• на главную
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
. .
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Гипертрофическая кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия — это аутосомно-до-минантное заболевание, характеризующееся гипертрофией левого и изредка — правого желудочков, которая чаще асим­метрична и сопровождается неправильным, хаотичным рас­положением мышечных волокон.

В соответствии с преимущественной локализацией и рас­пространенностью гипертрофии различают варианты гипер­трофической кардиомиопатии с вовлечением левого и правого желудочков, а гипертрофию левого желудочка в свою очередь подразделяют на асимметричную и симметричную (концент­рическую). Чаще (более 50 % случаев) встречается асиммет­ ричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, которая занимает либо всю перегородку, либо (реже) ее базальную часть. К более редким вариантам асимметричной гипертрофии левого желудочка относятся верхушечная и заднеперегородоч- ная и (или) боковой стенки левого желудочка. Симметричная гипертрофия встречается более чем в 30 % случаев.

Исходя из наличия или отсутствия градиента систолическо­го давления в выносящем тракте левого желудочка, выделяют асимметричную гипертрофию межжелудочковой перегородки : обструкцией (устаревший термин — идиопатический ги­пертрофический субаортальный стеноз) и без обструкции. При гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией суб-юртальный градиент давления может стабильно регистриро-заться в покое без существенных колебаний величины (так называемая обструкция в покое, или базальная обструкция), шбо подвергаться значительным спонтанным колебаниям (ла-Зильная обструкция), либо, отсутствуя в покое, вызываться только провокационными пробами (латентная обструкция; по­ дробнее см. ниже).

Эпидемиология. По данным немногочисленных эпидемио­логических исследований с применением эхокардиографии распространенность гипертрофической кардиомиопатии со-:тавляет 0,2—1,1 % ( U . Agnarsson и соавт., 1992; В. Магоп и со- шт., 1995, и др.), причем большинство случаев заболевания :имптоматично.


Этиология. Наследственный характер части случаев гипертрофической кардиомиопатии обратил на себя внима­ние еще в 60-е годы, до внедрения в клиническую практи­ку эхокардиографии. Позднее сплошное ультразвуковое обследование родственников больных в больших семьях поз­волило установить ее семейный характер в 55—65 % слу­чаев с наследованием преимущественно по аутосомно-доми-нантному типу с различной пенетрантностыо и экспрессив­ностью.

Впервые точная локализация гена, ответственного за воз­никновение гипертрофической кардиомиопатии, на хромосо­ме XIV была установлена в 1989 г. J . Jarcho и соавторами. Им оказался ген, кодирующий синтез изоформы р-тяжелых це­пей миозина, которые, в отличие от а-цепей, представлены преимущественно в желудочках сердца. К настоящему време­ни обнаружено более 40 различных мутаций этого гена, обус­ловливающих замену одной аминокислоты другой, которые локализуются в пределах первых 23 эксонов, кодирующих главным образом синтез белков шаровидной головки молеку­лы миозина, ответственных за связывание актина и АТФ. Му­тации гена р-тяжелых цепей миозина определяются примерно в 30 % {до 50 %) семейных случаев гипертрофической кардио­миопатии ( A . Abchee и соавт., 1995).

Более поздние исследования установили еще три гена, по­ломки которых ответственны за возникновение этого заболе­вания. К ним относятся ген сердечного тропонина Т, располо^ женный на хромосоме I (описано 8 видов мутаций примерно в 15 % семейных случаев), ген а-тропомиозина на хромосоме XV (2 мутации, ответственные менее чем за 5 % семейных случаев) и ген, кодирующий синтез сердечной изоформы свя­зывающего миозин белка С на хромосоме II (2 вида мутаций, встречающихся в единичных семьях). Поскольку мутации всех четырех видов сократительных белков обусловливают развитие одного и того же фенотипа гипертрофической кар­диомиопатии, можно заключить, что это заболевание пред­ставляет собой болезнь саркомера. Считают, что примерно в 50 % семейных и спонтанных случаев гены и их мутации, с которыми связано развитие гипертрофической кардиомиопа­тии, еще не идентифицированы.


Имеются предварительные данные о том, что характер му­тации может отчасти определять такие фенотипические про­явления заболевания, как прогноз, а также распределение и выраженность гипертрофии миокарда. Так, например, заме­щение аргинина глутамином в положении 403 белка р-тяже-лых цепей миозина связано с высокой пенетрантностью, а также с ранним проявлением кардиомиопатии и высоким ри­ском внезапной смерти, которая наступает примерно у 50 % таких больных ( A , Marian и соавт., 1992, и др.).

Вариабельность распространенности и степени гипертро­фии миокарда и обструкции в левом желудочке у носителей одной и той же мутации свидетельствует о важной роли внешней среды и, возможно, дополнительных генетических факторов как модуляторов фенотипической выраженности заболевания. Ярким примером влияния внешней среды мо­жет служить преимущественная гипертрофия левого желу­дочка, несмотря на одинаковую экспрессию дефектного мио­зина в обоих желудочках, что обусловлено, по-видимому, бо­лее высоким систолическим давлением, развиваемым этим желудочком. У больных гипертрофической кардиомиопатией с одинаковыми генетическими дефектами установлена связь повышенного риска внезапной смерти и значительного уве­личения массы миокарда с DD -генотипом гена АПФ, в отли­чие от его ID - и Н-генотипов (М. Lechin и соавт., 1994).

Идентификация мутаций, ответственных за возникнове­ние гипертрофической кардиомиопатии, кроме чисто научно­го, имеет важное клиническое значение для ранней диагнос­тики и верификации диагноза заболевания в спорных случа­ях, оценки прогноза и его модификации, а также проведения этиотропной и патогенетической генной терапии.

Патогенез. Для объяснения механизма развития гипертро­фии миокарда при гипертрофической кардиомиопатии вы­двинута гипотеза о ее компенсаторном характере в ответ на нарушение сократительной способности дефектных сокра­тительных белков как следствия мутации в их молекуле. Так, in vitro отмечено нарушение взаимодействия такого дефект­ного миозина с актином и снижение его АТФ-азной актив­ности (Н. Sweeney и соавт., 1994). Инкорпорация мутантной ДНК больных гипертрофической кардиомиопатией в кардио-


миоциты кошки приводила к нарушению правильной сбор­ки толстых нитей в саркомеры и миофибриллы с появлени­ем характерного для этого заболевания их хаотичного взаим­ного расположения, что сопровождалось снижением сократи­мости этих мышечных волокон ( A . Marian и соавт., 1995, 1997).

Представлению о компенсаторном характере гипертрофии миокарда при гипертрофической кардиомиопатии как реак­ции на снижение сократимости на молекулярном уровне, на первый взгляд, противоречит характерное для таких больных повышение ФВ левого желудочка. Это противоречие, по-в,и-димому, кажущееся, так как, с учетом зависимости ФВ от пред-, постнагрузки, диастолического расслабления и податли­вости, ее нормальные величины не обязательно свидетельст­вуют о нормальной сократимости. Подробнее вопрос о со­стоянии сократительной активности миокарда при гипертро­фической кардиомиопатии будет рассмотрен ниже.

Патологическая анатомия. При макроскопическом иссле­довании сердца обращает на себя внимание значительная ги­пертрофия миокарда левого желудочка при отсутствии при­знаков врожденных и приобретенных пороков сердца, сис­темной артериальной гипертензии и других заболеваний, способных вызывать его гипертрофию. Толщина левого же­лудочка у взрослых превышает 15 мм и часто составляет 35— 45 мм. При этом степень утолщения различных сегментов желудочка неодинакова. У большинства больных наиболее выражено утолщение базальной части межжелудочковор пе­регородки, что вызывает существенное сужение выносящего тракта. Такая асимметричная гипетрофия межжелудочковой перегородки не является, однако, строго специфичной для ги­пертрофической кардиомиопатии. Она встречается примерно у 10 % больных с другими сердечно-сосудистыми заболевани­ями (В. Магоп и соавт., 1978).

Распространенность гипертрофии миокарда отличается зна­чительным многообразием — от утолщения всего левого желу­дочка до одного какого-либо его сешента. У больных с субаор­тальной обструкцией, в отличие от тех, которые не имеют ее, отмечается большее утолщение межжелудочковой перегород­ки на уровне митрального клапана и: меньшая площадь выно-


сящего тракта левого желудочка. Степень гипертрофии кор­релирует также с выраженностью нарушений диастоличес-ких свойств и ишемии.

Размеры полости левого желудочка не изменены или умень­шены. Часто отмечаются дилатация левого предсердия и его гипертрофия. У значительной части больных определяются также первичные изменения митрального клапана в виде уд­линения одной или обеих створок с увеличением их площади, но без признаков пролабирования.

В ряде случаев в процесс гипертрофии вовлекается пра­вый желудочек.

Необходимо отметить, что у небольшой части больных ги­пертрофической кардиомиопатией (менее 20 %) с возрастом нарушается систолическая функция миокарда, что приводит к дилатации полости левого желудочка и уменьшению толщи­ны его стенок и межжелудочковой перегородки. Внешний вид сердца при этом напоминает таковой при дилатационной кардиомиопатии, что значительно затрудняет распознавание обоих заболеваний.

Наиболее характерными I признаками гипертрофической кардиомиопатии при общегистологическом исследовании яв­ляются гипертрофия кардиомиоцитов и их очаговая дезорга­низация. Диаметр мышечных волокон составляет в среднем 14—21 мкм. В части гипертрофированных кардиомиоцитов прослеживаются дистрофические изменения, вплоть до не­обратимой альтерации с развитием заместительного склероза.

Более чем у 90 % больных обнаруживают участки хаотич­ного взаимного расположения отдельных мышечных волокон и их групп, которые утрачивают присущую им правильную взаимную ориентацию и образуют завитки. Такая дезорга­низация кардиомиоцитов не является строго специфичной для гипертрофической кардиомиопатии и встречается у 30— 45 % здоровых лиц и больных с различными другими заболе­ваниями сердца. Однако при этом она занимает весьма огра­ниченную площадь — в среднем 1—2 % (до 11 %) поперечно­го среза миокарда, что значительно меньше, чем у больных гипертрофической кардиомиопатией — в среднем 33 % (Т. Kuribayashi , W . Roberts , 1992). У 90 % больных эта площадь составляет более 5 %, что, по мнению В. Магоп и соавторов


(1980), может служить морфологическим критерием диагноза гипертрофической кардиомиопатии. В гипертрофированных кардиомиоцитах содержатся крупные ядра неправильной, уродливой формы, окруженные светлой зоной, образованной скоплениями гликогена. Считают, что обнаружение такого перинуклеарного нимба имеет важное диагностическое и дифференциально-диагностическое значение.

