• на главную
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Цена на установку пластикового окна.
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Суправентрикулярная экстрасистолия

Экстрасистолия — это нарушение сердечного ритма, вы­зываемое преждевременным возбуждением миокарда всего сердца или его отделов, исходящим из различных участков проводящей системы. В зависимости от этого различают су-правентрикулярную (предсердную и из предсердно-желудоч-кового соединения) и желудочковую экстр асистолию.

Предсердная экстрасистолия весьма распространена. Зна­чительно реже встречается экстрасистолия из предсердно-же-лудочкового соединения — группы клеток в проксимальной части пучка Гиса, примыкающей к предсердно-желудочково-му узлу, обладающей способностью к автоматизму. И те и другие экстрасистолы часто обнаруживаются у практически здоровых лиц любого возраста. Этиология их включает также воздействие на миокард экзогенных (алкоголь, кофеин, нико­тин, сердечные гликозиды и др.) и эндогенных (лихорадка, ти­ реотоксикоз и др.) факторов и органические заболевания серд­ ца, прежде всего ИБС, пролапс митрального клапана, миокар-


дит, перикардит, а также заболевания, протекающие с застой­ной сердечной недостаточностью. Возникновению предсерд-ной экстрасистолии способствует дилатация левого предсер­дия, как, например, при митральном стенозе и недостаточнос­ти митрального клапана. Ее появление у таких больных часто служит предвестником мерцательной аритмии. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что наличие одной суправентрикулярной экстрасистолии еще не свидетельствует о заболевании сердца. Отличительные особенности экстрасистолической аритмии при наличии органического поражения миокарда и при его отсутствии представлены в табл. 14.


Возникновение суправентрикулярной экстрасистолии мо­жет быть обусловлено любым из известных электрофизиоло­гических механизмов — ри-энтри в предсердиях и предсерд-но-желудочковом узле, повышением автоматизма и триггер-ной активностью.

Клиника. Жалобы часто отсутствуют. При одиночных экс­трасистолах возможны ощущения толчков, обусловленные увеличением УОС и силы сокращения левого желудочка при первом сокращении после экстрасистолы, которому предше­ствует компенсаторная пауза. При частых и групповых су-правентрикулярных экстрасистолах иногда развиваются уме­ренные нарушения гемодинамики, связанные с повышением ЧСС и асинхронизмом возбуждения предсердий и желудоч­ков, которые могут вызывать сердцебиение, слабость, одыш­ку и стенокардию.

При объективном исследовании единичные экстрасисто­
лы обычно легко обнаруживаются при исследовании пульса и|
аускультации сердца как внеочередные сокращения. В ряде
случаев, при блокированных экстрасистолах или малом на-;
полнении левого желудочка определяются выпадения пуль-ц
са. При бигеминии пульс, будучи ритмичным, может значи-Н
тельно урежаться, например до 40 в 1 мин, что иногда сопро-1
вождается симптомами брадиаритмии. Частые экстрасистолы::
иногда невозможно отдифференцировать от мерцания или! г
трепетания предсердий. При ранней предсердной экстрасис- j ;
толии и экстрасистолии из предсердно-желудочкового соеди-1
нения в отдельных случаях, когда сокращение правого пред- i
сердия происходит при закрытом трехстворчатом клапане, и
при осмотре шейных вен определяются так называемые пу-^
шечные волны а.                                                                                                                               

При некоторых заболеваниях сердца диагностическое зна- j ; чение может иметь определение особенностей данных аус-|; культации при первом сокращении желудочков после экстра­систолы. Так, при стенозе устья аорты в это время систоличе­ский шум усиливается, тогда как звучность шума митральной; регургитации не изменяется. При обструктивной гипертрофи­ческой кардиомиопатии повышение преднагрузки левого же-!: лудочка во время компенсаторной паузы может вызывать уве- j личение препятствия изгнанию крови из него и ослабление);


шума, Во время преждевременного сокращения усиливается систолический шум пролапса митрального клапана.

