыми комплексами. Она может возникать в любом возрасте, но чаще встречается у лиц старше 40 лет и обычно не связана с органическими за­болеваниями сердца.

Патофизиологические механизмы. В основе возникновения

аритмии лежит продольная диссоциация предсердно-желудоч­ кового узла на два пути с различными проводимостью и ре-фрактерностью: быстрый, расположенный в передних отделах узла, и медленный, локализующийся в его задних отделах, возможно, вне компактной части. Предполагают, что часть цепи ри-энтри находится вне предсердно-желудочкового уз­ла в миокарде предсердий. Об этом свидетельствует, в част­ности, отмеченная при ЭФИ различная последовательность возбуждения предсердий импульсами, распространяющими­ся по быстрому и медленному путям. При так называемом ти­пичном варианте предсердно-желудочковой узловой тахикар­дии, встречающемся в 85—95 % случаев, быстрый путь имеет более продолжительный рефрактерный период, а медлен­ный — более короткий.

Считают, что продольная диссоциация предсердно-желу­дочкового узла существует примерно у 25 % населения, од-


нако приступы тахикардии возникают лишь у незначитель­ной части этих людей.

При наличии диссоциации предсердно-желудочкового уз­ла импульсы синусового ритма распространяются от предсер­дий к желудочкам по быстрому пути, обладающему большей скоростью проведения. Пароксизм тахикардии в большинстве случаев индуцирует предсердная экстрасистола, возникшая в определенный момент сердечного цикла, когда медленный проводящий путь уже вышел из состояния рефрактерное™, а быстрый — еще нет. В результате преждевременный импульс проводится через предсердно-желудочковый узел в антеград-ном направлении к желудочкам по медленному пути, что про­является удлинением интервала РО экстрасистолы, и в ретроградном направлении — по быстрому пути (рис. 23). Если ко времени возвращения импульса к проксимальной части медленного пути она вышла из состояния рефрактерности, импульс вновь распространяется к желудочкам, вызывая об­разование нового витка ри-энтри. При такой круговой цир­куляции волны возбуждения в предсердно-желудочковом уз-


ле желудочки возбуждаются антеградно, а предсердия — ре­троградно, что обусловливает образование на ЭКГ отрица­тельных зубцов Р в отведениях II , III и aVF . Поскольку им­пульс возбуждения проводится к предсердиям через пред-сердно-желудочковый узел по быстрому пути, возбуждение охватывает предсердия почти одновременно с желудочками, и интервал R Р на ЭКГ с поверхности тела или V —А на вну- трисердечной ЭКГ резко укорачивается (<60 мс), так что зуб­цы Р часто накладываются на комплекс QRS ,

Значительно реже типичный вариант предсердно-желудоч-ковой узловой тахикардии (так называемый медленно-быст­рой) вызывает желудочковая экстрасистола с определенным интервалом сцепления, которая распространяется в ретро­градном направлении к предсердиям через быстрый путь и возвращается к желудочкам — через медленный. Такой меха­низм возникнования узловой тахикардии более характерен для ее атипичного варианта, при котором ретроградное про­ведение через предсердно-желудочковый узел происходит по медленному пути, а антеградное — по быстрому, и интер­вал РR меньше чем R Р. Этот вариант предсердно-желу-дочковой узловой тахикардии (быстро-медленнь1И) встреча­ется лишь в 5—15 % случаев и проявляется удлинением ин­тервала R — P .

Клиника. Заболевание протекает в виде приступов тахи­кардии, которые возникают и заканчиваются внезапно. Час­то единственной жалобой больных является ощущение серд­цебиения, которое сопровождается выраженными вегетатив­ными реакциями и выделением большого количества светлой мочи, что объясняют продукцией предсердного натрийурети-ческого фактора при растяжении предсердий. Нарушения ге­модинамики обычно не выражены. Одышка, слабость, боль в области сердца, головокружение, вплоть до потери познания, возникают редко, обычно при наличии сопутствующего орга­нического заболевания сердца. Часть больных не ощущает сердцебиения и жалуется только на одышку или ангинозную боль. Приступы тахикардии длятся от нескольких секунд до нескольких суток. Многие больные с успехом используют для их купирования различные приемы, основанные на стимуля­ции блуждающего нерва, — глубокое дыхание, надавливание


на корень языка, натуживание присев на корточки, погруже­ние лица в холодную воду (рефлекс ныряльщика), массаж сонного синуса.