Довольно постоянным патогистологическим признаком ги­пертрофической кардиомиопатии является увеличение содер­жания в миокарде соединительной ткани вследствие интерсти-циального фиброза и, в меньшей степени, заместительного склероза.

Примерно у 80 % больных обнаруживают изменения ин-трамуральных артериол и мелких артерий в виде гипертро­фии средней оболочки и пролиферации клеток внутренней оболочки. Хотя они не приводят к сужению просвета сосудов более чем на 50 %, частое выявление пораженных артерий внутри или на границах зон фиброза свидетельствует об их возможной роли в развитии ишемии миокарда. Сходные со­судистые изменения встречаются примерно у 10 % больных с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (эссенциаль-ной артериальной гипертензией, клапанным стенозом устья аорты, ИБС и др.), не достигая, однако, такбй распространен­ности, как при гипертрофической кардиомиопатии.

Характерным, но неспецифичным, электронно-микроскопи­ческим признаком гипертрофической кардиомиопатии являет­ся нарушение правильной взаимной ориентации миофибрилл и миофиламентов в значительной части кардиомиоцитов.

Ввиду отсутствия строго патогномоничных структурных критериев диагностика гипертрофической кардиомиопатии при аутопсии и эндомиокардиальной биопсии базируется на выявлении комплекса информативных признаков и исключе­нии других заболеваний, сопровождающихся развитием ги­пертрофии миокарда. При этом интерпретацию результатов морфологического исследования обязательно проводят с уче­том клинических и инструментальных данных.

Патофизиологические механизмы. К основным патофизи­ологическим механизмам гипертрофической кардиомиопатии относятся изменения систолической функции левого желу-


дочка, образование динамического градиента систолического давления в его полости, нарушения диастолических свойств и ишемия миокарда.

Изменения систолической функции и сократительной ак­тивности. При оценке показателей кардиогемодинамики у большей части больных гипертрофической кардиомиопатией отмечается увеличение ФВГ изоволюмических индексов со­кратимости и скорости изгнания крови из левого желудочка, что до недавнего времени рассматривали как результат повы­шения инотропного состояния миокарда вследствие его мор-фофункционально состоятельной гипертрофии. Однако, если рассматривать систолическую функцию левого желудочка с учетом его постнагрузки, этот факт представляется не столь очевидным. Утолщение стенок и уменьшение объема полос­ти желудочка приводит к уменьшению его систолического стеночного напряжения, что значительно снижает постна­грузку и облегчает систолическое опорожнение. При этом увеличение ФВ и изоволюмических индексов сократимости, строго говоря, свидетельствует не о повышении сократитель­ной активности миокарда, а о гипердинамическом характере его сокращения в условиях сниженной постнагрузки.

Как показали результаты анализа зависимости сила — ско­рость (конечно-систолическое стеночное напряжение левого желудочка — ФВ), увеличение наклона прямой этой зависимо­сти, полученной с помощью линейной регрессии, у больных гипертрофической кардиомиопатией по сравнению со здоро­выми (рис. 5) указывает на снижение инотропного состояния мышцы сердца при этом заболевании ( Y . Hirota и соавт., 1982; Н. Pouleur и соавт., 1983). Снижение сократительной актив­ности гипертрофированных сегментов левого желудочка с низким систолическим стеночным напряжением было убеди­тельно доказано при определении величин их циркулярного укорочения с помощью магниторезонансной томографии (С. Kramer и соавт., 1994; R . Веуаг, 1995). Полученные данные подтверждают предположение о том, что гипертрофия лево­го желудочка при гипертрофической кардиомиопатии разви­вается как гипертрофия повреждения.

Образование динамического градиента систолического дав­ления в полости левого желудочка. Повышение систолическо-


го давления в полости левого желудочка при катетеризации сердца по сравнению с его уровнем в выносящем тракте же­лудочка и аорте у тех больных гипертрофической кардиоми-опатией, у которых выслушивался громкий систолический шум, было впервые обнаружено в начале Ш-х годов. Отсут­ствие при этом признаков фиксированного анатомического препятствия в выносящем тракте и вариабельность величин субаортального градиента давления у одного и того же боль­ного позволили предложить понятие так называемой динами­ческой обструкции (препятствия) изгнанию крови. Показано, что этот градиент может уменьшаться и иногда даже исчезать при снижении систолической функции (например, с помощью Р-адреноблокаторов) или увеличении объема левого желу­дочка и АД (при присаживании на корточки и введении ме-затона). Наоборот, увеличение субаортального градиента или его появление при отсутствии в покое могут вызывать фак­торы, повышающие инотропное состояние миокарда (физи­ческая нагрузка и введение изопротеренола) либо снижаю­щие АД или наполнение левого желудочка (проба Вальсаль-


вы и вдыхание амилнитрита), что используют при проведе­нии провокационных проб.

Как показали рентгеноконтрастная вентрикулография и эхокардиография синхронной регистрацией давления в левом желудочке, в основе образования динамического субаорталь­ного градиента в подавляющем большинстве случаев лежат возникновение препятствия кровотоку в середине систолы вследствие систолического движения кпереди передней и (или) задней створок митрального клапана и их соприкосновение с межжелудочковой перегородкой {рис. 6). Локализацию вну-трижелудочкового градиента давления на уровне митрально-септального контакта подтверждают данные допплеровского исследования. При этом измерение максимальной скорости


кровотока ( Umax ) в месте препятствия с помощью непрерыв-новолновой допплерографии позволяет определить величину градиента (Д Р}г используя модифицированное уравнение Бер-нулли: А Р = 4 • ( Umaxp (рис. 7).

Считают, что систолическое движение кпереди митральной створки (створок) и ее (их) соприкосновение с межжелудоа-ковой перегородкой возникают под действием сил Вентури, образующихся вследствие увеличения скорости кровотока в выносящем тракте левого желудочка, что обусловлено его су­жением в результате гипертрофии перегородки и гипердина­мическим сокращением левого желудочка (рис. 8). Так, по дан­ным эхокардиографии, площадь поперечного сечения вынося­щего тракта левого желудочка в начале систолы составила


Рис . 8. Механизм систолического движения створок митрального клапана при гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией . Изгнание крови ( пунктир ) с большой скоростью вследствие гипердинамического сокращения левого желудочка и сужения его пути оттока из - за гипертрофии базальной части межжелудочковой перегородки вызывает образование в начале систолы сил Вентури , втягивающих переднюю и заднюю створки митрального клапана в просвет выносящего тракта по направлению к межжелудочковой перегородке ( стрелка ). Систолическое движение задней створки кпереди обусловлено либо ее удлинением , либо смещением в полость левого желудочка на большее расстояние по сравнению с передней вследствие смещения клапанного кольца . Соприкосновение створок с межжелудочковой перегородкой в середине систолы образует препятствие на пути оттока из левого желудочка и сопровождается возникновением поздней митральной регургитации

А — запись кровотока в восходящей части аорты , Б — на уровне митрально - септального контакта , В — в левом предсердии , Г— вблизи верхушки левого желудочка ( по данным допплерографии ). На кривой А видно уменьшение скорости кровотока после возникновения обструкции . Максимальная скорость кровотока на кривой 6 позволяет оценить величину субаортального градиента давления ( по Е . Wigle , 1987). АО аорта ; ЛЖ — левый желудочек ; МК —митральный клапан ; ЛП — левое предсердие

менее 4 см2 у 95 % больных гипертрофической кардиомиопа-тией с субаортальным градиентом давления и лишь у 7 % больных, у которых этот градиент не определялся ( P . Spirito , В. Магоп, 1983). Предпосылками для реализации эффекта Вен­ тури служат также первичные изменения аппарата митраль­ного клапана — удлинение створок и увеличение их площади.


Возникновение обструктивного градиента сопровождается удлинением периода изгнания и поздней митральной ре-гургитацией, большая часть объема которой приходится на вторую половину систолы. Она способствует более полному опорожнению левого желудочка и дополнительному сниже­нию его постнагрузки.

Слабо выраженное систолическое движение кпереди пе­редней створки митрального клапана без образования суб­аортального градиента может встречаться у здоровых лиц и у больных такими сердечно-сосудистыми заболеваниями, как пролапс митрального клапана, недостаточность клапана аор­ты и другими, при отсутствии существенной гипертрофии ле­вого желудочка в ситуациях, сопровождающихся его гипер­динамическим сокращением. Возникновение этого градиента в результате митрально-септального контакта, кроме гипер­трофической кардиомиопатии, возможно в отдельных случа­ях асимметричного утолщения межжелудочковой перегород­ки при болезни Помпе, атаксии Фридрейха и у младенцев, матери которых страдают сахарным диабетом, а также при отсутствии гипертрофии, в случае смещения кпереди аппара­та митрального клапана вследствие кальциноза его кольца.

Субаортальная обструкция оказывает неблагоприятное влияние на тяжесть таких клинических проявлений гипер­трофической кардиомиопатии, как сердечная недостаточ­ность и стенокардия, хотя и не служит фактором повышен­ного риска неблагоприятного исхода.

У отдельных больных гипертрофической кардиомиопати-ей, чаще у детей, описана динамическая обструкция в выно­сящем тракте правого желудочка, которая может сочетаться с субаортальной обструкцией.

Нарушения диастолической функции. Обнаружение повы­шения КДД в левом желудочке при неизмененном или сни­женном КДО позволило еще в середине 60-х годов прийти к заключению, что изменения кардиогемодинамики и клини­ческие проявления гипертрофической кардиомиопатии в значительной мере обусловлены диастолической дисфункци­ей. По образному выражению Е. Wigle и соавторов (1962), процесс гипертрофии может приводить к инвалидизации больного не столько из-за связанной с ним обструкции из-


гнанию крови в систоле, сколько из-за нарушения напол­нения левого желудочка в диастолу.

