• на главную
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
. Заборы из профнастила цены, вопросы. .
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Идиопатические кардиомиопатия

Дилатационная кардиомиопатия

По определению ВОЗ (1996), дилатационная кардиомио­патия характеризуется дилатацией и нарушением сократи­мости левого или обоих желудочков. Различают следующие варианты дилатационной кардиомиопатии: идиопатическая, семейная (генетическая), вирусная и (или) иммунная, алко­гольная или другая токсическая, а также связанная с заболе­ваниями сердца известной причины или системными болез­нями, при которых степень дисфункции миокарда не соот­ветствует выраженности его гемодинамической, перегрузки или коронарной болезни, а гистологические изменения в миокарде неспецифичны. Ниже речь будет идти главным образом об идиопатической дилатационной кардиомиопа­тии.

Эпидемиология. Дилатационная кардиомиопатия встреча­ется в большинстве стран мира, на всех континентах и в на-:тоящее время является основным показанием к трансплан­тации сердца. По данным анализа, проведенного в Западной Лвеции, на долю этого заболевания приходится около 27 % :лучаев госпитализации по поводу застойной сердечной не­достаточности лиц в возрасте 16—65 лет (С. Andersson и со-тт., 1995). Заболеваемость дилатационной кардиомиопатией юставляет 6—7,5 на 100 тыс. населения в год, а распростра-тенность— 13,1—36,5 на 100 тыс. населения (М. Codd и со-ивт., 1989; S . Raker и соавт., 1997, и др.).

Этиология. Вероятно, дилатационная кардиомиопатия яв­ляется полиэтиологическим заболеванием, связанным с не-:колькими причинными или предрасполагающими фактора-1И, однако роль ни одного из них в его возникновении окон-[ательно не доказана,

1. Вирусная инфекция. В последние годы наиболь-аее распространение получило представление о вирусной тиологии дилатационной кардиомиопатии, которая рассмат->ивается как исход миокардита, вызванного главным образом ирусами Коксаки группы В, ECHO и герпеса. В пользу этой ипотезы свидетельствуют;


а) данные перспективных клинических наблюдений разви­тия дилатационной кардиомиопатии в течение 6 мес — 5 лет после перенесенного миокардита, с большей вероятностью вирусного, подтвержденные серийными исследованиями эн-домиокардиальных биоптатов, которые позволили выявить эту эволюцию в 40—50 % случаев (М. Billingham , Н. Tazelaar , 1986; P . Quigley и соавт., 1986, и др.);

6} большая частота обнаружения в крови больных дилата­ционной кардиомиопатией, по сравнению со здоровыми и больными другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, нейтрализующих и комплементсвязывающих антител к кар-диотропным вирусам, преимущественно Коксаки группы В. Так, в частности, согласно результатам проведенных нами (В. П. Широбоков, Е. Н. Амосова, О. Н. Корнюшенко, 1987) серологических исследований, повышение уровней антител к одному или более серовару вирусов Коксаки группы В1—6 в диагностически значимом в отношении текущей или недавно перенесенной вирусной инфекции титре 1:64 и более отмеча­лось у 87,9 % больных дилатационной кардиомиопатией и лишь у 36 % доноров, в титре более 1:128 — соответственно у 66,7 % и 8 % и свыше 1:256 — у 45,5 % и 0 % (Р < 0,001);

в)     выявление энтеровирусной РНК в эндомиокардиальных
биоптатах у 12—67 % больных дилатационной кардиомиопа­
тией с помощью методов клонирования ДНК, гибридизации
и ферментативного усиления с использованием ДНК-полиме-
разы. Эта РНК обнаруживается и у 7—30 % больных острым
миокардитом;

г)       создание экспериментальной модели дилатационной
кардиомиопатии у животных как исхода миокардита, вызы­
ваемого вирусами Коксаки группы В, энцефаломиокардита и
др. При этом морфологические изменения в миокарде, сход­
ные с таковыми при дилатационной кардиомиопатии челове­
ка, определялись начиная с 3 мес после вирусной инфекции.

2. Наследственная предрасположенность. При сплошном целенаправленном обследовании живущих родст­венников больных дилатационной кардиомиопатией и изуче­нии медицинской документации, касающейся умерших, было выявлено, что частота семейных форм дилатационной кар­диомиопатии составляет 20—25 % ( J . Goerss и соавт.,  1995;


P . Keeling и соавт., 1995), достигая, по некоторым данным, 34% ( V . Кода и соавт., 1987). Эти цифры, возможно, заниже­ны в связи с низкой пенетрантностью, особенно в молодом возрасте. К настоящему времени описаны четыре возможных типа наследования: аутосомно-доминантный с пенетрантнос­тью в среднем 65 % и более, редко встречающийся аутосом-но-рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой, а также через митохондриальную ДНК.

Единственным вариантом семейной дилатационной кар-диомиопатии, для которого идентифицирован патологический ген, является сцепленная с Х-хромосомой кардиомиопатия. Установлено, что в основе этого заболевания лежит мутация локуса 5 гена дистрофина — белка, входящего в состав цито-скелета мышечных волокон ( F . Muntoni и соавт., 1993, и др.).

3.           Токсические вещества. О возможной роли этих факторов может свидетельствовать поражение миокарда, по морфологическим и клиническим признакам идентичное иди-опатической дилатационной кардиомиопатии, которое описа­но при длительном приеме противоопухолевых препаратов, а также избыточном поступлении в организм хлорида кобаль­та, как стабилизатора пены использующегося при изготовле­нии пива (пивное сердце). Данные о повышении в крови больных дилатационной кардиомиопатией уровней кадмия и меди позволяют предположить связь этого заболевания с ксе­нобиотиками. Так, среди 78 больных, из числа наблюдавших­ся нами, профессиональный контакт с токсическими вещест­вами — смазочными материалами, промышленной пылью и аэрозолями, токсическими металлами и др. — имел место у 76% (Д. Д. Зербино и соавт., 1996).

4.           Алиментарный дефицит различных веществ. Заболевание, сходное с идиопатической дилатационной кар­диомиопатией по морфологическому субстрату и клиничес­кой картине, описано у жителей одной из китайских провин­ций, где в почве содержится очень малое количество селена. Эта кардиомиопатия известна как болезнь Кешана (по назва­нию эндемического очага). Единичные спорадические случаи связи развития дилатационной кардиомиопатии с дефицитом селена, о чем свидетельствовало снижение его содержания в крови больных, описаны в США и Новой Зеландии.


Отражением неоднородности дилатационной кардиомио-патии в этиологическом отношении могут служить вариа­бельность иммунного статуса, выраженность морфологичес­ких изменений в миокарде, а также клинического течения и прогноза.

Патогенез дилатационной кардиомиопатии не вполне ясен. С учетом имеющихся фактов о ее связи с вирусным миокар­дитом представляется вероятным, что по крайней мере у 30— 40 % больных это заболевание может быть поздней стадией прогрессирующей аутоиммунной патологии. При этом про­должающемуся новообразованию в кардиомиоцитах антиге­нов могут способствовать персистенция в них вирусной РНК и эпизоды реинфекции энтеровирусами,

В пользу вероятного аутоиммунного патогенеза дилатаци­онной кардиомиопатии может свидетельствовать ее соответ­ствие большинству общепринятых критериев органоспеци-фического аутоиммунного заболевания. Так, в крови больных и клинически здоровых членов их семей обнаружены цирку­лирующие аутоантитела, специфичные для данного заболе­вания и пораженного органа, т.е. миокарда. Ими являются антитела к а- и р-тяжелым цепям миозина и адениннукле-отидному транслокатору — ферменту внутренней мембраны митохондрий сердца, осуществляющему перенос АТФ и АДФ между цитоплазмой кардиомиоцитов и матриксом этих органелл. Показано, что антитела к транслокатору обладают перекрестной реактивностью по отношению к антигенам плазматической мембраны кардиомиоцитов и белкам ее кальциевых каналов. В пользу патогенетического значения этих антител свидетельствует корреляция их титра с ФВ, дав­ностью клинического течения заболевания и его тяжестью ( F , Cetta , V . Michels , 1995), а также фиксация антител в мио­карде животных с экспериментальной моделью дилатацион­ной кардиомиопатии и больных, обнаруживаемая с помощью иммунофлюоресцентного анализа. У 50—100 % таких пациен­тов при иммуноморфологическом исследовании эндомиокар-диальных биоптатов с применением моноклональных антител определяются также скопления Т-лимфоцитов, значительная часть которых отвечает выраженной пролиферацией на вне­сение в выделенную культуру адениннуклеотидного трансло-


катора, и вируса Коксаки группы ВЗ, что свидетельствует об их сенсибилизации к этим антигенам ( P . Schwimmbeck и соавт., 1996).

В развитии клеточно-опосредованного иммунного поврежде­ния миокарда при дилатационной кардиомиопатии могут участ­вовать также цитокины. Об этом свидетельствуют, в частности, получение экспериментальной модели дилатационной кар­диомиопатии путем введения животным фактора некроза опухолей a ( S . Hegewish и соавт., 1990) и увеличение содер­жания в крови больных этого цитокина, а также интерлейки-на-1 ( A . Matsumori и соавт., 1994, и др.).