Диагностика основывается на данных ЭКГ. Признаками предсердной экстрасистолии (рис. 20) являются:

1)  преждевременное, т.е. до очередного возбуждения пред­сердий синусовым импульсом, появление зубцов Р (Р1);

2)  изменение величины и направления вектора преждевре­менного возбуждения предсердий, т. е. формы и иногда также полярности этих внеочередных зубцов Р, которые вследст­вие своего эктопического происхождения обозначают как Р. Деформация зубцов Р проявляется их зазубренностью, заост­ренностью, уширением. При коротком интервале сцепления зубец Р накладывается на зубец Т предшествующего желу­дочкового комплекса, вызывая изменение формы последнего, часто в виде зазубрины. Эта деформация зубца Г иногда столь незначительная, что может не обнаруживаться на ЭКГ в 12 отведениях. Полярность зубца Р зависит от места образования внеочередного импульса в предсердиях. При его образовании в верхней части предсердий волна возбуждения распространя­ется по ним антеградно и зубец Р положительный. Если экто­пический очаг находится в нижней части предсердий, то на­правление вектора их деполяризации меняется на противопо­ложное, о чем можно судить по обнаружению отрицательных зубцов Р в отведениях II , III , aVF и положительных — в отве­ дении aVR . При локализации эктопического очага в средней части предсердия зубцы Р обычно двухфазные (+ —) или сглаженные;

3)  в большинстве случаев внеочередное возбуждение, ох­ватив предсердия, достигает предсердно-желудочкового узла, когда он успел выйти из состояния рефрактерности, и про­водится на желудочки обычным путем. При этом комплекс QRST экстрасистолы не изменен и по своей форме и ширине идентичен таковому при синусовом ритме. Продолжитель­ность интервала Р— Q может быть различной в зависимости от локализации места образования преждевременного пред-сердного импульса. Чем оно ближе к предсердно-желудочко-вому узлу, тем интервал Р— Q короче.

При относительно ранних предсердных экстрасистолах волна возбуждения может достигать ножек пучка Гиса в тот



 


момент, когда проводимость восстановилась только в одной из них, как правило левой, рефрактерный период которой в нор­ме короче, чем в правой ножке. Это приводит к изменению формы, так называемой аберрантности, экстрасистолического комплекса QRST , который приобретает вид, как при блокаде правой ножки пучка Гиса, с характерной графикой rSP (Р > г) в отведении Vt . Его ширина обычно не превышает 0,12 с. От­ личить суправентрикулярную экстрасистолу от желудочковой в таких случаях помогает тщательное изучение ЭКГ для выяв­ ления зубца Р и определение величины компенсаторной паузы (см. ниже).

Если интервал сцепления предсердной экстрасистолы ко­роче определенной величины или рефрактерный период предеердно-желудочкового узла удлинен, волна преждевре­менного возбуждения предсердий не проводится через пред-сердно-желудочковый узел. При этом на ЭКГ за зубцом Р комплекс QRST не следует (выпадает), и такая экстрасистола носит название блокированной. Блокированные внеочеред­ные импульсы тем не менее часто частично проникают в предсердно-желудочковый узел и изменяют его рефрактерный период, что проявляется удлинением интервала РО, следую­ щего за экстрасистолой синусового импульса. Такое разовое удлинение интервала РQ постэкстрасистолического возбуж­ дения могут вызывать и неблокированные предсердные экс­трасистолы вследствие развития так называемого скрытого проведения в предсердно-желудочковом узле;

4) компенсаторная пауза после суправентрикулярной экс­трасистолы, как правило, неполная, так как внеочередной им­пульс возбуждения предсердий проникает в синусовый узел и разряжает его. При этом интервал РР длиннее, чем ин­тервал РР синусового ритма, за счет времени, которое тре­буется экстрасистолическому импульсу для прохождения от предсердий до синусового узла и его разрядки. О полноте компенсаторной паузы обычно судят, сравнивая интервал между двумя последовательными зубцами Р синусового рит­ма, между которыми находится экстрасистола, с удвоенной величиной интервала РР синусового ритма. Если интервал Р — экстрасистола — Р короче двух интервалов РР, компен­ саторная пауза считается неполной. Это свидетельствует о


том, что данная экстрасистола с наибольшей вероятностью исходит из предсердий или предсердно-желудочкового со­единения. В единичных случаях, однако, суправентрикуляр-ная экстрасистола не может проникнуть в синусовый узел и разрядить его либо вызывает удлинение синоатриального проведения последующего импульса, и компенсаторная пау­за после нее оказывается полной, т. е. интервал Р—экстра­систола — Р равен двум интервалам РР.