Как показывают данные эхокардиографии и радионуклид-ной вентрикулографии, несмотря на удлинение периода быст­рого наполнения, объем и скорость наполнения левого желу­дочка при этом у больных гипертрофической кардиомиопати-ей значительно снижены. При этом важное значение для поддержания адекватного УОС приобретает систола предсер­дий, роль которой в диастолическом наполнении заметно воз­растает. При оценке трансмитрального кровотока с помощью допплерэхокардиографии это проявляется уменьшением мак­симальной скорости раннего диастолического наполнения (Е) и ее повышением в период позднего наполнения — А. Вслед­ствие важной роли систолы предсердий при возникновении мерцательной аритмии у таких больных часто отмечается рез­кое снижение насосной функции сердца, вплоть до развития отека легких и кардиогенного шока. Более поздней стадией развития диастолической дисфункции является формирова­ние псевдонормального типа нарушения диастолического на­полнения, при котбром значительно повышенное давление в левом предсердии приводит к увеличению объема и скорости раннего наполнения левого желудочка с уменьшением напол­нения во время систолы предсердий.

В основе диастолической дисфункции при гипертрофичес­кой кардиомиопатии лежат нарушение активного расслабле­ния, что проявляется удлинением периода изометрического расслабления по данным допплерэхокардиографии, и повыше­ние жесткости миокарда вследствие гипертрофии и дезоргани­зации кардиомиоцитов и увеличения объема фибротизирован-ной ткани. Наряду с увеличением массы левого желудочка это приводит к снижению податливости его камеры, что вызывает смещение диастолической зависимости давление — объем в сторону повышения величин КЛД при каждом данном уровне КДО. При этом увеличение давления наполнения, являясь важ­ным компенсаторным механизмом, обеспечивающим адекват­ное наполнение жесткого левого желудочка и сохранение не­измененного УОС, сопровождается повышением давления на путях его притока с развитием венозной легочной гипертензии. При физической нагрузке в связи с укорочением периода ди-


астолического наполнения в результате увеличения ЧСС ле­гочная гипертензия усугубляется, что обусловливает снижение физической работоспособности больных. Таким образом, ха­рактерное для гипертрофической кардиомиопатии снижение диастолической податливости левого желудочка может вызы­вать выраженный застой крови в малом круге кровообраще­ния при неизмененной или повышенной систолической функ­ции миокарда.

Степень нарушения диастолического наполнения левого же­лудочка плохо коррелирует с выраженностью гипертрофии миокарда и внутрижелудочковой обструкции (Е. Wigle и соавт., 1985; P . Spirito и В. Магоп, 1990). Такая диастолическая дис­функция негипертрофированного миокарда, возможно, обус­ловлена развитием в нем интерстициального фиброза и (или) патологией интрамуральных венечных артерий.

Ишемия миокарда. В основе ишемии миокарда при гипер­трофической кардиомиопатии лежит несоответствие между повышенными потребностями миокарда в кислороде в покое и при нагрузке и ограничением его доставки. Повышение по­требности миокарда в кислороде отмечается главным образом при наличии субаортальной обструкции вследствие увеличе­ния стеночного напряжения в середине систолы. Ограничение доставки кислорода при нагрузке является ведущим механиз­мом ишемии у больных гипертрофической кардиомиопатией без обструкции. Оно обусловлено уменьшением коронарного резерва из-за первичного поражения мелких артерий, увели­чения их сдавления во время систолы при гипердинамическом сокращении левого желудочка и снижения плотности капилля­ров, свойственного гипертрофии. Определенное значение име­ет также нарушение наполнения коронарного русла во время диастолы, особенно в субэндокардиальных слоях левого желу­дочка, в результате ухудшения расслабления миокарда. Достав­ка кислорода лимитируется также нарушением его экстракции из артериальной крови, о чем свидетельствует наблюдающееся у таких больных парадоксальное уменьшение коронарной ар-териовенозной разницы по кислороду при пробе с предсерд-ной ЭКС ( R . Cannon , 1987).

Основные патофизиологические механизмы гипертро­фической кардиомиопатии представлены на схеме  1,  Как


Схема   1 . Основные патофизиологические механизмы гипертро­ фической кардиомиопатии :

ЛЖ —левый желудочек , а сист — систолическое стеночное напряжение ,

КДД — конечно - диастолическое давление


видно из этой схемы, они находятся в тесной взаимосвя­зи, потенцируя друг друга.

Клиника и осложнения. Хотя гипертрофическая кардио-миопатия может встречаться в любом возрасте, первые кли­нические проявления чаще возникают в возрасте до 25 лет. Мужчины болеют примерно в 2 раза чаще, чем женщины,

Клиническая картина варьирует от бессимптомной (в 35— 50 % случаев) до тяжелого нарушения функционального со­стояния и внезапной смерти. Первыми признаками заболева­ния часто является случайно обнаруженный шум в сердце или изменения на ЭКГ.

Основные жалобы больных — боль в грудной клетке, одышка, сердцебиение, перебои, приступы головокружения, обмороки. Они относительно чаще (но не всегда!) встречают­ся и более выражены при распространенной гипертрофии левого желудочка, чем при ограниченной, и при наличии вну-трижелудочковой обструкции, чем при ее отсутствии.

Боль в области сердца и за грудиной отмечается во всех случаях бессимптомного течения заболевания. Хотя в боль­шинстве случаев она имеет ишемическое происхождение, ти­пичный ангинозный характер боли прослеживается лишь у 30—40 % (В. И. Маколкин и соавт., 1984). Атипичный болевой синдром может проявляться длительной ноющей либо, наобо­рот, острой колющей болью, которая иногда усиливается после приема нитроглицерина. У части больных болевой син­дром сопровождается возникновением признаков ишемии миокарда на ЭКГ. Несмотря на отсутствие поражения круп­ных и средних венечных артерий сердца, возможно развитие инфаркта миокарда как мелко-, так и крупноочагового. Выра­женность и характер боли не зависят от наличия или отсут­ствия субаортальной обструкции.

Одышка при физической нагрузке и в ряде случаев в по­кое, ночью, встречается у 40—50 % больных. Возможно раз­витие приступов сердечной астмы и отека легких.

Сердцебиение и перебои отмечают примерно 50 % боль­ных гипертрофической кардиомиопатией. Чаще они связаны с нарушениями сердечного ритма, которые могут сопровож­даться также головокружением и обмороками (у 10—40 % больных). Более частой причиной последних является резкое


снижение МОС вследствие усугубления препятствия изгнанию крови из левого желудочка, например при гиперкатехоламине- мии, сопровождающей физическое напряжение и эмоциональ­ные стрессы. Обморочные состояния могут быть обусловлены также брадиаритмией, ишемией миокарда и преходящей ар­териальной гипотензией вследствие нарушения функциони­рования барорецепторного рефлекса. Связь головокружения и обмороков с физической нагрузкой более характерна для гипертрофической кардиомиоиатии, сопровождающейся об­струкцией, чем для ее необструктивной формы.

У части больных в семейном анамнезе можно найти указа­ние на случаи подобного заболевания или внезапной смерти в относительно молодом возрасте. Так, описаны целые семьи, страдающие злокачественной гипертрофической кардио-миопатией, приводящей к внезапной смерти.

Клиническое обследование часто не позволяет об­наружить существенных отклонений, которые либо отсутст­вуют, либо из-за слабой выраженности остаются незамечен­ными. Поэтому необходимо обращать особое внимание на физические признаки гипертрофии и диастолической дис­функции левого желудочка — усиление верхушечного толчка и пресистолический ритм галопа [ S 4 ) вследствие компенса­торного гипердинамического сокращения левого предсердия. Однако диагностическое значение этих признаков невелико.

Более яркие клинические проявления имеет асимметрич­ная гипертрофия межжелудочковой перегородки с обструк­цией в покое, что позволяет предположить этот диагноз у по­стели больного. Благодаря широкому распространению двух­мерной эхокардиографии, способствующей значительному улучшению диагностики бессимптомных необструктивных форм заболевания, на долю гипертрофической кардиомиопа-тии с обструкцией приходится в настоящее время лишь око­ло 1/4 всех случаев этой патологии.

Признаки обструкции выносящего тракта левого желудоч­ка при физикальном исследовании включают:

1. Неравномерный толчкообразный пульс { pulsus bifidus ), обусловленный быстрым подъемом пульсовой волны при бес­препятственном гипер динамическом изгнании крови из лево­го желудочка в начале систолы с последующим резким спа-


дом при развитии обструкции (рис. 9). Может определяться также неодинаковое наполнение пульса, отражающее коле­бания МОС, связанные с изменениями динамического гради­ента давления при изменениях величин пред-, постнагрузки левого желудочка и его инотропного состояния.

2.     Пальпаторное определение систолы левого предсердия.

Пальпаторное восприятие левопредсердного ритма галопа может быть весьма отчетливым и приводить к появлению двойного верхушечного толчка (рис. 10).

3.              Парадоксальное расщепление II тона.

4.              Поздний систолический шум над верхушкой сердца и в точке Боткина. Он, как правило, не связан с I тоном и прово­дится вдоль левого края грудины и в подмышечную область, иногда — на основание сердца. Причинами его возникновения являются развивающееся в середине систолы препятствие из­гнанию из левого или, в единичных случаях, из правого желу­дочка и поздняя регургитация крови через митральный кла­пан. Характерно усиление шума в положении сидя, стоя, на выдохе, при постэкстрасистолическом сокращении, пробе Вальсальвы и вдыхании амилнитрита, т.е. при увеличении суб-аортального градиента. При латентной обструкции эти пробы вызывают появление шума. Наоборот, интенсивность шума ос-


лабевает при проведении проб, повышающих постнагрузку, — при вдохе, присаживании на корточки и сжатии ручного дина­мометра.

Наиболее распространенными осложнениями гипертрофи­ческой кардиомиопатии являются нарушения ритма и прово­димости и внезапная остановка кровообращения, Значительно реже наблюдаются застойная систолическая сердечная недо­статочность, инфекционный эндокардит и тромбоэмболии.