Наконец, подтверждением гипотезы аутоиммунного проис­хождения дилатационной кардиомиопатии может служить воспроизведение ее клинических и морфологических призна­ков у мышей с генетически обусловленным отсутствием Т- и В-лимфоцитов путем введения лимфоцитов больных хрониче­ским миокардитом давностью более 6 мес с повышенными ти­грами антител к адениннуклеотидному транслокатору и стой­кой дисфункцией левого желудочка ( P . Schwimmbeck и со­авт., 1996).

Для объяснения прогрессирующего характера гибели кар-^иомиоцитов у больных дилатационной кардиомиопатией существует предположение о развитии апоптоза как запро­граммированной гибели клеток миокарда, не страдающих от недостатка энергии и питательных веществ. Морфологичес­кие признаки этого процесса обнаружены в удаленных во время трансплантации сердцах таких больных (М. Yao и зоавт., 1996), а также в миокарде собак с экспериментальной моделью дилатационной кардиомиопатии, вызванной частой л длительной электрической стимуляцией желудочков ( Y , Lin а соавт., 1995). Считают, что к числу стимулов, вызывающих храстормаживание генов апоптоза при дилатационной кар­диомиопатии относятся ангиотензин II , р-агонисты, фактор некроза опухолей а и оксид азота (М. Satoh и соавт., 1996). Наоборот, (3-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ способны тормозить транскрипцию этих генов ( A . Katz , 1995), что, воз­можно, отчасти объясняет положительное влияние этих пре-шратов на выживаемость больных дилатационной кардиомио-татией.


Патологическая анатомия. При макроскопическом иссле­довании сердец больных дилатационной кардиомиопатией характерно значительное увеличение их массы и выражен­ная дилатация всех полостей, особенно левого желудочка. Миокард бледно окрашенный и дряблый. Толщина стенок желудочков и межжелудочковой перегородки относительно мало изменена, что обусловлено заметным преобладанием дилатации полостей над гипертрофией. Весьма показательным является также изменение формы сердца, которая приближа­ется к шаровидной. Выраженная дилатация желудочков при­водит к растяжению колец митрального и трехстворчатого клапанов с возникновением их относительной недостаточнос­ти. Длительно существующая регургитация крови может вы­зывать вторичное локальное утолщение одной или более створок предсердно-желудочковых клапанов вследствие раз­вития фиброзных изменений и отека. Часто наблюдается му-ральный тромбоз, который служит основным источником тромбоэмболии в большом и малом круге кровообращения. В большинстве случаев тромбы локализуются в желудочках, главным образом левом, что, по нашим данным, имело место соответственно у 88,1 % и 46,1 % умерших больных.

В миокарде левого и (реже) правого желудочков определя­ется большое количество белесоватых рубчиков, преимуще­ственно мелкоочаговых, расположенных интрамурально или субэндокардиально, которые местами сливаются в более крупные рубцы.

Венечные артерии сердца существенно не изменены.

Гистологическое исследование миокарда не выявляет спе­цифических изменений. Обращают на себя внимание распро­страненные, по нашим данным, занимающие обычно более 30 % площади среза, дистрофические изменения кардиомио-цитов различной степени, вплоть до некробиоза и некроза. Гибель клеток происходит в основном в результате гидропи-ческой дистрофии с появлением в цитоплазме вакуолей. Эти изменения являются эквивалентом фокального колликвацион-ного некроза.

Весьма характерны полиморфизм и аморфность ядер кле­ток сократительного миокарда и индукция образования в них ядрышкового аппарата, По нашим данным, в отличие от коро-


нарогенного и воспалительного поражения миокарда, эти из­менения выявляются как в гипертрофированных кардиомио-цитах, так и в неизмененных по объему и атрофированных клетках, что позволяет предположить универсальность пора­жения ядерного аппарата. По мнению D . Scholz и соавторов (1994), такие изменения ядер могут приводить к снижению скорости транскрипции, следствием чего являются уменьше­ние объемной плотности миофиламентов и другие дистрофи­ческие изменения клеток.

Неизмененные по площади и объему и гипертрофирован­ные клетки сократительного миокарда окружены многочислен­ными атрофированными кардиомиоцитами, содержание кото­рых в серийных срезах, по нашим данным (В. П. Терещенко и Е. Н. Амосова, 1987), обычно превышает 50 %. Отличительной особенностью атрофии при дилатационной кардиомиопатии является повсеместность ее распространения и выявляемость в различных отделах миокарда, тогда как при патологии миокар­да коронарогенного происхождения очаги атрофии имеют мо­заичное расположение, преимущественно в участках пораже­ния интрамурального русла, а при остром миокардите они практически не встречаются.

Несмотря на характерные для гипертрофии изменения ядер (их увеличение, полиморфизм, гиперхроматизм), диаметр кле­ток миокарда часто лишь умеренно увеличен, что объясняется их растяжением вследствие выраженной дилатации полостей сердца.

Характерно увеличение соединительнотканного компонен­та за счет интерстициального фиброза и заместительного склероза различной степени зрелости, что указывает на этап-ность гибели кардиомиоцитов.

В ранних работах морфологов указывалось, что наличие в миокарде даже незначительного числа клеток воспаления ис­ключает дилатационную кардиомиопатию. Впоследствии по мере углубленного изучения структурного субстрата этого заболевания с использованием иммуноцитохимического ана­лиза эндомиокардиальных биоптатов оказалось, что очаги скудной воспалительной инфильтрации можно обнаружить у 20—70 % таких больных (М. Katsuragi и соавт., 1993; U . Kuhl и соавт., 1995, и др.), причем чаще — в более свежих случаях,


с меньшим объемом полостей. Инфильтраты состоят преиму­щественно из лимфоцитов и располагаются в паренхиме между кардиомиоцитами. При этом, в отличие от миокарди­та, не характерны периваскулярная инфильтрация и экссуда-тивные и пролиферативные проявления активной воспали­тельной реакции,

При ультраструктурном исследовании миокарда отмечает­ся снижение объемной плотности миофибрилл и показателя соотношения количества митохондрий и миофибрилл в поле зрения (по нашим данным, в среднем до 1,5 ± 0,06), что отра­жает истощение энергетического резерва клеток сократитель­ного миокарда. Довольно характерна кальцификация матрик-са митохондрий, которая при дилатационной кардиомиопа-тии, в отличие от заболеваний сердца известной этиологии, занимает всю площадь этих органелл и имеет диффузный ха­рактер. Относительно специфичны также распространенные и выявляемые повсеместно в различных отделах сердца раз­рывы нексусов.

Критериями для постановки диагноза дилатационной кардиомиопатии при патологоанатомическом исследовании являются наличие дилатации обоих желудочков и увеличе­ние массы сердца при отсутствии данных за ИБС, пороки сердца и другую патологию сердечно-сосудистой системы. Диагноз уточняют после микроскопического исследования. При этом его ставят с учетом особенностей морфологичес­ких проявлений заболевания и, в связи с отсутствием стро­го патогномоничных признаков, лишь после исключения других причин дистрофии и гипертрофии кардиомиоцитов, в первую очередь специфической кардиомиопатии. При по­становке морфологического диагноза дилатационной кар­диомиопатии обязательно принимают во внимание данные клинико-инструментального обследования. При биопсийной диагностике следует иметь в виду, что в части случаев на­чальных клинических проявлений дилатационной кардиоми­опатии патологические изменения в миокарде могут быть весьма скудными и иметь характер фокальных, что затрудня­ет их выявление.

Клиника и диагностика. Хотя дилатационная кардиомио-патия может развиваться в любом возрасте, чаще всего забо-


левают лица в возрасте 30—45 лет, которые составили 60,7 % из обследованных нами 224 больных, преимущественно муж­чины (до 85%).

Клиническая картина дилатационной кардиомиопатии не­специфична. Наиболее часто отмечаются жалобы на прояв­ления застойной бивентрикулярной сердечной недостаточ­ности: одышку при физической нагрузке и в покое, общую слабость и быструю утомляемость, учащенное сердцебиение, периферические отеки, тяжесть в правом подреберье и над­чревной области. Реже наблюдается неинтенсивная и непро­должительная кардиалгия.

В большинстве случаев заболевание начинается исподволь без видимой причины. Реже оно развивается подостро, обыч­но после острой респираторной инфекции (по нашим дан­ным, в 20,5 % случаев) или пневмонии (6,3 %}, что соответст­ вует представлению о возможной связи подобных случаев дилатационной кардиомиопатии с вирусным миокардитом.

Первыми клиническими проявлениями дилатационной кардиомиопатии, как правило, являются симптомы застойной сердечной недостаточности, которая с самого начала часто носит бивентрикулярный характер, что связано с диффуз­ным поражением миокарда и очень характерно для этого за­болевания. На относительно ранней стадии развития дилата­ционной кардиомиопатии могут преобладать признаки дис­функции левого желудочка. Значительно реже наблюдается беспричинное возникновение нарушений ритма и тромбо­эмболии. У отдельных больных увеличение размеров сердца обнаруживают при профилактическом осмотре, когда какие-либо симптомы отсутствуют. В качестве доклинических про­явлений дилатационной кардиомиопатии описаны также сис­толический шум относительной недостаточности митрально­го клапана, ритм галопа и нарушения реполяризации на ЭКГ. Эти изменения обычно обнаруживают случайно и на протя­жении нескольких лет они могут оставаться единственным проявлением дилатационной кардиомиопатии, которую до развития симптомов застойной сердечной недостаточности, как правило, не диагностируют.