При объективном исследовании состояние больных в боль­шинстве случаев не нарушено. Определяется тахикардия с пра­ вильным ритмом обычно в пределах 150—200 в 1 мин, хотя иногда она достигает 250 в 1 мин. Вследствие одновременного сокращения желудочков и предсердий отмечается выраженная частая пульсация шейных вен (пушечные волны а) — так на­ зываемый феномен Бругады ( Brugada ).

Диагностика базируется на данных ЭКГ, которые включают:

1)  правильный ритм сердца с частотой 120—240 в 1 мин;

2)  комплексы QRS чаще не изменены, но могут быть уши­рены вследствие аберрантного внутрижелудочкового прове­дения с графикой блокады правой ножки пучка Гиса, изред­ка — левой или из-за сопутствующей стойкой блокады одной из ножек;

3)  зубцы Р в большинстве случаев типичной (медленно-быстрой) тахикардии накладываются на комплекс QRS и не видны либо вызывают деформацию его конечной части с об­разованием псевдозубца г в отведении V 1( вследствие чего желудочковый комплекс приобретает вид rSr (рис. 24). При атипичном (быстро-медленном) варианте тахикардии отрица­тельный зубец Р в отведениях И, III , aVF накладывается на сегмент ST ,


Как и при других формах суправентрикулярной тахикар­дии, на ЭКГ могут определяться признаки субэндокардиаль-ной ишемии миокарда в виде депрессии сегмента ST даже у больных, не страдающих стенокардией.

В сложных для диагностики случаях прибегают к ЭФИ. При этом для предсердно-желудочковой узловой тахикардии типа ри-энтри характерны:

1)       индукция тахикардии с помощью программируемой
ЭКС из предсердия экстрастимулом с определенным, очень
коротким (вследствие короткой петли ри-энтри) интервалом
АН, которая облегчается после введения изопротеренола
или атропина сульфата. При атипичном варианте аритмии
она вызывается с помощью желудочкового экстрастимула с
определенным интервалом Н—А. ЭКС позволяет также купи­
ровать приступ;

2)  возбуждение предсердий происходит после возбужде­ния желудочков, вследствие чего при записи внутрисердеч-ных потенциалов зубец А определяется после зубца V . При типичном варианте тахикардии интервал V А составляет ме­нее 60 мсг а интервал между зубцом V и зубцом А, регистри­руемым в верхней части правого предсердия, — менее 90 мс;

3)  ретроградное возбуждение предсердий носит концент­рический характер. При этом электрическая активность рань­ше всего регистрируется в межпредсердной перегородке.

Дифференциальную диагностику предсердно-желудочко­вой узловой тахикардии типа ри-энтри необходимо прово­дить с другими формами суправентрикулярной тахикардии с узкими комплексами и предсердно-желудочковой проводимо­стью 1:1 —синусовой тахикардией типа ри-энтри, предсерд-ной тахикардией и реципрокной предсердно-желудочковой тахикардией с участием добавочных проводящих путей.

Отличительным признаком ри-энтри в синусовом узле явля­ется наличие перед комплексом QRS положительных зубцов Р, соответствующих по своей форме зубцам Р синусового ритма. Зубцы Р различной формы предшествуют желудочковым комплексам и при предсердной тахикардии. При этом даже в случае локализации ри-энтри или эктопического очага в ниж­ней части правого предсердия регистрация внутрисердечных потенциалов позволяет установить эксцентрический харак-


тер распространения волны возбуждения по предсердиям. Характерным также является сохранение предсердной тахи­кардии после возникновения частичной предсердно-желудоч-ковой блокады, вызванной введением аденозина и верапа-мила, чего не бывает при тахикардии с участием в возникно­вении ри-энтри предсердно-желудочкового узла. Наконец, купирование тахикардии с помощью раннего желудочкового экстрастимула, не проводящегося к предсердиям, полностью исключает возможность ее возникновения в предсердиях. Более сложной задачей является дифференциальная диа-

ГИПГТИКЯ     ТТПеЛГРПЛНП-ЖРЛЛГЛПЧКОВЛЙ     V ^ AOROM      ТЛХИКЛЛЛИИ     И

i XXv - JV ., X JfXXVU                                                               XX L ^ V -^ i - XV — V ^ yJMXlLKJ     yXVV _* J L V J -лЛУ T . X V / XJV - JTX                                                                       V OJ LU 1 JWJTX     1 IXAjrilVU . L / iJLJflXl         XX