Нарушения ритма и проводимости. По данным суточного мониторирования ЭКГ, аритмии отмечаются у 75—90 % боль­ных гипертрофической кардиомиопатией, в том числе суп ра­вен три куля рные —у 25—46 %. В ряде случаев они значи­тельно отягощают течение заболевания. В первую очередь это относится к мерцанию и трепетанию предсердий, которые ча­сто приводят к развитию тяжелой сердечной недостаточности, стенокардии и обморокам даже у тех больных, у которых при синусовом ритме не было симптомов. Значительно возрастает также риск возникновения тромбоэмболии. Резкое увеличе-


ние количества предеердных импульсов в сочетании с наруше­нием их физиологической задержки в предсердно-желудочко-вом соединении при его дисфункции создает реальную угрозу развития обмороков и фибрилляции желудочков. Это позво­лило М. Frank и соавторам (1984) отнести пароксизмальные су-правентрикулярные нарушения ритма при гипертрофической кардиомиопатии к категории потенциально летальных.

Желудочковые нарушения ритма, будучи наиболее распространенными аритмиями у больных гипертрофичес­кой кардиомиопатией, в большинстве случаев протекают бес­симптомно и выявляются лишь при длительном мониторирова^-нии ЭКГ. Предполагают, что аритмогенным субстратом служат очаги дезорганизации кардиомиоцитов и фиброза. Прогности­ческое значение бессимптомных желудочковых аритмий вы­сокой степени и их связь с морфологией левого желудочка окончательно не изучены. Все же, учитывая роль электриче­ской нестабильности миокарда в возникновении внезапной смерти у таких больных, ряд специалистов считают целесооб­разным проводить холтеровское мониторирование ЭКГ для обнаружения и последующего лечения нестойкой желудочко­вой тахикардии у больных гипертрофической кардиомиопа­тией высокого риска — с распространенной гипертрофией левого желудочка, субаортальной обструкцией в покое и слу­чаями внезапной смерти в семье, а также при наличии жалоб на головокружение, эпизоаы потери сознания и сердцебиение.

Нарушения проводимости обычно выявляются лишь при холтеровском мониторировании ЭКГ. Особого внимания требуют дисфункция синусового узла и брадиаритмия с удли­нением проведения по пучку Гиса, которые могут служить при­чиной развития обмороков и асистолии с летальным исходом. Частота возникновения таких угрожающих нарушений прово­димости составляет 5 % в течение проспективного 5-летнего на­блюдения и 33 % — на протяжении 10 лет (М. Frank и соавт., 1984). Их структурным субстратом могут служить дистрофиче­ские и склеротические изменения синусового и предсердно-желудочкового узлов и других отделов проводящей системы, обусловленные сужением питающих их мелких артерий.

Инфекционный эндокардит встречается у 3—9 % больных гипертрофической кардиомиопатией, как правило, при нали-


чии обструкции. Вегетации локализуются на утолщенной пе­редней створке митрального клапана, на аортальном клапане или эндокарде межжелудочковой перегородки в месте ее контакта со створками митрального клапана. В результате ин­фекционного процесса развивается аортальная недостаточ­ность или усугубляется митральная.

Тромбоэмболии осложняют течение гипертрофической кардиомиопатии в 2—9 % случаев ( N . Furlan и соавт., 1981, и др.). Тромбоэмболы локализуются главным образом в мозго­вых артериях и значительно реже — в периферических. Как правило, они возникают независимо от наличия или отсутст­вия обструкции при мерцательной аритмии и встречаются почти у 40 % таких больных, что сопоставимо с их частотой при митральном стенозе.

Диагностика. Поскольку у значительной части больных ги­пертрофической кардиомиопатией клинические проявления заболевания могут отсутствовать, важное значение для уста­новления диагноза приобретает информация, полученная с по­мощью инструментального обследования. Наиболее ценными неинвазивными методами диагностики являются электрокар­диография и двухмерная допплерэхокардиография. В сложных случаях уточнить диагноз помогает магниторезонансная томо­графия.

Электрокардиография. Различные изменения на ЭКГ реги­стрируются более чем у 90 % больных и являются самыми ранними признаками заболевания, подчас предшествуя раз­витию гипертрофии миокарда, выявляемой при эхокардио-графии. Это позволяет использовать электрокардиографию в качестве первичного скринингового теста для отбора боль­ных, подлежащих эхокардиографии. Изменения на ЭКГ от­сутствуют в единичных случаях, главным образом у родст­венников больных с благоприятным прогнозом.

Строго специфичных электрокардиографических призна­ков гипертрофической кардиомиопатии, как и клинических, не существует. Наиболее часто отмечаются признаки гипер­трофии левого желудочка, частота обнаружения которых тес­но связана с распространенностью гипертрофии и наличием обструкции. У 25—38 % больных регистрируются патологиче­ские зубцы Q в отведениях V 4 _5 или (реже) II и III (В. Магоп


и соавт., 1983), свидетельствующие о преждевременном воз­буждении основания межжелудочковой перегородки или на­личии кардиосклероза. В последнем случае можно обнаружить также отсутствие роста зубцов R в отведении V 1 _4. Распрост­раненными изменениями являются отрицательные зубцы Т, в ряде случаев в сочетании с депрессией сегмента ST . Гигант­ские, глубиной свыше 10 мм, отрицательные зубцы Г в груд­ных отведениях весьма характерны для верхушечной формы заболевания, при которой они имеют важное диагностическое значение. Изменения конечной части желудочкового комплек­са при гипертрофической кардиомиопатии могут быть обус­ловлены ишемией миокарда, мелкоочаговым кардиосклерозом или изменением направления вектора реполяризации, связан­ным с гипертрофией дистальной части межжелудочковой пе­регородки и верхушки. Обнаружение глубоких зубцов Q и отрицательных — Г, особенно при жалобах на ангинозную боль, может быть причиной ошибочной диагностики ИБС.

К более редким изменениям на ЭКГ относятся признаки гипертрофии левого предсердия ( P - mitrale ), блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса и признаки гипертро­фии правого предсердия, в единичных случаях — правого же­лудочка. Несмотря на преимущественное поражение межже­лудочковой перегородки, полная блокада ножек пучка Гиса не характерна.

Характер и выраженность изменений на ЭКГ не коррели­руют с тяжестью клинических проявлений и нарушений кар-диогемодинамики, а их разнообразие обусловливает целесооб­разность исключения диагноза гипертрофической кардиомио­патии во всех случаях обнаружения таких необъяснимых изменений, не сопровождающихся существенными отклоне­ниями в клиническом статусе больных, особенно молодого возраста.

Изменения сфигмограммы в виде пика и купола весьма ха­рактерны для субаортальной обструкции. Как показано на рис. 10, при этом отмечается резкий подъем кривой в начале систолы, отражающий свободное гипердинамическое изгна­ние крови в аорту до возникновения препятствия, после чего скорость кровотока резко замедляется, и пик сменяется быс­трым спадом с образованием инцизуры. Продолжение изгна-


ния крови через суженный выносящий тракт ведет к образо­ванию второго, значительно более пологого, подъема кривой, который, достигнув вершины, столь же плавно снижается до исходного уровня. При этом определяется также удлинение периода изгнания левого желудочка, выраженность которого коррелирует с величиной субаортального градиента давления.

Данные рентгенологического исследования сердца мало ин­формативны. У ряда больных отмечаются незначительное увеличение дуг левого желудочка и левого предсердия, за­кругление верхушки сердца и признаки умеренной венозной легочной гипертензии, которые, однако, могут отсутствовать даже при выраженной гипертрофии миокарда.

Допплерэхокардиография занимает центральное место в диагностике гипертрофической кардиомиопатии. Она позво­ляет определить характерные для этого заболевания измене­ния сердца, наличие и величину субаортальной обструкции и состояние систолической и диастолической функции левого желудочка. Однако ни один из эхокардиографических при­знаков, несмотря на высокую чувствительность, не является патогномоничным для этого заболевания.

Основным диагностическим критерием гипертрофической кардиомиопатии служит необъяснимая гипертрофия одно­го или более сегментов левого и в редких случаях — правого желудочков без дилатации их полости как ключевое феноти-пическое проявление этого заболевания. Хотя локализация, распространенность и выраженность гипертрофии отличают­ся значительной вариабельностью, с наибольшим постоянст­вом — более чем в 90 % случаев, по данным обследования 600 больных Н. Klues и соавторами (1995), она определяется в пе­редней части межжелудочковой перегородки, где обычно до­стигает наибольшей степени^Диффузная концентрическая и исключительно верхушечная локализации гипертрофии встре­чаются очень редко — менее чем в 9 % случаев каждая. У от­дельных больных (до 8 %) при эхокардиографии гипертрофия не обнаруживается (М. Ryan и соавт., 1995).

Для определения распространенности гипертрофии наибо­лее информативна четырехкамерная верхушечная проекция. Толщину миокарда левого желудочка рекомендуют измерять при сканировании по короткой оси в парастернальной про-


екции на уровне хорд митрального клапана и сосочковых мышц. При этом критерием гипертрофии в заднеперегородоч-ном и боковом сегментах, которые располагаются неперпен­дикулярно ультразвуковому лучу, рекомендуют считать увели­чение толщины левого желудочка от 15 мм и более, тогда как для достоверного суждения о наличии гипертрофии передне-перегородочного и заднего сегментов достаточно их утолще­ния от 13 мм и более ( W . Mckenna и соавт., 1997). При оцен­ке полученных результатов необходимо учитывать также пол и возраст больного и размеры полости левого желудочка.

Первоначальное представление о патогномоничной для ги­пертрофической кардиомиопатии асимметричной гипертро­фии межжелудочковой перегородки, характеризующейся увеличением отношения ее толщины к толщине задней стен­ки левого желудочка, составляющим более 1,3—1,5, впослед­ствии не подтвердилось. Использование этого критерия в на­стоящее время считают нецелесообразным из-за гиподиагно-стики гипертрофической кардиомиопатии в случаях наличия наиболее выраженной гипертрофии вне межжелудочковой перегородки и ее гипердиагностики у больных с гипертрофи­ей левого желудочка другого происхождения, особенно при эссенциальной артериальной гипертензии. Ограничено и ди­агностическое значение таких признаков, как гипокинезия утолщенной перегородки, уменьшение расстояния от нее до митрального клапана к началу систолы, т. е. размеров выно­сящего тракта левого желудочка.

Более чем у 1/3 больных гипертрофия миокарда распрост­раняется с левого желудочка на правый, где носит характер концентр ич е ской.

Как правило, отмечается уменьшение объема полости лево­го желудочка и повышение показателей сократимости фазы изгнания (ФВ, средней скорости циркулярного укорочения мышечных волокон и др.), что отражает свойственное гипер­трофической кардиомиопатии гипердинамическое состояние. Нарушение диастолического наполнения левого желудочка и особенно развивающаяся при субаортальной обструкции мит­ральная регургитация приводят к дилатации левого предсердия.