Основные клинические проявления заболевания при клиническом   обследовании  включают признаки за-


стойной сердечной недостаточности, кардиомегалию, ритм галопа, нарушения сердечного ритма и проводимости и тром­боэмболии.

Особенностями сердечной недостаточности при дилатаци-онной кардиомиопатии являются редкость возникновения ос­трой декомпенсации в виде приступов сердечной астмы и отека легких и, при неадекватном или несистематическом ле­чении, ее быстро прогрессирующий характер с развитием резко выраженного расстройства кровообращения (ПБ— III стадии, по классификации Н. Д. Стражеско и В. X . Василен­ко) в течение 2—5 лет. Следует, однако, подчеркнуть, что при современном лечении возможна длительная стабилизация со­стояния больных и даже его улучшение.

К числу наиболее важных и постоянных диагностических признаков дилатационной кардиомиопатии относится кар-диомегалия с увеличением всех размеров сердца по данным перкуссии.

Данные аускультации сердца при дилатационной кардио­миопатии неспецифичны. Отмечается ритм галопа ( III или IV тон), который относится к наиболее ранним признакам забо­левания. Часто выслушивается систолический шум относи­тельной митральной недостаточности, который в значитель­ной части случаев сопровождается хорошо различимым шу­мом недостаточности трехстворчатого клапана. Его мы выслу­шивали соответственно у 87,9 % и 28,3 % больных. Клапанное происхождение этих шумов подтверждается сопоставлением с данными рентгеноконтрастной вептрикулографии. Может определяться также незвучный мезодиастолический шум над верхушкой сердца, обусловленный относительным стенозом митрального отверстия вследствие резкой дилатации левого желудочка. Менее постоянно выслушивается ослабление I тона и усиление II тона над легочной артерией. Подобная аускульта-тивная картина весьма сходна с мелодией органических мит­ральных и митрально-трикуспидальных пороков сердца, что может служить причиной диагностических ошибок.

Различные нарушения сердечного ритма, по данным холте-ровского мониторирования, регистрируются практически в 100 % случаев дилатационной кардиомиопатии. Среди них первое место по частоте занимают желудочковые аритмии, в


том числе нестойкие пароксизмы желудочковой тахикар­дии — 15—65 % и стойкие — до 10 %. Несмотря на значитель­ ные нарушения кардиогемодиыамики, частота мерцательной аритмии у больных дилатационной кардиомиопатией по срав­нению с больными другими сердечно-сосудистыми заболева­ниями относительно небольшая и составляет примерно 25— 40 %, Интересно отметить, что купирование мерцательной аритмии или обеспечение хорошего контроля за ритмом же­лудочков способствует существенному улучшению прогноза.

Из нарушений проводимости для дилатационной кардио­миопатии наиболее характерна блокада левой ножки пучка Гиса или ее передневерхней ветви, частота которых достига­ет 30—50 %. Блокада правой ножки пучка Гиса наблюдается крайне редко и при этом — неполная. Значительную ред­кость при дилатационной кардиомиопатии представляют и нарушения иредсердно-желудочковой и синоатриальной про­водимости высокой степени. Наблюдавшаяся нами у 16,3 % больных неполная предсердно-желудочковая блокада I степе­ни имела практически во всех случаях ятрогенное происхож­дение. Ни у одного из этих больных впоследствии не произо­шло усугубления нарушений проводимости, а у большинства отмена сердечных гликозидов приводила к укорочению ин­тервала РQ . Более редкими, чем нарушения сердечного ритма, однако достаточно распространенными осложнениями дилатационной кардиомиопатии являются тромбоэмболии. Они отмечались у 32,6 % наблюдавшихся нами больных. На­иболее частой локализацией тромбоэмболии была система ле­гочной артерии (в 64,7 % случаев), затем — артерий конечнос­тей (25,5 %), головного мозга (5,9 %) и почек (3,9 %). Многие тромбоэмболические эпизоды протекают бессимптомно или маскируются признаками застойной сердечной недостаточно­сти и при жизни не распознаются.

Определенные диагностические затруднения может вызы­вать умеренное повышение АД, что отмечается у 20—30 % больных дилатационной кардиомиопатией. Как правило, оно не превышает 170/100 мм рт. ст., носит транзиторный харак­тер и не требует специальной антигипертензивной терапии.

Диагностика дилатационной кардиомиопатии основывает­ся на сопоставлении клинических данных с результатами ин-


струментальных методов исследования. В их целях широко применяют неинвазивные методы — электрокардиографию, рентгенографию грудной клетки и эхокардиографию. В неяс­ных случаях приходится прибегать к инвазивному обследова­нию — ангиокардиографии и эндомиокардиальной биопсии. При этом ввиду отсутствия строго специфичных для дилата-ционной кардиомиопатии критериев при постановке диагно­за необходимо исключить другие возможные причины за­стойной сердечной недостаточности с низким МОС.

Электрокардиография, На ЭКГ, кроме нарушений ритма, выявляют неспецифические нарушения реполяризации (в 81,3 % наших наблюдений). Они отличаются стабильностью при исследовании в динамике и обусловлены дистрофически­ми изменениями в миокарде и кардиослерозом. Часто {по на­шим данным, у 85,5 % больных) регистрируются также при­знаки гипертрофии желудочков, главным образом левого (63,7 %), реже — обоих (13,2 %). В 5—20 % случаев дилатаци-онной кардиомиопатии обнаруживают патологические зубцы О вследствие диффузного или очагового кардиосклероза, ко­торый приводит к нарушению внутрижелудочковой проводи­мости и потере позитивных векторных сил.

Рентгенологическое исследование. Во всех случаях опреде­ляется увеличение размеров сердца за счет его левых отделов или, чаще, тотальное, степень которого варьирует от относи­тельно небольшой до резко выраженной, по типу бычьего сердца. Вследствие преимущественной миогенной дилатации желудочков, больше левого, тень сердца приобретает шаровид­ную форму (рис. 2). Однако в случаях значительного увеличе­ния левого предсердия сердце может приобретать митральную конфигурацию. Весьма характерно несоответствие между зна­чительной кардиомегалией и менее выраженными застойными изменения в легких.

Эхокардиография является важнейшим методом диагнос­тики дилатационной кардиомиопатии. У всех больных наблю­даются дилатация полостей, преимущественно левого желу­дочка, при неизмененной или незначительно увеличенной толщине его стенок, и нарушение систолического опорожне­ния (рис. 3, а ). При отсутствии признаков фиброза и иного характера поражения клапанного аппарата митральный кла-


пан приобретает в период диастолы форму рыбьего зева вследствие уменьшения амплитуды его открытия и увеличе­ния расстояния ЕS от передней створки до межжелудочко­вой перегородки (рис. 3, б). Эти неспецифические изменения обусловлены уменьшением подвижности створок клапана из-за нарушения податливости дилатированного левого желу­дочка и повышения его давления наполнения.

При отсутствии признаков органического поражения аор­тального клапана в ряде случаев дилатационной кардиомио-татии можно обнаружить его раннее систолическое прикры­тие f связанное с уменьшением кровотока через клапан вслед-:твие снижения УОС.

При количественном анализе функционального состояния левого желудочка выявлено значительное увеличение его ко-^ечно-диастолического и конечно-систолического поперечно­го размеров (в М-режиме) и объемов (КДО, КСО), особенно пораженное в конце систолы, а также снижение показателей


сократимости фазы изгнания — ФВ и средней скорости уко­рочения циркулярных мышечных волокон — VCF .

При отсутствии существенного увеличения толщины стенок левого желудочка и межжелудочковой перегородки отмечает­ся диффузное снижение амплитуды и скорости их движения, что принято считать важным диагностическим и дифференци­ально-диагностическим признаком дилатационной кардиомио- патии. Однако его значение не следует переоценивать, так как выраженность гипокинезии в различных сегментах желудочка часто не одинакова.

В расширенных полостях желудочков, чаще левом, можно обнаружить пристеночные тромбы.


Свойственная дилатационной кардиомиопатии дилатация левого желудочка сопровождается существенным увеличени­ем диаметра левого предсердия, который у обследованных нами больных составлял в среднем 5 см, почти вдвое превы­шая норму. Дилатация левого предсердия при этом заболева­нии обусловлена как застоем крови на путях притока левого желудочка, так и относительной недостаточностью митраль­ного клапана, выявляемой при допплеровском исследовании у подавляющего большинства пациентов.

