• на главную
  • Куплю подшипники skf а вы знаете откуда ваши подшипники vekko-podshipnik.ru.
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
IP камера Panasonic BB-HCM511CE. Отзывы о работе эфко продукты firmexpert.ru. .
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Суправентрикулярная тахикардия

Суправентрикулярная тахикардия — это тахикардия, кото­рая возникает в миокарде проксимальнее места бифуркации пучка Гиса. Ее характерными признаками являются:

1)  наличие 3 и более следующих подряд эктопических зуб­цов Р и (или) желудочковых комплексов;

2)  увеличение частоты ритма предсердий более 100 в 1 мин (в основном в пределах 140—240). При этом частота ритма желудочков такая же либо, при некоторых типах суправент-рикулярной тахикардии, может быть меньшей из-за развития преде ердно-желудочков ой блокады;

3)  предсердный ритм относительно правильный;

4)  комплексы QRS обычно узкие. В части случаев, однако, они могут быть уширены из-за аберрантной внутрижелудоч-ковой проводимости, сопутствующей блокады ножки пучка Гиса или проведения импульсов от предсердий к желудочкам по добавочному проводящему пути.

В зависимости от механизма аритмии и места ее образова­ния различают 4 основных вида суправентрикулярной тахикар­дии, к которым относятся: предсердная тахикардия типа ри-эн- три, предсердная тахикардия вследствие повышения автома­тизма или триггерной активности, предсердно-желудочковая узловая тахикардия типа ри-энтри и предсердно-желудочко­вая тахикардия типа ри-энтри с участием добавочного прово­дящего пути. Последнюю называют также реципрокной предсердно-желудочковой тахикардией.

Предсердная тахикардия типа ри - энтри

Характеризуется учащенным (в пределах 120 —240 в 1 мин) правильным ритмом предсердий с наличием четко диффе­ренцирующихся зубцов Р, отличающихся от зубцов Р сину­сового ритма.


Встречается примерно в б—10 % случаев суправентрику-лярной тахикардии, чаще в пожилом возрасте и при наличии органических заболеваний сердца. В основе возникновения ри-энтри лежит негомогенность проводимости и рефрактер­ное™ миокарда предсердий. Относительно большая протя­женность пути ри-энтри и малая скорость циркуляции по ней волны возбуждения обусловливают сравнительно невысокую частоту сокращений предсердий по сравнению с таковой при других предсердных аритмиях со сходным электрофизиологи­ческим механизмом, например, при трепетании и мерцании предсердий. Путь ри-энтри отличается также меньшим посто­янством.

Клиника. Предсердная тахикардия типа ри-энтри обычно проявляется довольно длительными пароксизмами, которые редко купируются с помощью вагусных проб. Хотя при этом больные часто ощущают сердцебиение, слабость и одышку, нарушения гемодинамики развиваются редко — главным об­разом при наличии тяжелого поражения миокарда. Сравни­тельно хорошей переносимости аритмии способствует мень­шая, чем при других суправентрикулярных тахикардиях, ЧСС (около 120—140 в 1 мин), а при учащении предсердного рит­ма— возникновение предсердно-желудочковой блокады 2:1. Как и при всех аритмиях типа ри-энтри, характерно внезап­ное начало и окончание приступа, который часто вызывается ранней предсердной экстрасистолой.

Диагностика основывается на данных ЭКГ во время паро­ксизма и результатах ЭФИ.

На ЭКГ определяется правильный ритм предсердий с часто­ той 120—240 в 1 мин с отчетливыми зубцами Р эктопического происхождения, отделенными друг от друга изоэлектрической линией (рис. 22). Предсердно-желудочковое проведение может быть по типу 1:1 или нарушено, обычно по типу 2:1, чему спо­собствует более частый ритм предсердий.

При ЭФИ диагностическое значение имеет индуцирование тахикардии, исходящей из предсердий, с помощью програм­мируемой предсердной ЭКС и воспроизведение феномена вовлечения ( entrainment ) — см. выше в разделе Электро­физиологические механизмы.



 


Дифференциальную диагностику проводят с синусовой тахикардией, предсердной тахикардией вследствие повыше­ния автоматизма или триггерной активности и предсердно-же-лудочковой тахикардией типа ри-энтри. При предсердно-желу- дочковом проведении 2:1 необходимо исключить трепетание предсердий, а при аберрантной внутрижелудочковой проводи­мости — желудочковую тахикардию.