В редких случаях в терминальной стадии гипертрофичес­кой кардиомиопатии без обструкции может развиваться сие-


толическая дисфункция миокарда левого желудочка, вызыва­ющая дилатацию его полости и снижение ФВ. Эти изменения весьма напоминают данные эхокардиографии при дилатаци-онной кардиомиопатии, что значительно затрудняет диффе­ренциальную диагностику.

Характерным признаком гипертрофической кардиомиопа­тии служит определяемое при исследовании в М- и В-режи-ме движение кпереди передней и (или) задней створок мит­рального клапана в середине систолы, ответственное за обра­зование субаортальной обструкции (см. рис. 6). Диагностиче­ское значение этого признака повышается при перемещении дистальных 1/3—1/2 створок, в отличие от их кончика или одних хорд, и установлении длительного контакта с межже­лудочковой перегородкой, что свойственно базальной обст­рукции. Весьма характерным для субаортальной обструкции является и среднесистолическое прикрытие аортального кла­пана с дрожанием его створок, которое обусловлено резким снижением кровотока в аорте при возникновении препятст­вия изгнанию в середине систолы. Ввиду возможности его возникновения в отдельных случаях врожденных и приобре­тенных пороков сердца с объемной перегрузкой левого же­лудочка и подклапанного мембранозного стеноза устья аор­ты, специфичность этого признака для гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией не превышает 95 %.

Допплеровское исследование сердца у больных гипертро­фической кардиомиопатией позволяет подтвердить наличие препятствия изгнанию из левого желудочка и определить его локализацию и выраженность путем количественной оценки величины внутрижелудочкового градиента давления. При этом можно уточнить также направление и величину мит­ральной регургитации и оценить изменения диастолической функции левого желудочка.

Магниторезонансная томография. Существенным ограни­чением диагностической ценности эхокардиографии при гипертрофической кардиомиопатии является невозможность получения удовлетворительного изображения всех сегментов сердца у значительной части больных (36 %, по данным J . Posma и соавторов, 1996). Особенно затруднена визуализация верхуш­ки и нижней части межжелудочковой перегородки. Этих недо-


статков лишена магниторезонансная томография. Обладая высокой разрешающей способностью и возможностью полу­чения трехмерного изображения объекта исследования, этот метод позволяет наиболее точно оценить морфологию серд­ца, что играет главную роль в диагностике гипертрофической кардиомиопатии.

До появления двухмерной допплерэхокардиографии и маг-ниторезонаисной томографии инвазивному обследованию — катетеризации сердца и ангиокардиографии — принадлежало решающее значение в диагностике гипертрофической кар­диомиопатии. В настоящее время эти методы используют в редких случаях, главным образом для выявления сопутствую­щей ИБС и определения объема хирургического лечения.

Измерение давления в полостях сердца позво­ляет уточнить наличие внутрижелудочковой обструкции и ее выраженность. В этих целях определяют градиент систоли­ческого давления между телом и выносящим трактом левого, иногда правого, желудочков в покое и при провокационных тестах, Дополнительным качественным признаком характер­ной для гипертрофической кардиомиопатии субаортальной обструкции является изменение формы кривой давления в аорте, которая, аналогично сфигмограмме, приобретает вид пика и купола. У значительной части больных, независимо от наличия или отсутствия внутрижелудочкового градиента, определяются повышение КДД в левом желудочке и веноз­ная легочная гипертензия, обусловленные нарушением диа-столической податливости гипертрофированного желудочка. В крайне редких случаях обструкции выносящего тракта пра­вого желудочка в его полости регистрируется градиент сис­толического давления, аналогично субаортальному градиенту в левом желудочке.

Левосторонняя рентгеноконтрастная вентри-кулография, как и эхо кардиография, позволяет опреде­лить характерное для гипертрофической кардиомиопатии массивное утолщение миокарда, преимущественно межжелу­дочковой перегородки и сосочковых мышц. Полость левого желудочка уменьшена в объеме, щелевидно сужена, в правой передней косой проекции образует угол, а во время систолы приобретает форму банана. К концу систолы вследствие ги-


пердинамического сокращения миокарда она может почти полностью исчезать. У больных с субаортальной обструкцией в левой передней косой проекции в выносящем тракте лево­го желудочка можно заметить переднюю и (или) заднюю створки митрального клапана, которые приближаются к меж­желудочковой перегородке и вступают с ней в соприкоснове­ние. Отмечаются прикрытие створок аортального клапана и митральная регургитация, достигающая наибольшей величи­ны во второй половине систолы. Как правило, объем обрат­ного тока весьма умеренный и коррелирует с величиной суб­аортального градиента.

При коронарографии отчетливо видны широкие венечные артерии сердца с гладкими стенками, что имеет важное зна­чение для исключения ИБС.

Данные ангиокардиографии при гипертрофической кар-диомиопатии без обструкции неспецифичны,

При возможности проведения допплерэхокардиографии и магниторезонансной томографии эндомиокардиальную био­псию для диагностики гипертрофической кардиомиопатии в настоящее время практически не используют.

Генетическое исследование. В небольшой части бессимптом­ных случаев заболевания характерные изменения структуры и функции левого желудочка, выявляемые с помощью неинва-зивньгх и инвазивных методов визуализации сердца, могут от­сутствовать. Поэтому наиболее надежным методом диагности­ки гипертрофической кардиомиопатии в настоящее время счи­тается генетическое исследование, позволяющее определять патогномоничные для нее мутации генов. Поскольку число из­вестных на сегодняшний день мутаций достигло 100 и далеко не все из них идентифицированы, использование столь доро­гостоящего и трудоемкого метода в диагностических целях в широкой клинической практике пока нереально, особенно в спорадических случаях. Единственной областью применения генетической диагностики гипертрофической кардиомиопатии в современных условиях является обследование родственни­ков больных молодого возраста для определения безопасности профессиональных занятий спортом. В перспективе, когда ста­нут возможными эффективные методы вторичной профилак­тики, включая генную терапию, генотипирование, вероятно,


займет ведущее место в обследовании больных гипертрофи­ческой кардиомиопатией и членов их семей.

Дифференциальная диагностика. При постановке диагно­за гипертрофической кардиомиопатии необходимо исключить все другие возможные причины гипертрофии левого желу­дочка, прежде всего спортивное сердце, а при склонности к повышению АД -— эссенциальную артериальную гипертен-зию. В случаях гипертрофической кардиомиопатии с обструк­цией важное значение приобретает дифференциальная диа­гностика с пороками сердца, сопровождающимися систоличе­ским шумом, прежде всего с недостаточностью митрального клапана, стенозом устья аорты и дефектом межжелудочковой перегородки. У больных с ангинозной болью и (или) ишеми-ческими и очаговыми изменениями на ЭКГ первостепенной задачей является исключение ИБС. При преобладании в кли­нической картине признаков застойной сердечной недоста­точности гипертрофическую кардиомиопатию следует отли­чать от идиопатической дилатационной кардиомиопатии и за­болеваний перикарда и миокарда, протекающих с синдромом рестрикции, — констриктивного перикардита, кардиомиопа­тии при амилоидозе, гемохроматозе и саркоидозе и идиопа­тической рестриктивной кардиомиопатии.

Спортивное сердце. Дифференциальная диагностика ги­пертрофической кардиомиопатии без обструкции, особенно с относительно мало выраженной гипертрофией левого желу­дочка (толщина стенки в пределах 13—15 мм), и спортивного сердца представляет сложную задачу. Важность ее решения обусловлена тем, что гипертрофическая кардиомиопатия яв­ляется основной причиной внезапной смерти молодых про­фессиональных спортсменов (В. Магоп и соавт., 1986, и др.), и поэтому постановка такого диагноза служит основанием для их дисквалификации. На вероятную гипертрофическую кар­диомиопатию в спорных случаях указывает наличие на ЭКГ, кроме признаков гипертрофии левого желудочка, также дру­гих изменений, а при допплерэхокардиографии — необычное распределение гипертрофии миокарда, уменьшение конечно-диастолического диаметра левого желудочка менее 45 мм, уве­личение размеров левого предсердия и другие признаки нару­шения диастолического наполнения левого желудочка.


ИБС. Наиболее часто гипертрофическую кардиомиопатию приходится дифференцировать с хроническими и (реже) ос­трыми формами ИБС. Важное значение для постановки диа­гноза имеет эхокардиографияг при которой у ряда больных ИБС определяются нарушения сегментарной сократимости, умеренная дилатация левого желудочка и снижение его ФВ. В пожилом возрасте возможен кальциноз аортального клапа­на. Гипертрофия левого желудочка весьма умеренная и чаще носит симметричный характер. Кажущееся непропорциональ­ное утолщение межжелудочковой перегородки может исхо­дить из зон акинезии вследствие постинфарктного кардиоск­лероза в области задней стенки левого желудочка с компенса­торной гипертрофией миокарда перегородки. При этом, в противоположность гипертрофической кардиомиопатии, утолщение перегородки сопровождается гиперкинезией. Под­твердить диагноз гипертрофической кардиомиопатии позво­ляет обнаружение при допплерэхокардиографии признаков субаорталыюй обструкции. В случаях ее отсутствия диффе­ренциальная диагностика значительно затрудняется. При этом, ввиду возможности положительных результатов нагру­зочных тестов, особенно с физической нагрузкой, у больных гипертрофической кардиомиопатией, единственно надежным методом распознавания или исключения ИБС является рент-геноконтрастная коронарография. У лиц среднего и старшего возраста, особенно у мужчин, необходимо иметь в виду воз­можность сочетания этих заболеваний.