Радионуклидная вентрикулография. Как и при двухмерной эхокардиографии, при радионуклидной вентрикулографии для дилатационной кардиомиопатии наиболее характерна диффузная гипокинезия левого желудочка и систолическая дисфункция правого. Однако эти критерии не являются абсо­лютными, так как при широком использовании метода для обследования больных дилатационной кардиомиопатией ока­залось, что признаки регионарной асинергии левого желу­дочка и его изолированная систолическая дисфункция при неизмененной сократимости правого желудочка встречаются достаточно часто — примерно у 40—50 % больных ( D . Gla - mann и соавт., 1992).

Сцинтиграфия миокарда. При сцинтиграфии миокарда с использованием 201Т1 для дилатационной кардиомиопатии наиболее характерны одновременная визуализация левого и правого желудочков и равномерное распределение изотопа в миокарде. Однако часто отмечаются мелкие, мозаично рас­положенные фокусы нарушения захвата изотопа, которые локализуются, по-видимому, в очагах интерстициального фи­броза и заместительного склероза. Возможно также обнару­жение более крупных дефектов перфузии, обусловленных ухудшением экстракции 2(ЛТ1 вследствие повреждения кле­точных мембран { S . Saltissi и соавт., 1981). В отличие от ИБС при этом более характерно не полное, а частичное наруше­ние захвата изотопа, которое в типичных случаях носит об­ратимый характер и занимает менее 20 % окружности лево­го желудочка ( R . Dunn и соавт., 1982).

При катетеризации полостей сердца и крупных сосудов у больных дилатационной кардиомиопатией отмечается суще­ственное повышение КДД, в левом желудочке, систолическо-


го и диастолического давления в легочной артерии, среднего давления в легочных капиллярах и левом предсердии. В зна­чительной части случаев определяется также повышение дав­ления наполнения правого желудочка и среднего давления в правом предсердии (соответственно в 60,1 % и 53,4 % наших наблюдений), что свидетельствует о правожелудочковой не­достаточности, весьма характерной для дилатационной кар-диомиопатии. Необходимо отметить, что КДД в левом желу­дочке всегда превышает его уровень в правом желудочке.

Хотя у большинства больных дилатационной кардиомиопа-тией обнаруживается заметное повышение давления в поло­стях сердца и на путях притока, следует подчеркнуть, что оно неспецифично. Неизмененные величины этих показателей не исключают диагноз дилатационной кардиомиопатии в ранней стадии заболевания, когда напряжение компенсаторных ме­ханизмов обеспечивает поддержание адекватной насосной функции миокарда в покое.

Важное дифференциально-диагностическое значение име­ет отсутствие градиентов давления на клапанах и в полостях желудочков, прежде всего левого.

Ангиокардиография. Рентгеноконтрастную вентрикулогра-фию для диагностики дилатационной кардиомиопатии в насто­ящее время применяют редко, т.к. она вытеснена эхокардио-графией и радйонуклидной вентрикулографией. Сохранила свое значение только коронарография, которую применяют в неясных случаях для исключения ИБС, как основной метод дифференциальной диагностики этих заболеваний.

Морфологическое исследование эндомиокардиальных био-птатов. Диагностическая ценность трансвенозной эндомио-кардиальной биопсии правого и реже — левого желудочка при идиопатической дилатационной кардиомиопатии ограни­чивается отсутствием патогномоничных для этого заболевания морфологических критериев. В связи с этим обнаружение свойственных ему структурных признаков при наличии харак­терных физических и инструментальных данных позволяет подтвердить клинический диагноз кардиомиопатии или исклю­чить его в случае выявления патогистологических изменений, специфичных для других заболеваний миокарда — активного миокардита, амилоидоза, саркоидоза, гемохроматоза и др.


Дифференциальная диагностика. В последние годы отме­чается тенденция к гипердиагностике идиопатической дила-тационной кардиомиопатии из-за недостаточно активного поиска других известных причин поражения миокарда, со­провождающегося кардиомегалией и систолической сердеч­ной недостаточностью. Это обусловливает актуальность про­ведения ее дифференциальной диагностики с широким кру­гом заболеваний со сходными проявлениями, прежде всего хронической ИБС с выраженной застойной сердечной недо­статочностью {так называемой ишемической кардиомиопа-тией), тяжелым миокардитом, первичной митральной недо­статочностью ревматической и неревматической этиологии и стенозом устья аорты. Необходимо также иметь в виду опре­деленное сходство клинических проявлений идиопатической дилатационной кардиомиопатии и более редкой патологии — экссудативного перикардита, специфической кардиомиопа­тии при амилоидозе, гемохроматозе и саркоидозе и других форм идиопатической кардиомиопатии.

Ишемическая кардиомиопатия. К ее классическим диффе ренциально-диагностическим признакам относятся этапность развития лево- и правожелудочковой недостаточности, нали­чие ангинозной боли, перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе и признаки крупноочагового поражения миокарда на ЭКГ, а также такие факторы риска ИБС, как высокая ар­териальная гипертензия, сахарный диабет, атерогенная гипер-липопротеинемия и отягощенная наследственность. У значи­тельной части больных с трехсосудистым стенозирующим поражением венечных артерий сердца эти признаки, однако, отсутствуют. С другой стороны, у части больных идиопатиче­ской дилатационной кардиомиопатией определяются мягкая артериальная гипертензия, инсулиинезависимый сахарный диабет и патологические зубцы О на ЭКГ. Не следует пере­оценивать и дифференциально-диагностическое значение ог­раниченных нарушений сегментарной сократимости левого желудочка по данным двухмерной эхокардиографии и радио-нуклидной и рентгеноконтрастной ангиокардиографии. Боль­шую информативность имеет распространенная акинезия и дискинезия левого желудочка, охватывающая два и более со­седних сегмента, которую J . Hare и соавторы (1992) опреде-


ляли у 50 % больных ИБС с тяжелой сердечной недостаточно­стью и лишь у 10 % пациентов с идиопатической дилатацион-ной кардиомиопатией. Относительно надежным отличитель­ным признаком ишемической кардиомиопатии может служить также выявление распространенных, занимающих более 40 % периметра левого желудочка, дефектов перфузии миокарда при сцинтиграфии с 201Т1, а также гомогенных трансмураль-ных дефектов накопления 11С-пальмитата при позитронной эмиссионной томографии ( J . Eisenberg и соавт., 1987).

С. Vigna и соавторы (1996) предлагают использовать для дифференциальной диагностики ишемической и идиопатиче­ской дилатационной кардиомиопатии стресс-эхокардиогра-фическую пробу с добутамином. По данным этих авторов, введение максимальной дозы добутамина больным ИБС вы­зывает ухудшение (по сравнению с состоянием покоя и отве­том на малые дозы добутамина) регионарной сократимости 6 и более сегментов левого желудочка (чувствительность 80 %, специфичность — 96 %), тогда как у больных идиопатической дилатационной кардиомиопатией сократимость большинства сегментов продолжает улучшаться.

Несмотря на совершенствование неинвазивных методов дифференциальной диагностики идиопатической и ишемиче­ской дилатационной кардиомиопатии, их точность значитель­но уступает коронарографии, которая остается золотым стандартом в распознавании этих заболеваний.

Для тяжелого миокардита, протекающего по типу фидле-ровского, наиболее характерно острое возникновение или усугубление сердечной недостаточности в связи с инфекци­ей, вакцинацией, приемом лекарств, тогда как у большинства больных дилатационной кардиомиопатией заболевание разви­вается постепенно. В пользу миокардита свидетельствуют проявления аллергии и сенсибилизации в виде полиартрал-гии, лимфаденопатии, гепатолиенального синдрома, эозино-филииг базофилии, а также сопутствующий перикардит и из­редка — воспалительного характера сдвиги в периферической крови. Показательными являются также преходящие измене­ния конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ и поло­жительная динамика симптомов сердечной недостаточности, тонов и шумов сердца и данных эхокардиографии под влия-


нием противовоспалительного лечения, включающего глюко-кортикостероиды. Следует, однако, подчеркнуть, что все эти дифференциально-диагностические критерии весьма относи­тельны, и верифицировать диагноз миокардита, в отличие от дилатационной кардиомиопатии, позволяет лишь эндомио-кардиальная биопсия.

Митральная недостаточность ревматической и неревма­тической этиологии. В пользу первичного поражения митраль­ного клапана свидетельствуют этапность в развитии сердечной недостаточности, редкость возникновения тромбоэмболии, ко­торые развиваются, как правило, только при наличии мерца­тельной аритмии, и большая интенсивность систолического шума, возрастающая при уменьшении выраженности застой­ной сердечной недостаточности под влиянием лечения. Сохра­нение синусового ритма у больного с кардиомегалией и бивен-трикулярной сердечной недостаточностью — существенный довод в пользу идиопатической кардиомиопатии. При первич­ной митральной недостаточности в этой стадии развития забо­левания практически в 100 % случаев наблюдается мерцатель­ная аритмия. У больных дилатационной кардиомиопатией сравнительно часто встречается полная блокада левой ножки пучка Гиса, которая не характерна для митральных пороков.

При рентгенологическом исследовании в случае дилатаци­онной кардиомиопатии определяется шаровидная форма те­ни сердца, тогда как для первичной митральной недостаточ­ности характерна митральная форма и выражены признаки смешанной легочной гипертензии.