ортодромной предсердно-желудочковой тахикардии с участи­ем добавочных проводящих путей. Отличительными призна­ками последней от типичного варианта предсердно-желудоч­ковой узловой тахикардии являются большая длительность интервала R Р, или V А (70 мс), и эксцентрический харак­тер возбуждения предсердий право- или левосторонней ло­кализации добавочного проводящего пути. При его перегоро­дочной локализации поставить правильный диагноз позволя­ет более тонкое картирование электрической активности предсердий и выявление включения в цепь ри-энтри ткани миокарда дистальнее предсердно-желудочкового узла с помо-

ТИ^К)   ГТГРТТТ/ТД ЛТ^ИТиТУ   ГтТ/ТРМТШ   ^( TiT / i X - UjJjxVJ    V - llCJL ^ yiCX / l - xaxxDlJv    11 LJJrxCLYHJD     vVSfJrl .

В целом диагноз предсердно-желудочковой узловой тахи­кардии типа ри-энтри ставят на основании перечисленных выше характерных электрокардиографических признаков и подтверждается данными ЭФИ.

Лечение и профилактика направлены на замедление или блокирование проведения в предсердно-желудочковом узле по медленному или быстрому пути.

Для купирования пароксизмов предсердно-желудочковой тахикардии при наличии признаков нарушения гемодинами­ки — головокружения, потери сознания, артериальной гипо-тензии, олигурии, стенокардии — прибегают к неотложной трансторакально и деполяризации. При стабильной гемодина­мике лечение начинают с приемов, направленных на стиму­ляцию блуждающего нерва в целях увеличения эффективно­го рефрактерного периода предсердно-желудочкового узла и блокирования   предсердно-желудочкового  проведения.   При


использовании массажа сонного синуса его следует проводить с одной стороны в течение 5—10 с при отсутствии сосудисто­го шума и транзиторных ишемических атак в анамнезе. Про­изводить надавливание на глазные яблоки не рекомендуют из-за опасности вызвать отслойку сетчатки. Вагусные пробы дают положительный эффект примерно в 50 % случаев. Необ­ходимо помнить, что в момент восстановления с их помощью синусового ритма могут возникать желудочковые экстрасисто­лы, короткие пробежки желудочковой тахикардии и крайне редко — фибрилляция желудочков.

Неотложную медикаментозную терапию начи­нают с внутривенного введения лекарственных средств, не­посредственно блокирующих проведение в предсердно-желу-дочковом узле, — аденозина и верапамила.

Благодаря своему ультракороткому периоду полужизни (10 с) аденозин является препаратом выбора для купирования пароксизма предсердно-желудочковой тахикардии. В мень­ших дозах он удлиняет интервал АН, а в больших — вызы­вает быстро проходящую полную предсердно-желудочковую блокаду. Аденозин вводят в виде болюса в дозе б мг, который восстанавливает синусовый ритм более чем в 50 % случаев. При отсутствии эффекта через 30 с препарат вводят повторно в виде болюса в дозе 6 или 12 мг (всего 18 мг), что позволяет купировать аритмию в 85 % случаев. Возможные побочные эф­фекты аденозина — артериальная гипотензия, ощущение тя­жести в груди и нехватка воздуха — быстро проходят и обыч­но не требуют лечения.

При неэффективности аденозина применяют верапамил или оказывающий более слабое угнетающее действие на пред­сердно-желудочковую проводимость дилтиазем. Среди всех форм суправентрикулярной тахикардии верапамил лучше все­го купирует тахикардию, обусловленную микрори-энтри в предсердно-желудочковом узле, вызывая удлинение эффек­тивного рефрактерного периода обоих его путей. При этом восстановление синусового ритма чаще связано с блокирова­нием проведения по медленному; а не по быстрому пути. До появления аденозина верапамил был препаратом выбора для Купирования предсердно-желудочковой узловой тахикардии. Его вводят внутривенно струйно в дозе 5—10 мг; при этом по-


ложительный эффект отмечается примерно в 85 % случаев. К возможным побочным действиям относятся артериальная ги-потензия, требующая внутривенной инфузии жидкости, и брадикардия. Последняя усугубляется при сочетанном приме­нении верапамила и р-адреноблокаторов.