Эссенциальная артериальная гипертензия. Наибольшую сложность для дифференциальной диагностики представляют случаи гипертрофической кардиомиопатии, протекающей с умеренным повышением АД, которые следует отличать от изолированной эссенциальной артериальной гипертензии с гипертрофией левого желудочка и непропорциональным утол­щением межжелудочковой перегородки. На вероятную эссен-циальную артериальную гипертензию указывают значитель­ное и стойкое повышение АД, наличие кризов и ретинопатии, а по данным Y . Ohya и соавторов (1997), — также увеличение толщины внутренней и средней оболочек сонных артерий, не характерное для гипертрофической кардиомиопатии. В поль­зу последней свидетельствует наличие субаортального гради-


ента, а при его отсутствии — значительная выраженность асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки с увеличением ее толщины более чем в 2 раза по сравнению с задней стенкой левого желудочка ( J . Doi и соавт., 1980), а также обнаружение гипертрофической кардиомиопатии хотя бы у одного члена семьи. В последние годы большое внима­ние уделяется поиску дифференциально-диагностических критериев дилатационной кардиомиопатии среди допплер-эхокардиографических показателей, характеризующих нару­шения диастолической функции левого желудочка (М. Shi - mizu и соавт., 1993, и др.).

Первичная недостаточность митрального клапана. Для митральной недостаточности ревматического генеза харак­терны пан систолический характер шума, а при эхокардиогра-фии — более или менее выраженное увеличение полости ле­вого желудочка и в ряде случаев признаки фиброза клапана. Важное дифференциально-диагностическое значение имеет характер динамики величины обратного тока крови по дан­ным аускультации, фонокардиографии и допплерэхокардио-графии под влиянием изменения пред- и постнагрузки левого желудочка при перемене положения тела, проведении пробы Вальсальвы и введении вазопрессорных и вазодилататорных препаратов. В противоположность гипертрофической кар­диомиопатии при митральной недостаточности ревматичес­кой этиологии объем регургитации возрастает при повыше­нии АД, т. е. сопротивления изгнанию, и уменьшается при снижении венозного притока в положении стоя или после вдыхания амилнитрита.

Определенные трудности могут возникать при дифферен­циальной диагностике гипертрофической кардиомиопатии и первичного пролапса митрального клапана с регургитацией. При обоих заболеваниях отмечаются склонность к сердцебие­нию, перебоям, головокружению и обморокам, поздний систо­лический шум над верхушкой сердца и одинаковый характер его изменений под влиянием физиологических и фармаколо­гических проб. В то же время первичному пролапсу митраль­ного клапана, в отличие от гипертрофической кардиомиопа­тии, свойственна меньшая выраженность гипертрофии левого желудочка и отсутствие очаговых и ишемических изменений


на ЭКГ. Окончательный диагноз может быть поставлен на ос­новании данных допплерэхокардиографии, в том числе чрес-пищеводной.

Стеноз устья аорты. В части случаев эпицентр систоличе­ского шума клапанного стеноза устья аорты определяется в точке Боткина и над верхушкой сердца, что может напоми­нать аускультативную картину гипертрофической кардиоми-опатии с обструкцией. Для обоих заболеваний одинаково ха­рактерны ангинозная боль, одышка, головокружение и обмо­роки, признаки гипертрофии левого желудочка и изменения сегмента ST и зубца Т на ЭКГ, а также увеличение толщины миокарда левого желудочка при неизмененных и даже уменьшенных размерах его полости при эхокардиографии. На вероятный стеноз устья аорты указывают изменения II то­на (А2) и проведение систолического шума на сосуды шеи при аускультации, наличие постстенотического расширения восходящей части аорты и признаков фиброза и кальциноза аортального клапана при рентгенографии и эхокардиогра­фии, а также изменение сфигмограммы в виде петушиного гребня. Подтвердить диагноз позволяет обнаружение гради­ента систолического давления на уровне аортального клапана при допплерэхокардиографии и катетеризации сердца.

Более трудной задачей является дифференциальный ди­агноз гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией и мембранозного субаортального стеноза. При этом в пользу фиксированного подклапанного стеноза могут свидетельст­вовать сопутствующая аортальная регургитация как частое осложнение этого ВПС и более раннее систолическое при­крытие аортального клапана при эхокардиографии в среднем через 0,05 с от его открытия по сравнению с 0,14 с при ги­пертрофической кардиомиопатии ( Z . Krajcer и соавт., 1978). Уточнить диагноз помогают допплерэхокардиография и инва-зивное обследование.

Дефект межжелудочковой перегородки. В бессимптомных случаях заболевания у больных молодого возраста с грубым систолическим шумом в третьем-четвертом межреберье у ле­вого края грудины и признаками гипертрофии левого желу­дочка приходится проводить дифференциальную диагности­ку обструктивной гипертрофической кардиомиопатии с де-


фектом межжелудочковой перегородки. Отличительными осо­бенностями этого врожденного порока при неинвазивном об­следовании являются сердечный горб и систолическое дро­жание в месте выслушивания шума, его связь с I тоном, а также заметное увеличение дуги легочной артерии на рент­генограммах сердца. Окончательный диагноз может быть по­ставлен с помощью допплерэхокардиографии, а в особо сложных случаях — после инвазивного обследования сердца.

Вопросы дифференциальной диагностики гипертрофичес­кой кардиомиопатии с идиопатической дилатационной кар-диомиопатией и отличительные особенности заболеваний мио- и перикарда, протекающих с клинико-гемодинамичес-ким синдромом рестрикции, изложены ниже в разделе Диф­ференциальный диагноз рестриктивной кардиомиопатии.

В целом заподозрить гипертрофическую кардиомиопатшо позволяют: 1) жалобы на одышку, ангинозную боль и обмо­рочные состояния у лиц молодого возраста, однако их отме­чают менее половины больных; 2) случаи внезапной смерти в семье (встречаются редко) в сочетании с 3) электрокардио­графическими признаками клинически необъяснимой гипер­трофии левого желудочка, депрессией сегмента ST по ишеми-ческому типу и глубокими отрицательными зубцами Г. Диа­гноз основывается на выявлении с помощью эхокардиогра-фииг рентгеноконтрастной ангиокардиографии или наиболее информативной матниторезонансной томографии различной степени гипертрофии миокарда одного или более сегментов левого и (или) изредка правого желудочков. Она в большин­стве случаев (но не обязательно) асимметрична, преимущест­венно локализуется в базальной части межжелудочковой пе­регородки и не может быть объяснена другими заболевания­ми сердца или системными заболеваниями, исключение кото­рых является обязательным условием диагностики гипертро­фической кардиомиопатии. При этом наиболее характерно сочетание гипертрофии левого желудочка с уменьшением объема его полости и повышением ФВ. Диагноз гипертрофи­ческой кардиомиопатии с обструкцией ставят при обнаруже­нии у больных с асимметричной гипертрофией межжелудоч­ковой перегородки позднего систолического шума над вер­хушкой сердца и в точке Боткина, усиливающегося в положе-


нии стоя, при выполнении пробы Вальсальвы и вдыхании амилнитрита, а при эхокардиографии — систолического дви­жения кпереди передней и (или) задней створок митрального клапана и их соприкосновения с межжелудочковой перего­родкой. Дополнительными признаками являются среднеси-столическое прикрытие аортального клапана и наличие уме­ренной поздней митральной регургитации. Диагноз уточняет выявление с помощью допплерэхокардиографии или непо­средственного измерения при катетеризации сердца градиен­та систолического давления между телом и выносящим трак­том левого желудочка, превышающего 30 мм рт.ст. при вы­полнении провокационных проб. В случаях обструкции в по­кое этот градиент регистрируется в базальных условиях и воз­растает при выполнении провокационных проб, в то время как при латентной обструкции он появляется только после провокационных проб. При наличии такого субаортального градиента диагноз гипертрофической кардиомиопатии обыч­но не вызывает сомнений. Менее точным, даже при примене­нии трехмерной визуализации сердца с помощью магниторе-зонансной томографии, является распознавание гипертрофи­ческой кардиомиопатии без обструкции, особенно при мало выраженной или ограниченной гипертрофии. Верифициро­вать диагноз в таких случаях позволяет лишь обнаружение специфических мутаций при генетическом исследовании.

Течение. Хотя гипертрофия может наблюдаться с момента рождения, у большинства больных спонтанное утолщение миокарда происходит в период полового созревания — в воз­расте до 12—14 лет. При этом толщина миокарда левого же­лудочка увеличивается за 1—3 года в среднем в 2 раза, что в ряде случаев приводит к возникновению субаортальной обст­рукции. Такое ремоделирование левого желудочка обычно не сопровождается клиническим ухудшением и у большинства больных является бессимптомным. В возрасте старше 18 лет гипертрофия, как правило, не прогрессирует. Иногда даль­нейшее утолщение межжелудочковой перегородки без суще­ственных изменений кардиогемодинамики можно наблюдать до 40-летнего возраста (С. Semsarian и соавт., 1997, и др.).

У взрослых процесс ремоделирования левого желудочка может протекать также в противоположном направлении с


постепенным истончением миокарда, дилатацией полости желудочка и его систолической дисфункцией. Нарастание симптомов бивентрикулярной сердечной недостаточности от­мечается относительно редко — в среднем у 10 % симптома­тичных больных { G . Hecht и соавт., 1993, и др.)- Ее развитию часто сопутствуют постоянная форма мерцательной аритмии, уменьшение звучности и продолжительности систолического шума, вплоть до его исчезновения, а на ЭКГ — снижение вольтажа с уменьшением выраженности признаков гипертро­фии левого желудочка, что подтверждается данными эхокар-диографии. В случаях субаортальной обструкции при этом можно проследить уменьшение и постепенное исчезновение внутрижелудочкового градиента давления в покое. Отдиффе­ренцировать гипертрофическую кардиомиопатию от дилата-ционной на этом этапе развития заболевания можно лишь при наличии информации о его предшествовавшем течении, особенно данных эхокардиографии. В основе подобной эво­люции лежит уменьшение массы жизнеспособных кардиоми-оцитов и увеличение распространенности заместительного склероза и интерстициального фиброза, что обусловлено, по-видимому, хронической ишемией миокарда или (реже) воз­никновением инфаркта с зубцом О вследствие распростра­ненного поражения мелких венечных артерий сердца.

Гемодинамический профиль у больных гипертрофической кардиомиопатией в целом крайне редко изменяется от необст-руктивного к обструктивному и наоборот. Так, как показали долговременные (в течение 1 года — 23 лет, в среднем 8 лет) наблюдения за 409 больными Е. Ciro и соавторов (1984), появ­ление субаортального градиента в покое или его существен­ное, на 40 мм рт.ст. и более, увеличение наблюдались лишь у 3 % больных, у которых с самого начала отмечались признаки латентной обструкции. Значительное снижение или исчезно­вение базального градиента имело место в 2 % случаев и сопровождалось клиническим ухудшением. При этом динами­ческий градиент продолжал вызываться при выполнении про­вокационных проб.