Подтвердить диагноз ревматического митрального порока при эхокардиографии позволяет обнаружение признаков фи­броза клапана с уменьшением его сепарации. При митраль­ной недостаточности неревматической этиологии часто опре­деляется пролапс створок клапана или разрыв хорды. При этом отмечается увеличение экскурсии передней створки (бо­лее 2,4 см) и его сепарации в период диастолы (свыше 3,7 см), что имело место у 83,3 % обследованных нами больных с ми­тральной недостаточностью неревматической этиологии и лишь у 8 % больных дилатационной кардиомиопатией. При одинаковой степени дилатации полости левого желудочка к концу  диастолы   в   случае   дилатационной   кардиомиопатии


обычно наблюдается более выраженное нарушение его опо­рожнения в период систолы, о чем свидетельствуют значи­тельное увеличение КСО (по нашим данным, более 80 см32) и снижение ФВ ниже 44 % (предсказующая ценность, соот­ветственно 89,1 % и 88,1 %; Е.Н. Амосова и соавт., 1987). На вероятное первичное поражение клапанного аппарата указы­вает значительный объем регургитации крови в левое пред­сердие, выявляемый при допплерэхокардиографии и рентге-ноконтрастной вентрикулографии.

При стенозе устья аорты ревматического или неспеци­фического дегенеративного происхождения, в отличие от идиопатической дилатационной кардиомиопатии, типичны жалобы на ангинозную боль и обмороки, а также последова­тельное развитие вначале лево-, а затем правожелудочковой недостаточности. При аускультации и фонокардиографии сравниваемые заболевания отличаются формой, эпицентром и проведением систолического шума и характером II тона над аортой. Важную информацию дает допплерэхокардиография, при которой определяются грубый фиброз аортального кла­пана, сужение его отверстия и градиент систолического дав­ления, а также выраженная гипертрофия левого желудочка. В неясных случаях диагноз порока подтверждает катетериза­ция сердца.

Экссудативный перикардит. Кардиомегалия и признаки за­стоя крови в большом и малом круге кровообращения харак­терны и для дилатационной кардиомиопатии, и для хроничес­кого зкссудативного перикардита. Уточнить диагноз помогает эхокардиография, которая позволяет обнаружить характерное для зкссудативного перикардита скопление жидкости в полос­ти перикарда при отсутствии дилатации полостей желудочков и неизмененной их сократительной способности.

Кардиомиопатия при амилоидозе может сопровождаться преимущественным нарушением либо систолической функ­ции миокарда с развитием картины дилатационной кардиоми­опатии, либо (чаще) диастолической податливости, проявляясь рестриктивной кардиомиопатией. В отличие от идиопатичес­кой дилатационной кардиомиопатии, в первом случае сравни­тельно часто отмечаются ангинозная боль, признаки крупно­очагового поражения миокарда на ЭКГ и у части больных


хронической аневризмы левого желудочка, а также бради-аритмии в виде дисфункции синусового узла и предсердно-желудочковых блокад. Распознаванию амилоидоза сердца по­могает обнаружение системных признаков этого заболевания и увеличения содержания а2- и у-глобулинов в крови. Диа­гноз уточняют при выявлении патогномоничных морфологи­ческих изменений в биоптатах слизистой оболочки десны, прямой кишки и (или) миокарда.

Кардиомиопатию при гемохроматозе, протекающую с кли-нико-гемодинамическим синдромом дилатационной кардио­миопатии, можно отличить от идиопатической при выявлении характерных для гемохроматоза внесердечных проявлений и лабораторных данных. В особо сложных случаях подтвердить диагноз позволяет обнаружение специфичных для гемохрома­тоза морфологических изменений в биоптатах печени и мио­карда.

Для саркоидозного миокардита, сопровождающегося сис­толической дисфункцией левого желудочка, в отличие от идиопатической дилатационной кардиомиопатии, характерны предсердно-желудочковые блокады высокой степени и при­знаки очагового поражения миокарда, вплоть до развития аневризмы, на ЭКГ, Эхо КГ, при сцинтиграфии с 201Т1 и маг-ниторезонансной томографии. Диагностика облегчается при наличии клинических и инструментальных признаков пора­жения других органов и уточняется с помощью биопсии лим­фатических узлов, измененной кожи, миокарда.

Вопросы дифференциальной диагностики дилатационной кардиомиопатии с другими идиопатическими кардиомиопа-гиями рассмотрены ниже.

В целом диагноз идиопатической дилатационной кардио­миопатии ставят при наличии симптомов и признаков стой­кой застойной сердечной недостаточности, развивавшейся постепенно, без видимой причины, или после респираторной вирусной инфекции, которая с самого начала обычно носит бивентрикулярный характер и сопровождается кардиомега-лией, а при эхокардиографии — дилатацией полостей сердца, преимущественно левого желудочка, с его диффузной гипо­кинезией при неизмененной толщине стенок. Обязательным условием является исключение известных причин сердечной


недостаточности, прежде всего ИБС, специфических кардио-миопатий и пороков сердца.

Течение идиопатической дилатационной кардиомиопатии отличается значительной вариабельностью. Как показали на­ши долговременные наблюдения (Е. Н. Амосова, 1988), из 180 больных за период от 1 года до 9 лет (в среднем 2,3 года) умерли 47 % и у 12 % наступило ухудшение функционально­го состояния на 1 класс по классификации Нью-Йоркской ас­социации кардиолов ( NYHA ). Наряду с этим у 35 % больных была достигнута относительно стойкая клиническая стабили­зация и у б % — улучшение функционального состояния на 1 класс по классификации NYHA и повышение ФВ левого же­лудочка более чем на 10 %.

На рис. 4 представлена актуарная выживаемость наблю­давшихся нами 224 больных дилатационной кардиомиопати-ей, которые составляют один из наиболее многочисленных контингентов среди описанных в литературе, в сравнении с двумя группами больных — жителей США. Как показывают результаты этих, а также других, менее репрезентативных, исследований, 5-летняя выживаемость находится в пределах


45—75 %, а 10-летняя — 20—35 % ( N . Coplan , V . Fuster 1985; Н. Ikram и соавт., 1987; С. Kawai и соавт., 1987, и др.). При анализе изменений показателей 4-летней выживаемости без трансплантации сердца за 15-летний период у 235 больных дилатационной кардиомиопатией в рамках проводимого в г. Триест (Италия) исследования заболеваний миокарда ( Heart Muscle Disease Study , A . D . Lenarda и соавт., 1994) установле­но ее достоверное (Р = 0,02) повышение с 54 % в случаях по­становки диагноза в период с 1978 по 1982 г. до 83 % в груп­пе пациентов, у которых этот диагноз был поставлен в 1988— 1992 гг. Поскольку выявленные различия показателей выжива­емости сохранялись при их сравнении у больных с различной исходной выраженностью застойной сердечной недостаточно­сти, такая положительная динамика, очевидно, связана с со­вершенствованием методов лечения дилатационной кардиоми-опатии, в частности, с увеличением применения ингибиторов АПФ и р-адреноблокаторов.

Увеличение выживаемости больных дилатационной кардио­миопатией, впервые выявленной в период с 1982 по 1987 г., по сравнению с таковой в случаях ее диагностики в 1976—1981 гг., отметили и американские исследователи (М. Redfield и соавт., 1993).

Выживаемость больных идиопатической дилатационной кардиомиопатией с выраженной застойной сердечной недо­статочностью III — IV класса по классификации NYHA в целом выше, чем сопоставимых по возрасту и полу больных ишеми-ческой кардиомиопатией (М. Likoff и соавт., 1987, и др.). Се­мейная форма этого заболевания отличается более тяжелым, чем спорадическая, течением, более ранним появлением симп­томов сердечной декомпенсации и худшими показателями вы­живаемости (М. Csanady и соавт., 1995, и др.).

Основной причиной смерти больных дилатационной кар­диомиопатией является рефрактерная застойная сердечная недостаточность. Случаи внезапной смерти, наступившей на фоне более или менее выраженной декомпенсации сердеч­ной деятельности, составляют 30-50 % летальных исходов.

Лечение. Поскольку этиология идиопатической дилатаци­онной кардиомиопатии не установлена, ее лечение — симпто­матическое и основано на коррекции и профилактике основ-


ных клинических проявлений и осложнений — застойной сердечной недостаточности, нарушений ритма и тромбоэмбо­лии. Лечение застойной сердечной недостаточ­ности. Общие мероприятия включают устранение факто­ров, способных усугублять дисфункцию миокарда (алкоголь, никотин, беременность, кардиодепрессивные препараты).

С учетом основных патогенетических механизмов сердеч­ной недостаточности — снижения сократительной способно­сти миокарда и уменьшения массы жизнеспособных кардио-миоцитов — проводят медикаментозное лечение: мочегонные средства, периферические вазодилататоры, прежде всего ин­гибиторы АПФ, и кардиотонические препараты. Особое мес­то в терапии таких больных занимают р-адреноблокаторы.