Некоторые специалисты рекомендуют начинать лечение приступа тахикардии у больных без органического пораже­ния сердца и нарушений гемодинамики с применения седа-тивных средств, например диазепама по 5—10 мг внутрь, ко­торый часто дает хороший эффект.

Препараты II ряда р-адреноблокаторы и дигоксин тормозят предсердно-желудочковую проводимость по медленному пу­ти косвенно, через вегетативную нервную систему, Пропра-нолол (обзидан) вводят внутривенно струйно дробно по 0,5— 1 мг каждые 5 мин, постепенно увеличивая дозу до общей до­зы 5 мг. Можно применять также более кратковременно дей­ствующий препарат эсмолол. Сначала вводят 500 мкг/кг вну­тривенно в течение 1 мин с последующим увеличением дозы под контролем АД каждые 5 мин на 25—50 мкг/кг в 1 мин до получения эффекта. При наличии застойной сердечной недо­статочности р-адреноблокаторы следует применять очень ос­торожно.

Дигоксин назначают по 0,5—1 мг внутривенно струйно. При затянувшемся приступе его введение повторяют.

При наличии артериальной гипотензии осторожное под­кожное или внутривенное введение вазопрессорных аминов, например норадреналина гидротартрата, вызывая барорецеп-торный рефлекс, может купировать пароксизм.

При отсутствии эффективности перечисленных препара­тов проводят частую ЭКС — чреспищеводную или предсерд-ную — или применяют антиаритмические препараты 1С (фле-каинид, энкаинид, пропафенон) либо III класса (амиодарон, соталол), которые тормозят предсердно-желудочковую про­водимость как по медленному, так и по быстрому путям. Можно использовать также препараты класса IA (новокаина-мид, дизопирамид и др.), которые замедляют проводимость по быстрому пути. Недостатками всех этих лекарственных средств являются отсроченное наступление действия (препа­раты 1С и III класса) и частые побочные эффекты (препара-


ты IA и III класса), в том числе проаритмический, вследствие чего в данной ситуации они служат препаратами III ряда.

У значительной части больных приступы предсердно-желу-дочковой угловой тахикардии возникают относительно редко, мало отражаются на общем состоянии и легко купируются. Профилактика пароксизмов с помощью длительной медика­ментозной терапии или немедикаментозных методов показана только при их частом повторении и тяжелом течении, так как при этом необходимо соразмерять степень ухудшения качест­ва жизни больного из-за аритмии с риском и выраженностью возможных осложнений лечения.

Медикаментозная профилактика тахикардии является паллиативным методом. Используют в основном те же лекар­ственные средства, что и для купирования аритмии — преж­де всего верапамил, дилтиазем и р-адреноблокаторы, а также антиаритмические препараты 1С, III и IA классов. Дигоксин относительно мало эффективен.

Радиочастотная катетерная модификация предеердно-же­ лудочкового узла в настоящее время является методом выбора для лечения частых и тягостных приступов предсердно-желу-дочковой узловой тахикардии в условиях специализированно­го отделения или центра. Этот радикальный метод устранения анатомического субстрата ри-энтри основывается на прерыва­нии предсердно-желудочковой проводимости либо по медлен­ному (чаще), либо по быстрому (реже) пути. При удачно вы­ полненной абляции медленного пути быстрый путь остается интактным, благодаря чему предсердно-желудочковое прове­дение не страдает. Однако операция сопряжена с определен­ным риском повреждения быстрого пути с развитием полной предсердно-желудочковой блокады, который обычно не пре­вышает 5 %. Стойкая ликвидация тахикардии достигается при­ мерно в 95 % случаев.

Абляция быстрого пути по своей эффективности не усту­пает результатам модификации медленного пути, но исполь­зуется реже из-за большей опасности возникновения полной предсердно-желудочковой блокады, требующей имплантации постоянного электрокардиостимулятора и риска трансформа­ции медденно-быстрой предсердно-желудочковой узловой та­хикардии в быстро-медленную {в 5—15 % случаев).


Метод катетерной модификации предсердно-желудочково-го узла как малоинвазивный в настоящее время практически вытеснил операции криодеструкции одного из путей ри-энт-ри на открытом сердце.

Прогноз при предсердно-желудочковой узловой тахикар­дии в большинстве случаев относительно благоприятный, так как тяжелые сопутствующие органические заболевания серд­ца обычно отсутствуют, и нарушения гемодинамики развива­ются редко.

.