Для экстрасистолии из предсердно-желудочкового соеди­нения характерно одновременное распространение прежде­временного импульса возбуждения антеградно к желудочкам и ретроградно к предсердиям, что определяет особенности ее электрокардиографических признаков. К ним относятся:

1)      наличие преждевременных комплексов QRST , кото­
рые чаще не изменены, реже — аберрантные;

2)        вследствие ретроградного возбуждения предсердий
(снизу вверх) зубец Р экстрасистолы отрицательный в отве­
дениях II , III , aVF , слабоотрицательный или изоэлектричный
в отведениях I и V 6 и положительный в отведениях aVR и
V 1 _2- В зависимости от скорости проведения импульса по
предсердиям по сравнению со скоростью его распростране­
ния по желудочкам возможны 3 варианта временных соотно­
шений зубца Р и комплекса QRS экстрасистолы:

а) зубец Р предшествует комплексу QRS менее чем на 0,12 с (возбуждение предсердий предшествует возбуждению желу­дочков) ;

6} зубец Р накладывается на экстрасистолический ком­плекс QRS и не виден (предсердия и желудочки охватывают­ся возбуждением одновременно);

в) зубец Р регистрируется вслед за комплексом QRS , на-кладываясь на сегмент ST (ретроградная проводимость значи­тельно замедлена, и возбуждение желудочков предшествует возбуждению предсердий) —рис. 21,

При блокаде антеградпого проведения к желудочкам и со­хранении ретроградного проведения экстрасистолы из пред­сердно-желудочкового соединения не отличимы от блокиро­ванных нижнепредсердных экстрасистол.

Значительные трудности для диагностики создают блоки­рованные узловые деполяризации, которые не проводятся ни


к желудочкам, ни к предсердиям. Такие экстрасистолы либо не вызывают изменений ЭКГ, регистрируемой с поверхнос­ти тела, либо, приводя к ухудшению проведения в предсерд-но-желудочковом узле последующего синусового импульса, вплоть до полной блокады, имитируют картину предсердио-желудочковой блокады I и II степени типа Мобитц И. Поста­вить правильный диагноз в таких случаях позволяет только внутрисердечная ЭКГ с одновременной регистрацией элект­рической активности предсердий и пучка Гиса.

Вариантом экстрасистол из предсердно-желудочкового со­единения являются так называемые стволовые экстрасистолы, образующиеся в стволе пучка Гиса дистальнее пейсмекерных клеток предсердно-желудочкового соединения. Возникающие здесь преждевременные импульсы не могут распространиться на предсердия из-за ретроградной предсердно-желудочковой блокады, вследствие чего зубец Р экстрасистолы отсутствует и компенсаторная пауза полная. При этом, как и в случае желу­дочковых экстрасистол, синусовый узел в обычное время гене­рирует очередной импульс, который вызывает возбуждение предсердий с образованием зубца Р. Этот зубец, однако, на­кладывается на комплекс QRS экстрасистолы и не различим на ЭКГ. Вследствие неизмененного распространения волны воз­буждения на желудочки экстрасистолический комплекс QRS обычно не изменен.

При суправентрикулярной экстрасистолии ЭФИ, как прави­ло, не требуется, за исключением редких случаев блокирован­ных экстрасистол, сопровождающихся брадиаритмией. При этом на внутрисердечной ЭКГ определяются изолированные импульсы преждевременной деполяризации предсердий (Л) или пучка Гиса (Я). При наличии аберрантных комплексов ORS отличить суправентрикулярные экстрасистолы   от желу-


дочковых позволяет неизмененный по сравнению с синусовы­ми импульсами или удлиненный интервал ИV . Регистрация внутрисердечной ЭКГ дает возможность также отдифферен­цировать нижнепредсердные экстрасистолы с преимуществен­но ретроградным возбуждением предсердий от экстрасистол из преде ердн о-желудочкового соединения по различной после­довательности зубцов А и Н.