Мочегонные препараты способствуют устранению симпто­мов перегрузки объемом, включая ортопноэ. Однако вызыва­емое ими уменьшение внутрисосудистого объема крови мо­жет приводить к снижению УОС и рефлекторной стимуляции активности ренин-ангиотензивной и симпатико-адреналовой систем, что усугубляет задержку Na + и воды и тахикардию и даже ухудшает показатели выживаемости больных в целом. Учитывая это, мочегонные препараты назначают только в со­четании с ингибиторами АПФ и (или) сердечными гликозида-ми. При их применении следует использовать наименьшие эффективные дозы, начиная лечение при относительно не­большой выраженности объемной перегрузки с тиазидовых производных — гидрохлортиазида (гипотиазида) в дозе 25— 50 мг в сутки. При недостаточной эффективности предпочте­ние отдают более мощным петлевым диуретикам —- фуросе-миду (по 20—40 мг и более 1 раз в сутки, максимальная доза 240 мг в два приема), этакриновой кислоте (урегит), начиная с 50 мг в сутки по 200 мг в два приема, торасемиду (5—40 мг) или буметаниду (по 0,5—10 мг 1 раз в сутки). Во избежание гипокалиемии, способной усугублять склонность к желудоч­ковым аритмиям, при необходимости дополнительно назнача­ют калийсберегающие мочегонные препараты — амилорид (по 5—40 мг в сутки), триамтерен (по 50—200 мг в сутки) или антагонист альдостерона спиронолактон (по 25—100 мг 2 раза в сутки). При развитии резистентности, которая часто отме­чается у больных дилатационной кардиомиопатией, использу-


ют принцип последовательной блокады реабсорбции Na + и воды на протяжении нефрона путем комбинации препаратов трех групп и прибегают к длительной внутривенной инфузии диуретических доз допамина [1—4 мкг (кг/мин)] и ультра­фильтрации плазмы.

Среди периферических вазодилататоров центральное мес­то занимают ингибиторы АПФ, что обусловлено их спо­собностью сочетать артериоло- и венодилатирующее дейст­вие с устранением других неблагоприятных эффектов цирку­лирующей и тканевой системы ангиотензина II , в частности пролиферативного, вызывающего необратимое ремоделиро-вание сердца и сосудов. Важное значение в механизме дей­ствия этих препаратов имеет и снижение активности симпа-тико-адреналовой системы.

Ряд многоцентровых плацебо-контролированных исследо­ваний клинической эффективности ингибиторов АПФ у боль­ных с застойной сердечной недостаточностью, значительную часть которых составляли пациенты с идиопатической дилата-ционной кардиомиопатией { CONSENSUS -1- Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study , CONSENSUS Trial Study Group , 1987; V - HeFT II — Vasodilator Heart Failure Trial II — J . Cohnc и соавт., 1991; SOLVD - Studies of Left Ventricular Dysfunction , The SOLVD Investigators , 1991, идр.), показал, что эти препараты не только уменьшают необходимость в госпи­тализации в связи с декомпенсацией, но и увеличивают выжи­ваемость больных, независимо от выраженности сердечной не­достаточности. Доказана также способность ингибиторов АПФ задерживать появление симптомов сердечной недостаточности и срок первой госпитализации по этому поводу больных с бес­симптомной дисфункцией левого желудочка ( SOLVD , 1992), уменьшать частоту возникновения потенциально фатальных желудочковых аритмий и внезапной смерти в симптоматичных случаях заболевания. Вследствие этого при отсутствии проти­вопоказаний (непереносимость, симптоматичная артериальная гипотензия, содержание калия в крови более 5,5 ммоль/л) ин­гибиторы АПФ считаются препаратами I ряда при лечении за­стойной сердечной недостаточности у больных дилатационной кардиомиопатией. В бессимптомных случаях их применяют в качестве монотерапии, а при развитии симптомов сочетают с


мочегонными средствами и сердечными гликозидами. Лече­ние рекомендуют начинать после отмены препаратов калия и калийсберегающих диуретиков с пробной дозы, которая для каптоприла составляет 6,25 мгг а для эналаприла — 2,5 мг. За­тем при хорошей переносимости (отсутствие симптоматич­ной артериальной гипотензии) переходят к регулярному при­ему малых доз: каптоприла — по 0,25—12,5 мг 3 раза в сутки, эналаприла — по 2,5 мг 2 раза в сутки, с очень постепенным, в течение нескольких недель, их увеличением до целевых или максимально переносимых. При исходной склонности к арте­риальной гипотензии, что весьма характерно для больных ди-латационной кардиомиопатией, лечение ингибиторами АПФ лучше начинать с каптоприла как препарата с наименьшей продолжительностью действия, не менее чем за 24 ч отменив мочегонные средства во избежание возможной гиповолемии, которая потенцирует действие этих лекарственных препара­тов. Целевые дозы, эффект которых в отношении выживае­мости доказан в многоцентровых исследованиях, составляют для каптоприла 50 мг 3 раза в сутки и для эналаприла 10 мг 2 раза в сутки. Кроме каптоприла и эналаприла, в контроли­рованных исследованиях доказана эффективность при сер­дечной недостаточности также лизиноприла {начальная доза 2,5 мг, до 20—40 мг 1 раз в сутки), квинаприла (начальная до­за 5 мг, до 20 мг в сутки в 2 приема), рамиприла (начальная доза 2,5 мг, до 5 мг 2 раза в сутки), зофеноприла {по 30 мг 2 раза в сутки) и трандалаприла (по 4 мг 1 раз в сутки).

В первые дни применения ингибиторов АПФ у больных с тяжелой застойной сердечной недостаточностью и исходной дегидратацией можно наблюдать преходящее увеличение уровня креатинина и мочевины в крови вследствие снижения фильтрационного давления в клубочковых капиллярах. При улучшении гемодинамики функция почек спустя несколько дней обычно восстанавливается. Помимо креатинина, следу­ет контролировать уровень К+ и Na + в крови. Кроме арте­риальной гипотензии, азотемии и гиперкалиемии примерно у 5—10 % больных возникает сухой кашель. Предполагают, что он связан с раздражением нервных окончаний бронхов бра-дикинином, расщепление которого при блокаде АПФ нару­шается. Наряду с ингибиторами АПФ для лечения симптома-


тичной застойной сердечной недостаточности у больных ди-латационной кардиомиопатией можно применять комбина­цию венозного вазодилататора изосорбида динитрата и артериолярного вазодилататора гидралазина (апрессина). Клиническая эффективность этой комбинации и ее способ­ность увеличивать выживаемость таких больных по сравне­нию с плацебо были продемонстрированы в первом коопера­тивном исследовании Администрации госпиталя ветеранов США V - HeFTI ( J . Cohn и соавт., 1986), однако значитель­но уступали таковым эналаприла ( V - HeFTII , 1991). Это, воз­можно, связано со способностью изосорбида динитрата и гидралазина вызывать рефлекторное повышение активности симпатико-адреналовой системы, что клинически проявляет­ся тахикардией и задержкой в организме жидкости, Мень­ший эффект в отношении выживаемости и большее количе­ство побочных действий ограничивают применение этих пре­паратов в основном случаями непереносимости ингибиторов АПФ. Нитраты — изолированно или вместе с гидралазином — при хорошей переносимости можно использовать также дополнительно к терапии ингибиторами АПФ в случаях упор­ной одышки и низкой толерантности к физической нагрузке. Эффективность такой сочетанной терапии пока не получила убедительного подтверждения. Начальная доза изосорбида динитрата— 10 мг 3 раза в сутки, гидралазина— 10—25 мг 3— 4 раза в сутки. При отсутствии побочных эффектов, прежде всего артериальной гипотензии, дозу постепенно уве­личивают, в среднем до 40 мг 3 раза в сутки и 75 мг 3—4 ра­за в сутки, соответственно максимальные суточные дозы — 240 и 300 мг. Отмечено, что сочетание с гидралазином преду­преждает развитие толерантности к нитрату.

Применение в качестве периферических вазодилататоров а-адреноблокаторов в настоящее время считается нецелесо­образным из-за отсутствия, в отличие от ингибиторов АПФ и комбинации изосорбида динитрата и гидралазина, положи­тельного влияния на выживаемость, несмотря на улучшение гемодинамики при непродолжительном приеме (данные мно­гоцентрового исследования V - HeFTI , 1988).

Как показал целый ряд исследований, обладающие выра­женными вазодилатирующими свойствами блокаторы каль-


циевых каналов — производные дигидропиридина (нифеди-пин, нисолдипин и др.) могут усугублять тяжесть застойной сердечной недостаточности и приводить к повышению ле­тальности { G . Francis и соавт., 1991; W . Littler и соавт., 1995, и др.), возможно вследствие рефлекторной активации симпати-ко-адреналовой системы. Поэтому применение этих препара­тов в качестве периферических вазодилататоров у больных дилатационной кардиомиопатией не рекомендуют. Исключе­ние составляет новый препарат пролонгированного действия амлодипин (норваск), добавление которого к лечению больных дилатационной кардиомиопатией с сердечной недостаточнос­тью III — IV класса по классификации NYHA и ФВ < 30 %, по данным исследования PRAISE ( Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation , M . Packer и соавт., 1996), спо­собствовало уменьшению общей летальности на 46 %. Объяс^ нение такому эффекту пока не найдено, и место амлодипина в терапии больных дилатационной кардиомиопатией не опре­делено.