Клиническое течение гипертрофической кардиомиопатии весьма гетерогенно и, очевидно, более благоприятно, чем это считалось ранее. Так, по данным эхокардиографического скри-


нинга почти 300 родственников таких больных, заболевание было выявлено у 25 % из них и более чем у 70 % протекало бессимптомно (В. Магоп и соавт., 1984). Симптомы заболева­ния могут отсутствовать в течение всей жизни.

Необструктивные формы гипертрофической кардиомиопа-тии имеют в целом более благоприятное течение, чем обструк-тивные. Ограничение функционального состояния при них обычно менее выражено. Это в первую очередь относится к верхушечной гипертрофической кардиомиопа-тии. В 1/3—1/2 случаев симптомы заболевания отсутствуют, и диагноз ставят на основании обнаружения изменений на ЭКГ в виде глубоких, более 100 мм, отрицательных зубцов Г в отведениях V 3 _5 и (реже) от конечностей в сочетании с признаками гипертрофии левого желудочка и (часто) также стойкой депрессией сегмента ST . Эти изменения часто оши­бочно расценивают как проявления мелкоочагового инфарк­та миокарда или миокардита. Поставить правильный диагноз обычно позволяет двухмерная эхокардиография. При секто­ральном сканировании в проекции длинной оси определяет­ся характерная выраженная гипертрофия верхушечных сег­ментов межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого желудочка с распространением на сосочковые мыш­цы, благодаря чему полость желудочка в конце диастолы при­обретает своеобразную форму карточного сердца или ту­за червей. К концу систолы верхушечная часть полости ле­вого желудочка практически исчезает из-за соприкосновения усиленно сокращающегося гипертрофированного миокарда. При затруднении визуализации верхушки точное распозна­вание заболевания с помощью эхокардиографии оказывается невозможным, и для его диагностики приходится прибегать к рентгеноконтрастной левосторонней вентрикулографии и маг-ниторезонансной томографии.

В большинстве случаев смерть наступает внезапно. Еже­годная частота внезапной смерти у взрослых составляет 2— 3%, а у детей — 4—б % (В. Магоп, L . Fananapazir , 1992). Ос­новной причиной внезапной остановки кровообращения при гипертрофической кардиомиопатии считают фибрилляцию желудочков. Реже она обусловлена нарушениями проводимо­сти и гемодинамическими факторами — резким снижением


выброса крови в аорту, вплоть до полного прекращения, вследствие острого усугубления субаортальной обструкции при физической нагрузке, артериальной гипотензии и гипо-волемии. Довольно часто внезапная смерть наступает при бессимптомном течении заболевания или слабо выраженных клинических его проявлениях, что не позволяет своевремен­но поставить диагноз. Реже к смерти приводит систолическая застойная сердечная недостаточность, которая развивается в первую очередь у длительно болеющих лиц среднего и осо­бенно пожилого возраста при наличии обструкции в покое.

Лечение гипертрофической, как и идиопатической дилата-ционной, кардиомиопатии в основном симптоматическое и включает медикаментозную терапию и хирургические методы.

К общим мероприятиям относятся запрещение занятий спортом и ограничение физических нагрузок, способных вы­зывать усугубление гипертрофии миокарда, повышение вну-трижелудочкового градиента давления и риска внезапной смерти. В ситуациях, связанных с возможностью бактерие­мии, при гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией рекомендуют антибиотикопрофилактику инфекционного эн­докардита.

Основу медикаментозной терапии составляют р-адрено-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов. У больных с на­рушениями сердечного ритма используют также дизопирамид и амиодарон. Следует отметить, что эффективность того или иного препарата у отдельных больных весьма вариабельна, что связано с индивидуальной чувствительностью, а также различной выраженностью отдельных патофизиологических нарушений в каждом случае.

р-адреноблокаторы, снижая потребность миокарда в кислороде, дают хороший симптоматический эффект при стенокардии, одышке и сердцебиении у 35—50 % больных, что не сопровождается, однако, регрессией гипертрофии, уменьшением риска внезапной смерти и улучшением показа­теля выживаемости в целом. Благодаря кардиодепрессивному действию и уменьшению активации симпатико-адреналовой системы при физическом и эмоциональном напряжении они способствуют предотвращению возникновения или повыше­ния субаортального градиента давления при латентной и ла-


бильной обструкции, существенно не влияя на величину гра­диента в покое. Хотя препараты не оказывают прямого влия­ния на диастолическое расслабление миокарда, в некоторых случаях они могут улучшать наполнение левого желудочка косвенно за счет уменьшения ЧСС и предупреждения ише­мии миокарда. Предпочтение отдают р-адреноблокаторам без внутренней симпатомиметической активности. Наибольший опыт накоплен по применению пропранолола (обзидана, анаприлина). Его назначают начиная с 20 мг 3—4 раза в сут­ки, постепенно увеличивая дозу под контролем пульса и АД до максимально переносимой, в большинстве случаев до 120—240 мг в сутки. Следует стремиться к применению воз­можно более высоких доз препарата, так как существует мне­ние, что отсутствие эффекта от терапии р-адреноблокатора-ми связано с недостаточной дозировкой. Кардиоселективные р-адреноблокаторы у больных гипертрофической кардиомио-патией не имеют никаких преимуществ перед неселективны­ми, так как в больших дозах селективность утрачивается.

Блокаторы кальциевых каналов. Благодаря наи­большей выраженности отрицательного инотропного дейст­вия среди представителей этой группы препаратом выбора яв­ляется верапамил (изоптин, финоптин). Он обеспечивает симптоматический эффект у 65—80 % больных, независимо от наличия или отсутствия субаортальной обструкции, включая случаи рефрактерности к лечению р-адреноблокаторами, что обусловлено способностью препарата уменьшать ишемию ми­окарда, в том числе безболевую, и улучшать его диастоличес­кое расслабление и податливость левого желудочка. Последнее обеспечивает повышение толерантности больных к физичес­кой нагрузке и снижение субаортального градиента давления в покое при меньшей по сравнению с пропранололом способ­ности к уменьшению внутрижелудочковой обструкции при физическом и эмоциональном напряжении. У некоторых боль­ных с базальной обструкцией в сочетании с повышенным К АД в левом желудочке из-за снижения ОПСС внутрижелудочко-вый градиент иногда резко возрастает. Это может приводить к развитию отека легких, кардиогенного шока и даже внезапной смерти. Подобные грозные осложнения терапии верапамилом описаны также в отдельных случаях гипертрофической кар-


диомиопатии без обструкции с высоким давлением в левом предсердии. Очевидно, они развиваются вследствие отрица­тельного инотропного действия препарата. Поэтому начинать лечение верапамилом следует очень осторожно, в условиях ста­ционара, с малых доз — по 20—40 мг 3 раза в сутки, постепен­но их повышая до максимально переносимых. Клинический эффект наступает обычно при приеме не менее чем 240 мг пре­парата в сутки.

Место дилтиазема в лечении гипертрофической кардиоми-опатии окончательно не определено. Имеются данные, что в средней дозе 180 мг в сутки (в 3 приема) он оказывает столь же выраженное, как 240 мг верапамила, благотворное влия­ние на диастолическое наполнение левого желудочка и дает одинаковый симптоматический эффект, однако в меньшей степени улучшает физическую работоспособность больных (Н. Toshima и соавт., 1986).

Ввиду повышенного риска развития тяжелых осложнений, связанных с выраженной периферической вазодилатацией, расширенное клиническое применение нифедипина (корин-фара, адалата) у больных гипертрофической кардиомиопати-ей не рекомендуют.

Дизопирамид (ритмилен) начали применять при гипер­трофической кардиомиопатии как антиаритмическое средст­во, эффективное при суправентрикулярных и желудочковых аритмиях. Впоследствии было замечено, что, благодаря выра­женному отрицательному инотропному эффекту, он обладает также большей способностью уменьшать величину субаор­тального градиента в покое, чем верапамил и р-адреноблока-торы. В результате улучшения систолического опорожнения левого желудочка часто снижается его КДД и достигается хо­роший симптоматический эффект при одышке и стенокар­дии, что сопровождается повышением физической работо­способности при нагрузочном тестировании, Дизопирамид назначают в общепринятой дозе — по 150—200 мг 3—4 раза в сутки внутрь, и при неизмененной или повышенной ФВ препарат обычно хорошо переносится. При наличии призна­ков систолической сердечной недостаточности его примене­ние нежелательно ввиду возможности усугубления дисфунк­ции миокарда. Хотя опыт длительного применения дизопира-


мида пока ограничен, его использование представляется весь­ма перспективным в лечении симптоматичных больных с об­струкцией при сохраненной систолической функции, даже при отсутствии показаний к антиаритмической терапии.

Амиодарон (кордарон) является наиболее эффективным средством лечения и профилактики как желудочковых, так и суправентрикулярных аритмий при гипертрофической кардио-миопатии, в том числе потенциально фатальных. В неконтро-лированном исследовании W . МсКеппа и соавторов (1985) по­казана его способность предотвращать у таких больных вне­запную смерть. Независимо от антиаритмического действия амиодарон вызывает симптоматическое улучшение (умень­шение ангинозной боли, одышки, головокружения и обморо­ков) у 40—90 % больных как с наличием обструкции, так и без нее, в том числе в случаях толерантности к р-адренобло-каторам. Этот эффект амиодарона, возможно, отчасти связан с улучшением диастолической функции левого желудочка и повышением физической работоспособности. Методика на­значения амиодарона общепринятая. Лечение начинают с на­сыщающих доз — 600—1200 мг в сутки в течение 3—7 дней с постепенным, по мере уменьшения ЧСС, снижением до под­держивающей — 200 мг в сутки и менее. Отсутствие убеди­тельных доказательств положительного влияния амиодарона на прогноз у больных гипертрофической кардиомиопатией в плацебо-контролированных исследованиях и возможность серьезных экстракардиальных побочных эффектов позволя­ют пока рекомендовать его широкое профилактическое при­менение при бессимптомном течении заболевания.

Механизм действия и клиническая эффективность основ­ных медикаментозных препаратов, применяемых при гипер­трофической кардиомиопатии, представлены в табл. 3.