Дифференциальная диагностика суправентрикулярной экстрасистолии может представлять определенную сложность только при наличии аберрантных комплексов QRS и блокиро­ванных экстрасистол. В первом случае ее необходимо отли­чать от желудочковой экстрасистолии, а во втором — от сину­совых пауз и нарушений предсердно-желудочковой проводи­мости. В обоих случаях важное значение имеет поиск зубцов Р во всех 12 отведениях ЭКГ. В отличие от желудочковой экс­трасистолии при суправентрикулярной экстрасистолии с аберрантными комплексами QRS определяется неполная ком­пенсаторная пауза, что, однако, не является строго обязатель­ным для преждевременных наджелудочковых импульсов. Уточнить диагноз можно только с помощью регистрации вну­трисердечной ЭКГ. При наличии отрицательных зубцов Р в отведениях II , III и aVF нижнепредсердную экстрасистолу практически невозможно отличить от таковой из предсердно-желудочкового соединения без применения ЭФИ, что, однако, не имеет существенного значения для практики.

В целом диагностика неблокированных суправентрикуляр-ных экстрасистол основывается на следующих электрографи­ческих признаках: 1) выявлении преждевременных комплексов QRST , которые в большинстве случаев по своему виду идентич­ны таковым при синусовом ритме; 2) наличии после экстраси­столы неполной компенсаторной паузы. Исключение составля­ют стволовые экстрасистолы, при которых она полная. При этом для предсердных экстрасистол характерно также нали­чие зубца Р, отличающегося от зубца Р при синусовом ритме по своей форме и иногда также полярности, а для экстрасис­тол из предсердно-желудочкового соединения — отрицатель­ного зубца Р в отведениях II , III , aVF и положительного — в отведениях aVR и Vlr который предшествует или следует за комплексом QRS либо отсутствует. Блокированные предсерд-


ные экстрасистолы диагностируют по наличию преждевре­менного зубца Р с выпадением комплекса QRST и неполной компенсаторной паузой. Уточнить диагноз и место возникно­вения суправентрикулярных экстрасистол позволяет регист­рация внутрисердечных потенциалов при ЭФИ, которая явля­ется единственным методом выявления блокированных экс­трасистол из предсердно-желудочкового соединения.

Лечение и профилактика. Бессимптомная суправентрику-лярная экстрасистолия обычно не требует специального лече­ ния. В случаях ее симптоматичного течения, при отсутствии на­рушений гемодинамики часто достаточно успокоить больного и исключить такие способствующие факторы, как курение, упо­требление алкоголя, крепкого чая и кофе. Если, несмотря на это, ощущение сердцебиения и признаки нарушения гемодина­ мики сохраняются, что обычно наблюдается при частой и поли- топной экстрасистолии, прибегают к медикаментозной терапии, которую начинают с назначения (3-адреноблокаторов, Специ­ альная антиаритмическая терапия показана также при доку­ментированной связи экстрасистол с возникновением стойкой пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии. При неэф­ фективности р-адреноблокаторов можно использовать блокато- ры кальциевых каналов верапамил и дилтиазем, а также анти­аритмические препараты IA , 1С и III классов. Назначением этих мембраностабилизирующих препаратов не следует злоупотреб­ лять в связи с возможностью проаритмического действия, осо­ бенно у больных ИБС (препараты I класса), и частотой экстра- кардиальных побочных эффектов (амиодарон).

При наличии признаков застойной сердечной недостаточ­ности и определяемой с помощью эхокардиографии дилата-ции левого предсердия значительно уменьшить количество экстрасистол часто позволяет улучшение кардиогемодинами­ки с помощью периферических вазодилататоров и мочегон­ных препаратов. Важное значение имеет также выявление и коррекция гипокалиемии.

Суправентрикулярная экстрасистолия обычно не требует специальной профилактики.

Прогноз в основном благоприятен. В относительно редких случаях попадания в уязвимое окно сердечного цикла и на­личия других условий для возникновения ри-энтри она может


вызвать суправентрикулярную тахикардию. Как показали проспективные исследования, суправентрикулярная экстраси-столия, в отличие от желудочковой, не связана с повышенным риском внезапной смерти.

.