Новыми перспективными периферическими вазодилатато-рами, способными снижать активность нейрогуморальных си­стем, которые относительно недавно начали использовать в клинике у больных с застойной сердечной недостаточностью, являются блокаторы рецепторов ангиотензина II I типа. Теоретической предпосылкой для создания этой груп­пы препаратов явилось обнаружение альтернативного АПФ пути образования ангиотензина II , вследствие чего при лечении ингибиторами АПФ уровень этого вещества в сыворотке кро^ ви остается повышенным. Блокада рецепторов ангиотензина II способствует более полному, по сравнению с ингибировани-ем АПФ, торможению его активности и уменьшению побоч­ных эффектов лечения в результате более высокой специ­фичности воздействия на систему ангиотензина II . В частно­сти, не развиваются кашель и ангионевротический отек. Как показали результаты исследования ELITE - I ( Evaluation of Losartan In The Elderly Study B . Pitt и соавт., 1997), примене­ние первого представителя нового класса препаратов лосар-тана (козаара) в дозе 12,5—50 мг 1 раз в сутки у больных с застойной сердечной недостаточностью II — IV класса по клас­сификации NYHA в возрасте старше 65 лет в течение 12 мес


обеспечивало большее снижение общей летальности, чем ле­чение каптоприлом, преимущественно за счет уменьшения частоты внезапной смерти (соответственно на 46 % и 64 %).

В последние годы группа блокаторов рецепторов ангиотен-зина II активно пополняется новыми препаратами, которые начинают проходить клиническую апробацию при сердечной недостаточности   (ирбесартан,   кандесартан, телмисартан  и

ДР-)-

Хотя специальные контролированные исследования этой

группы лекарственных средств при дилатационной кардио-миопатии не проводились, есть основания полагать, что их эффективность окажется не ниже, чем ингибиторов АПФ. В настоящее время блокаторы рецепторов ангиотензина II у та­ких больных целесообразно назначать вместо ингибиторов АПФ в случаях их непереносимости.

Традиционно назначаемые больным дилатационной кар-диомиопатией сердечные гликозиды, безусловно, эффективны лишь при сопутствующей мерцательной аритмии. Их клини­ческий эффект у больных с синусовым ритмом менее выра­жен. Как показало закончившееся в 1996 г. исследование DIG ( Digitalis Investigation Group Trial , The Digitalis Investigation Group , 1997), добавление дигоксина к лечению мочегонными препаратами и ингибиторами АПФ не влияло на общую ле­тальность, но способствовало уменьшению по сравнению с плацебо суммарного количества летальных исходов и часто­ты госпитализации, связанной с нарастанием сердечной де­компенсации. Считают, что такой благоприятный эффект гликозидов в значительной мере обусловлен их способностью уменьшать гиперактивацию симпатико-адреналовой системы. С учетом результатов этого и других контролированных ис­следований последних лет у больных с застойной сердечной недостаточностью и синусовым ритмом, составляющих около 70 % больных дилатационной кардиомиопатией, сердечные гликозиды считаются препаратами III ряда, которые показаны в случаях сохранения симптомов декомпенсации, несмотря на прием достаточных доз мочегонных средств и ингибиторов АПФ. Предпочтение отдают дигоксину, который обычно на­значают в малых дозах — по 0,125—0,375 мг в сутки, вызыва­ющих уменьшение содержания норадреналина в крови без


существенных изменений ЧСС, показателей кардиогемоди-намики в покое и физической работоспособности.

Для повышения инотропизма миокарда в случаях резко вы­раженной застойной сердечной недостаточности в дополнение к общепринятой терапии целесообразно назначать короткие курсы внутривенной инфузии стимулятора Pj -адренорецепто-ров добутамина или ингибиторов фосфодиэстера-з ы. Эти вещества оказывают значительно более мощное, чем гликозиды, кардиотоническое действие, которое сочетается с периферической вазодилатацией — прямой (ингибиторы фос-фодиэстеразы) или рефлекторной вследствие уменьшения ак­тивности симпатико-адреналовой системы (добутамин). Учиты­вая последний эффект, препараты нельзя применять при выра­женной артериальной гипотензии. Во избежание тахикардии и желудочковых аритмий добутамин назначают в относительно малых дозах — по 2—5 мкг/кг в 1 мин. В связи с возможнос­тью развития тахифилаксии инфузию продолжают в среднем в течение 3—4 сутг после чего делают перерыв. Имеются данные о сохранении достигнутого эффекта у больных дилатационной кардиомиопатией в течение нескольких последующих недель и даже месяцев. Однако эффективность прерывистого введения добутамина пока не получила подтверждения в контролирован­ных исследованиях.

Среди ингибиторов фосфодиэстеразы наиболее широкое применение нашли амринон и обладающий примерно в 20 раз более сильным действием милринон. Лечение амриноном начи­нают с внутривенного болюса 0,75 мг/кг, после чего переходят на инфузию 5—10 мкг/кг в 1 мин, желательно под контролем показателей давления заклинивания в легочных капиллярах и МОС методом термодилюции, Для милринона эти дозы со­ставляют соответственно 50 мг и 0,375—0,75 мкг/кг в 1 мин.

В то время как интермиттирующая инфузионная терапия негликозидными инотропными средствами дает хороший симптоматический эффект, результаты их длительного амбу­латорного применения оказались неудовлетворительными. Отмечено быстрое развитие толерантности при приеме таких таблетированных (3-агонистов, как ибопамин и денопамин, и значительное повышение летальности от сердечно-сосудис­тых причин при лечении таблетированными формами милри-


нона (М. Packer и соавт,, 1991) и ксамотерола (корвина), соче­тающего в себе свойства р-агониста и р-блокатора ( J . Young , 1995). Такой их эффект объясняют проаритмическим действи­ем увеличения содержания внутриклеточного цАМФ и сни­жением плотности ррадренорецепторов в миокарде в услови­ях их стимуляции.

Попытки создания новых эффективных и безопасных негли-козидных и несимпатикомиметических кардиотонических пре­паратов продолжаются. Установлено положительное влияние на кардиогемодинамику больных дилатационной кардиомиопа-тией пимобендана — представителя новой группы препаратов, повышающих чувствительность сократительных белков к Са2 + (К. Спи и соавт., 1995, и др.), однако доказательства его безо­пасности при длительном приеме пока отсутствуют.

После появления в 1975 г. первого сообщения F . Waagstein и соавторов об улучшении клинического состояния и толе­рантности к физической нагрузке 7 больных дилатационной кардиомиопатией с выраженной сердечной недостаточностью при лечении практололом возможность повышения эффек­тивности терапии таких пациентов с помощью /З-адреноблока-торов стала предметом активного изучения. Последовавшие более крупные исследования доказали способность метопро-лола, а затем р-адреноблокаторов 3-го поколения с вазодила-тирующими свойствами карведилола, небиволола, буциндоло-ла, целипролола и других давать хороший симптоматический эффект у больных дилатационной кардиомиопатией с различ­ной выраженностью дисфункции левого желудочка. Это со­провождалось стойким повышением, в среднем на 5—9 %, на­чиная со 2—3-го месяца лечения, ФВ после ее первоначаль­ного преходящего снижения, а также увеличением УОС и ударной работы сердца и снижением заклинивающего давле­ния в легочных капиллярах (Е. Eichhom и соавт., 1994, и др.). Значимость этих эффектов получила убедительное под­тверждение после обнаружения способности р-адреноблока­торов улучшать показатель выживаемости таких больных, включая случаи застойной сердечной недостаточности IV класса по классификации NYHA , на 34—65 % (исследова­ния MDC — Metoprolol in Diladed Cardiomyopathy Trial , F . Waagstein    и   соавт.,    1993;   CIBIS — Cardiac    Insufficiency


Bisoprolol Study, 1994; M. Packer и соавт ., 1996). Следует отме­тить, что благотворное влияние р-адреноблокаторов на прогноз у больных дилатационной кардиомиопатией было значительно более выраженным, чем при коронарогенном генезе застойной сердечной недостаточности, и аддитивным по отношению к действию ингибиторов АПФ, которые получали практически все больные.

Возможными механизмами терапевтической эффективно­сти (3-адреноблокаторов у больных дилатационной кардиоми­опатией с застойной сердечной недостаточностью, обуслов­ленными снижением патологически повышенной активности симпатико-адреналовой системы, являются:

—        возрастание эффективности работы левого желудочка вследствие уменьшения потребления миокардом кислорода;

—        восстановление сниженной под влиянием гипернорад-реналинемии плотности Р-адренорецепторов в миокарде и тем самым его инотропного ответа на р-агонисты;

—        защита от кардиотоксического действия циркулирую­щих катехоламинов и торможение развития апоптоза в мио­карде благодаря предупреждению вызываемой ими актива­ции свободнорадикальных процессов;

—        предотвращение потенциально фатальных желудочко­вых аритмий;

—        снижение выработки ренина, образования ангиотензи-на II и уменьшение периферической вазоконстрикции, вызы­ваемой этими гуморальными агентами.