Хирургическое лечение. При отсутствии эффекта от актив­ной медикаментозной терапии при симптоматичном течении заболевания больным с хронической сердечной недостаточ­ностью III — IV класса по классификации NYHA с выраженной асимметричной гипертрофией базальной части межжелудоч­ковой перегородки и субаортальным градиентом давления в покое, равным 50 мм рт. ст. и более, показано хирургическое лечение — чрезаортальная септальная миэктомия.


В некоторых центрах ее производят также в случаях значи­тельной латентной обструкции. Операция обеспечивает вы­раженное симптоматическое улучшение с полным устране­нием или значительным уменьшением внутрижелудочкового градиента давления у 80—95 % больных и значительным сни­жением КДД в левом желудочке у 50—60 %. При этом, даже в случаях хорошего гемодинамического эффекта, она не предот­вращает фатальных желудочковых аритмий и внезапной смер­ти. Хирургическая летальность в настоящее время составляет около 5 %, что сопоставимо с ежегодной летальностью при симптоматичном течении заболевания в случае медикаментоз­ной терапии. Хотя в большинстве более ранних исследований не удалось обнаружить существенного влияния хирургическо­го лечения гипертрофической кардиомиопатии на прогноз, в 1991 г. С. Seller и соавторы опубликовали данные о повыше­нии   10-летней  выживаемости  оперированных  больных до


84 % по сравнению с 67 % в группе больных, получавших ме­дикаментозную терапию. Улучшить отдаленные результаты миэктомии позволяет последующая длительная терапия вера-памилом, направленная на коррекцию сохраняющейся после операции диастолической дисфункции.

В случаях гипертрофической кардиомиопатии с обструкци­ей, когда оперативное лечение показано, но выполнение ми­эктомии затруднено, или межжелудочковая перегородка на уровне обструкции относительно тонкая (менее 18 мм), вы­полняют протезирование митрального клапана низкопрофильным протезом. При этом устраняется соприкос­новение створок клапана с перегородкой во время систолы, что предупреждает образование субаортального градиента. Проте­зирование митрального клапана в целях ликвидации обструк­ции производят также в случаях значительной митральной ре-гургитации из-за сопутствующей патологии этого клапана.

В последние годы все больший интерес вызывает исполь­зование в качестве альтернативы хирургическому лечению у больных гипертрофической кардиомиопатией с обструкцией последовательной двухкамерной ЭКС из первого предсердия (в режиме по требованию) и верхушки правого желудочка. Вызываемое при этом изменение последовательности распро­странения волны возбуждения и сокращения желудочков, ко­торое охватывает вначале верхушку, а затем межжелудочко­вую перегородку, приводило к уменьшению субаортального градиента благодаря снижению регионарной сократимости пе­регородки и, как следствие, — расширению выносящего трак­та левого желудочка. Этому способствуют также запаздывание систолического движения кпереди передней створки митраль­ного клапана и уменьшение его амплитуды. Важное значение имеет подбор наименьшего времени задержки нанесения же­лудочкового импульса после предсердного, что обеспечивает преждевременную деполяризацию верхушки сердца, не при­водя к ухудшению кардиогемодинамики — снижению МОС и АД. Для этого в ряде случаев приходится прибегать к удлине­нию времени спонтанной предсердно-желудочковой проводи­мости с помощью терапии |3-адреноблокаторами или верапа-милом и даже катетерной абляции предсердно-желудочкового узла.  Хотя  ранние  неконтролированные  наблюдения  были


весьма обнадеживающими, более поздние рандомизированные исследования показали, что, несмотря на симптоматическое улучшение более чем в 80 % случаев, достигаемое снижение су б аортального градиента относительно невелико (25—50 %), а существенные изменения физической работоспособности вообще отсутствуют ( L . Kappenberger и соавт., 1997). Не уда­лось обнаружить также влияния такой ЭКС на частоту вне­запной смерти и прогноз. У 4—25 % больных ввиду неэффек­тивности ЭКС приходится прибегать к миэктомии (Е, Wigle , 1998). Очевидно, до четкого установления предикторов эф­фективности ЭКС в каждом случае расширенное клиничес­кое применение этого метода при гипертрофической кардио-миопатии с обструкцией нецелесообразно.

Особенности лечебной тактики при различных вариантах течения гипертрофической кардиомиопатии. При отсут­ствии жалоб и сложных аритмий длительное (годами) про­филактическое лечение пропранололом или верапамилом ре­комендуют только больным молодого возраста с отягощенным семейным анамнезом в отношении внезапной смерти и, воз­можно, также в случаях высокого градиента давления в покое и выраженной (более 35 мм) гипертрофии межжелудочковой перегородки. Таким пациентам высокого риска при выявле­нии у них бессимптомных эпизодов желудочковой тахикар­дии показана и антиаритмическая терапия, при проведении которой предпочтение отдают малым дозам амиодарона.

Симптоматичное течение заболевания требует ак­тивного лечения с учетом гемодинамического варианта и морфологической формы.

При латентной обструкции для предотвращения про­вокации препятствия изгнанию назначают р-адреноблокаторы. При неэффективности (редко) или плохой переносимости их заменяют дизопирамидом или решают вопрос о хирургичес­ком лечении.

При асимметричной гипертрофии межжелудоч­ковой перегородки с субаортальной обструкци­ей в покое лечение обычно начинают с назначения про-пранолола. Препаратами II ряда являются дизопирамид и вера-памил. В случаях отсутствия эффекта от монотерапии можно попытаться использовать сочетание этих препаратов с про-


пранололом под тщательным врачебным контролем. При со­хранении, несмотря на активную медикаментозную терапию, жалоб и высокого внутрижелудочкового градиента в покое показано хирургическое лечение или двухкамерная ЭКС.

При гипертрофической кардиомиопатии без об­струкции с неизмененной систолической функцией, когда важную роль в возникновении симптомов имеют нарушения диастолического наполнения и ишемия миокарда, препарата­ми выбора являются блокаторы кальциевых каналов, особен­но верапамил. В плохо поддающихся монотерапии случаях можно попытаться использовать комбинацию нифедипина или верапамила с пропранололом.

При симптоматичных желудочковых аритмиях используют антиаритмические препараты I класса или амио-дарон, при хорошей переносимости — в сочетании с р-адре-ноблокаторами. В особо тяжелых случаях прибегают к им­плантации кардиовертера-дефибриллятора.

Для купирования пароксизмов мерцательной аритмии, кроме антиаритмических препаратов ЗА класса и амиодарона, применяют р-адреноблокаторы и верапамил, а при их неэффективности — трансторакальную деполяриза­цию. При постоянной форме мерцания предсердий для кон­троля частоты сокращений желудочков назначают пропрано-лол или верапамил в сочетании с дигоксином, даже при нали­чии обструкции. Ввиду высокого риска системных тромбоэм­болии для их профилактики используют антикоагулянты непрямого действия.

Симптоматичные брадикардии и брадиарит-мии требуют постоянной электрокардиостимуляции, жела­тельно последовательной, которая обеспечивает сохранение систолы предсердий.

При застойной сердечной недостаточности вследствие диастолической дисфункции, которая часто встречается при гипертрофической кардиомиопатии и легко распознается с помощью допплерэхокардиографии, пока­зано лечение блокаторами кальциевых каналов или (3-адреноб-локаторами в сочетании с осторожным применением салурети-ков. При этом следует избегать применения периферических вазодилататоров, включая нитраты, и сердечных гликозидов


(при синусовом ритме) из-за опасности ухудшения диастоли-ческого наполнения левого желудочка и резкого снижения МОС вплоть до развития обморока и внезапной смерти.

В далеко зашедшей стадии заболевания при развитии нарушения систолической функции левого желу­дочка осторожно назначают мочегонные средства, сердечные гликозиды и ингибиторы АПФ, по возможности под прикры­тием р-адреноблокаторов. При выраженной систолической дисфункции верапамил противопоказан из-за его выражен­ного кардиодепрессивного действия. Сердечная недостаточ­ность у таких больных рефрактерна к медикаментозной тера­пии, и единственно эффективным методом лечения является трансплантация сердца.

Прогноз при гипертрофической кардиомиопатии в общем благоприятный. Пятилетняя выживаемость составляет 82— 98%, 10-летняя — 64—89 % (О. Azzano и соавт., 1995; С. Can - nan и соавт., 1995, и др.), ежегодная летальность — в среднем 1 % (М. Yoshida и соавт., 1995, и др.). Прогноз наиболее благо­приятен при длительном бессимптомном течении заболевания и отсутствии случаев внезапной смерти в семье, особенно при верхушечной форме гипертрофической кардиомиопатии. В отдельных таких случаях заболевание может не сказываться на продолжительности жизни. У подростков и лиц молодого и среднего возраста (15—55 лет) основным фактором, отягоща­ющим прогноз, является подверженность обморокам. Риск внезапной смерти резко увеличивается в случаях выражен­ных субаортальной обструкции в покое и гипертрофии мио­карда, возникновения ишемии при нагрузочных пробах и эпизодов бессимптомной желудочковой тахикардии. У боль­ных старшего возраста прогностически неблагоприятными являются одышка и боль в области сердца при физической нагрузке ( W . McKenna , J . Goodwin , 1981). Предполагают, что в будущем наиболее надежным предиктором прогноза станет характер генетического дефекта.

Профилактика. Учитывая наследственный характер гипер­трофической кардиомиопатии, целесообразно проводить гене­тическое консультирование. Риск передачи этого заболевания потомству относительно невелик (в среднем 20 %), однако в се­мьях с аутосомно-доминантным типом наследования он дости-


гает 50 %. В то же время, если в семье болеет лишь один че­ловек, вероятность поражения потомства значительно мень­ше 20 % (В. Магоп и соавт., 1984).

Для ранней, доклинической, диагностики гипертрофичес­кой кардиомиопатии у родственников больного всем членам семьи показано эхокардиографическое обследование, причем у детей его необходимо повторять после прекращения роста тела.

Специфических методов вторичной профилактики с дока­занной эффективностью в отношении предупреждения про-грессирования заболевания и внезапной смерти пока не су­ществует. Рекомендуют диспансерное наблюдение, желатель­но с проведением холтеровского мониторирования ЭКГ, кро­ме случаев низкого риска, для своевременного выявления и лечения эктопических аритмий, а также проявлений ишемии миокарда и сердечной недостаточности, профилактики тром­боэмболии и инфекционного эндокардита.

.