При относительно мало увеличенной ЧСС (около 140 в 1 мин) предсердную тахикардию типа ри-энтри бывает трудно отличить от непароксизмальной синусовой тахикардии. В поль­ зу последней свидетельствуют постоянный характер аритмии, возможность изменений ЧСС (интервалов R R ) при дыхании, перемене положения тела, физической нагрузке, а также фор­ма зубцов Р, характерная для возбуждения предсердий от си­нусового водителя ритма.

Значительные трудности возникают при дифференциаль­ной диагностике предсердной тахикардии типа ри-энтри с ана­ логичной по механизму синусовой тахикардией, которая так­же протекает в виде пароксизмов. Поскольку отличить зубцы Р от зубцов Р на практике весьма сложно, поставить правиль­ный диагноз позволяет лишь определение локализации источ­ника деполяризации предсердий с помощью ЭФИ.

Дифференциальная диагностика предсердной тахикардии типа ри-энтри с аналогичной тахикардией, обусловленной по­вышением автоматизма или триггерной активностью, базиру­ется на установлении механизма аритмии с помощью регис­трации ЭКГ во время приступа и ЭФИ.

Отличительными признаками предсердно-желудочковой та­ хикардии типа ри-энтри являются наличие пульсации шейных вен, совпадающей с ритмом желудочков, и отсутствие в боль­шинстве случаев видимых зубцов Р на ЭКГ или, реже, отрица­тельные зубцы Р после каждого комплекса QRS . Наличие предсердно-желудочковой блокады исключает предсердно-же- лудочковую тахикардию. Уточнить диагноз позволяет ЭФИ.

Для трепетания предсердий, в отличие от предсердной тахи­ кардии типа ри-энтри с предсердно-желудочковой блокадой 2:1, характерно наличие вместо зубца Р пилообразных волн трепе­ тания, отличающихся большей частой (240—350 в 1 мин), кото­ рые вплотную следуют друг за другом, без участков изолинии.


Дифференциальную диагностику тахикардии с широкими
комплексами QRS см. в специальном разделе.                                                                              $

В целом диагноз предсердной тахикардии типа ри-энтри ставят на основании наличия приступов тахикардии без пери­ одов разогрева и охлаждения с частым (140—240 в 1 мин) правильным эктопическим ритмом предсердий, определяемым по наличию на ЭКГ зубцов Р, которые предшествуют ком­плексу QRS . Локализацию водителя ритма и механизм тахи­кардии уточняют с помощью ЭФИ.

Лечение и вторичная профилактика. Нестойкие бессимптом­ ные пароксизмы предсердной тахикардии не требуют специ­ального лечения. В симптоматичных случаях терапию начина­ ют с внутривенного введения р-адреноблокаторов либо блока-торов кальциевых каналов верапамила и дилтиазема, которые купируют тахикардию либо урежают частоту ритма желудоч­ков. Последнее достигается также с помощью дигоксина. При неэффективности этих средств используют антиаритмичес­кие препараты IA , 1С или III классов, однако они позволяют купировать пароксизм не более чем у 2/3 больных. В случаях рефрактерной к медикаментозной терапии аритмии прибега­ют к предсердной программируемой ЭКС, а при наличии на­рушений гемодинамики проводят трансторакальную деполя­ризацию.

Не менее чем у половины больных предсердная тахикар­дия рецидивирует. При частых симптоматичных пароксизмах для их предупреждения назначают плановую антиаритмичес­кую терапию теми же препаратами, которые применяют для купирования приступов, среди которых наиболее эффекти­вен амиодарон (кордарон). Однако медикаментозная профи­лактика эффективна не более чем у 50 % больных. Поэтому методом выбора у таких больных в настоящее время считает­ся катетерная абляция, являющаяся единственным радикаль­ным способом их лечения. Иногда используют также имплан­тацию предсердного электрокардиостимулятора, который при появлении тахикардии автоматически генерирует серию час­тых импульсов для ее подавления и восстановления синусо­вого ритма.

Прогноз определяется тяжестью лежащего в основе арит­мии органического заболевания сердца.


.