Исходя из приведенных данных, включение р-адреноблока-торов в лечение больных дилатационной кардиомиопатией по­казано практически при любой степени выраженности застой­ной сердечной недостаточности, кроме крайне тяжелой, после достижения стабилизации с помощью общепринятой терапии ингибиторами АПФ, мочегонными препаратами и дигоксином. Очень важно начинать прием этих препаратов с малых доз: метопролола — по 5 мг 2 раза в сутки, карведилола — по 3,125—6,25 мг 2 раза в сутки, бисопролола — по 1,25 мг 1 раз в сутки с последующим осторожным и медленным, не чаще 1 раза в неделю, повышением доз до желаемых (целевых), эф­фективность которых в отношении выживаемости была дока­зана в многоцентровых исследованиях, либо максимально пе-


реносимых. Для указанных препаратов желаемые дозы со­ставляют соответственно 50 мг 2—3 раза в сутки, 25—50 мг 2 раза в сутки и 5 мг 1 раз в сутки. Клинический эффект про­является обычно лишь спустя примерно 3 мес. У части боль­ных, преимущественно с выраженной застойной сердечной недостаточностью, применение [3-адреноблокаторов оказыва­ется невозможным из-за развития артериальной гипотензии или усугубления декомпенсации.

Новым методом лечения больных дилатационной кардио-миопатией с резко выраженной застойной сердечной недо­статочностью и синусовым ритмом является физиологическая двухкамерная электрокардиостимуляция (ЭКС в DDD -режи-ме) с индивидуальным подбором оптимальных интервалов между нанесением предсердного и желудочкового импульса и частоты ритма желудочков. Применяемая при отсутствии тра­диционных показаний к ЭКС, она позволяет добиться суще­ственного клинического улучшения, повышения толерантно­сти к физической нагрузке и ФВ благодаря более эффектив­ному использованию резервов механизма Франка—Старлин-га (М. Hochleitner и соавт., 1992, и др.).

Лечение нарушений сердечного ритма и предупреждение внезапной смерти. К назначению антиаритмических средств при дилатационной кардиомиопатии следует подходить с ос­торожностью в связи с возможностью кардиодепрессивного и проаритмического действия большинства из них. При этом следует избегать эмпирического назначения препаратов IA , IB и 1С классов, которые, по данным ряда многоцентровых исследований, ухудшают показатель выживаемости больных с застойной сердечной недостаточностью. Лечение по воз­можности начинают с применения р-адреноблокаторов, при неэффективности или плохой переносимости которых пред­почтение отдают амиодарону (кордарону). Будучи эффектив­ным в отношении большинства суправентрикулярных и желу­дочковых аритмий, этот препарат не ухудшает сократимость миокарда и обладает свойствами периферического вазодила-гатора. Как показали результаты нескольких многоцентровых плацебо-контролированных исследований (аргентинское ис­следование GESICA , H . Doval и соавт., 1994; европейское — EMIAT , D . Julian и соавт., 1997, и др.), длительное, в течение


нескольких лет, эмпирическое назначение амиодарона для предотвращения внезапной смерти у больных дилатационной кардиомиопатией с застойной сердечной недостаточностью и бессимптомными желудочковыми аритмиями способствовало улучшению показателя выживаемости, уменьшению частоты внезапной смерти от аритмии и потребности в стационарном лечении в связи с нарастанием декомпенсации. Это эффект амиодарон оказывал независимо от наличия или отсутствия желудочковых аритмий, что позволяет предположить сущест­вование какого-то иного, отличного от антиаритмического, механизма благотворного действия препарата при сердечной недостаточности. В связи с низкой поддерживающей дозой (в среднем 200 мг в сутки) частота серьезных иекардиальных побочных эффектов амиодарона, прежде всего гипотиреоза и пневмофиброза, в этих исследованиях была относительно не­велика (соответственно 7 % и 1,6 %).

Абсолютными показаниями к профилактическому приме­нению амиодарона у больных дилатационной кардиомиопа­тией являются симптоматичные желудочковые аритмии. Вви­ду отсутствия убедительных доказательств неблагоприятного прогностического значения бессимптомных аритмий, вклю­чая пробежки желудочковой тахикардии, назначение анти­аритмических препаратов в таких случаях не рекомендуют.

Риск внезапной смерти от аритмии значительно повышен у больных, перенесших симптоматичную желудочковую та­хикардию или фибрилляцию желудочков. Таким больным ре­комендуют подбирать антиаритмическую терапию под кон­тролем данных электрофизиологического исследования (ЭФИ) и в случаях неэффективности имплантировать кардио-вертер-дефибриллятор, что способствует повышению выжи­ваемости.

Что касается лечения мерцания предсердий у больных ди­латационной кардиомиопатией, то следует подчеркнуть важ­ность активной тактики, направленной на восстановление си­нусового ритма, кроме случаев значительной выраженности сердечной недостаточности. Показано, что успешная кардио-версия — медикаментозная, с помощью амиодарона, новока-инамида или пропаферона, или электрическая — способству­ет существенному повышению ФВ.


Профилактику тромбоэмболии с помощью антикоагулянтов непрямого действия проводят по общепринятым показаниям, которые включают все случаи мерцательной аритмии и нали­чия в анамнезе хотя бы одного тромбоэмболического эпизода, независимо от ритма сердца. Применение в этих целях по сравнению с антикоагулянтами непрямого действия ацетилса­лициловой кислоты оказывается менее эффективным.

Ввиду вероятного аутоиммунного патогенеза дилатацион-ной кардиомиопатии и ее связи с вирусным миокардитом ряд исследователей поднимают вопрос о применении у больных с давностью заболевания не более 1 года глюкокортикостеро-идов, особенно при наличии в эндомиокардиальиых биопта-тах воспалительной инфильтрации. Однако, учитывая отсут­ствие убедительных доказательств положительного эффекта этих препаратов, а также опасность усугубления дистрофиче­ских изменений в миокарде и увеличения пред- и постна­грузки левого желудочка, большинство клиницистов не реко­мендуют их применение. Перспективна разработка методов иммуномодулирующей терапии препаратами вилочковой же­лезы, интерфероном и антителами к фактору некроза опухо­лей -а.

Хирургическое лечение. Наиболее эффективным способом лечения дилатационной кардиомиопатии в далеко зашедшей стадии является трансплантация сердца. При современной иммуносупрессивной терапии 5-летняя выживаемость таких больных достигает 70—80 %, причем более 65 % из них спус­тя 1 год после операции возвращаются к труду (М. Кауе и со-авт.г 1992). Показаниями к трансплантации являются резко выраженная застойная сердечная недостаточность и плохой элижайший, на 1 год, прогноз при условии эмоциональной устойчивости больного и его способности к хорошему со­трудничеству с врачом, а также отсутствии медицинских про­тивопоказаний.

В качестве моста к трансплантации у больных дилата­ционной кардиомиопатией, ожидающих донорское сердце, трименяют вентрикулопластику (операцию Батиста). Она :остоит в иссечении лоскута из дилатированного левого же-чудочка, что позволяет уменьшить его объем и улучшить функцию, Этим же целям служит механическая поддержка


левого желудочка с помощью различных устройств — No - vacor , Heart Mate и др.

В целом систематическое активное лечение больных дила-тационной кардиомиопатией с широким применением высо­коэффективных препаратов, прежде всего ингибиторов АПФ и р-адреноблокаторов, позволило за последнее десятилетие добиться существенного улучшения их выживаемости.

Прогноз дилатационной кардиомиопатии определяется в основном степенью выраженности застойной сердечной недо­статочности и систолической дисфункции левого, а также правого желудочков. Как показали результаты проведенного нами {Е. Н. Амосова, 1990) анализа, факторами риска неблаго­приятного отдаленного (в течение 3 лет) прогноза являются за­стойная сердечная недостаточность III — IV класса по класси­фикации NYHA , КДО левого желудочка более 150 см32, ФВ менее 30 % и КДД в нем более 20 мм рт.ст. (предсказующая ценность в пределах 63,3—68,7 %).

Риск внезапной смерти возрастает по мере усугубления сер­дечной недостаточности. Неблагоприятное прогностическое значение выявляемых при холтеровском мониторировании же­лудочковых аритмий высокой степени, а также поздних желу­дочковых потенциалов на сигнал усредненной ЭКГ окончатель­но не доказано. Как и у больных ИБС, большую предсказую-щую ценность — 89—95 % — имеет отсутствие этих факторов, указывающее на относительно низкий риск потенциально фа­тальных аритмий и внезапной смерти {В. Schumacher д соавт., 1995, и др.).

Профилактика. Поскольку этиология идиопатиЧеской ди­латационной кардиомиопатии окончательно не установлена, специфической профилактики заболевания не существует. Ис­ходя из вирусоиммунологической теории его развития, обсуж­дается вопрос об изучении факторов риска возникновения ди­латационной кардиомиопатии с последующей вакцинацией предрасположенных лиц против кардиотропных вирусов в периоды эпидемий и активным лечением респираторных ин­фекций с помощью антивирусных препаратов (рибавирин и др.) и рекомбинантного а-интерферона. При отягощенном семейном анамнезе целесообразно медико-генетическое консультирование.


.