• на главную
  • Водоприбор затвор дисковый поворотный.
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Дальше зарубежные песни слушать онлайн hot-tunes.net. . Перевозка грузов и таможенное оформление. .
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Классификация сердечной недостаточности.

Классификация острой лево- желудочковой недостаточности по T . Killip - J . Kimball при остром инфаркте миокарда - см. главу 9.

Общепринятая классификация хронической сердечной не­достаточности Нью-Йоркской ассоциации кардиологов - NYHA (1973) базируется на клинической оценке наличия и выраженности ограничения функционального состояния больных, то есть их толерантности к повседневной физической нагрузке (табл. 53). Основными симптомами, ко­ торые обусловливают ограничение физической активности, являются одыш­ ка, сердцебиение, утомляемость и слабость. Недостатками классификации NYHA являются субъективность критериев и ограниченное количество гра­ даций, вследствие чего почти все больные с развернутой клинической карти­ ной сердечной недостаточности относятся либо к III , либо к IV классу.

Более точно оценить выраженность ограничения переносимости больны­ ми физической нагрузки позволяет определение их физической работоспо­ собности и потребления кислорода на последнем этапе нагрузки с помощью субмаксимального спировелоэргометрического теста. На этих количествен­ ных показателях основывается классификация физического состояния и тру­ доспособности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями Н.М.Амо-сова и ЯА.Бендета (1975), которая предусматривает выделение 5 групп фи­ зического состояния (табл. 54).

В нашей стране на практике продолжают пользоваться классифика­ цией недостаточности кровообращения Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко, принятой на XII съезде терапевтов бывшего СССР в 1935 г . Она предусматривает разделение недостаточности кровообращения на острую и хроническую. Острая недостаточность включает синдромы острой сердечной, сосудистой, сердечно-сосудистой, левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности. Выделяют несколько стадий хрониче­ ской недостаточности кровообращения , отражающих после­довательность ее прогрессирования. В I стадии, или начальной, скрытой, симптомы недостаточности кровообращения появляются только при

повышенной физической нагрузке, которая ранее их не вызывала (напри­ мер, подъем на 4-й этаж). В покое гемодинамика и функция сердца не наруше­ ны. Трудоспособность умеренно ограничена. Эта стадия включает синдромы хронической сердечной и сосудистой недостаточности. Во II стадии, дли­ тельной, выделяют 2 периода. Период А, или начало длительной стадии, характеризуется появлением симптомов недостаточности кровообращения при обычной физической нагрузке (например, подъем на 2-й этаж) и слабо выраженных нарушений функции сердца или какой-либо его части в покое. Трудоспособность значительно снижена. В период Б (конец длительной стадии) симптомы отмечаются при незначительной физической нагрузке и в покое. Характерны выраженные нарушения функции всех отделов сердца и расстройства гемодинамики в покое. Трудоспособность полностью утрачена. Во II стадии предусматривается выделение синдромов хронической сердеч­ ной и сердечно-сосудистой недостаточности и хронической недостаточности преимущественно левого и правого желудочка. В III стадии нарушения гемодинамики в покое резко выражены. Отмечаются необратимые дистрофи­ ческие изменения всех органов и тканей и стойкие нарушения их функции.

Следует отметить, что классификация хронической недостаточности кро­ вообращения КД.Стражеско и В.Х.Василенко более удобна для характерис­ тики стадийности недостаточности левых отделов сердца с вторичным раз­ витием недостаточности правых отделов. В то же время ее использование при изолированной правожелудочковой недостаточности, например, при хро­ ническом легочном сердце, представляет затруднения. На практике прихо­ дится встречаться и со случаями левожелудочковой недостаточности, при которой от начала развития и до конца жизни больного отмечаются призна­ ки недостаточности только одного отдела сердца, на что указывал Г.ФЛанг еще в 1936 г.

На основе классификации НД.Стражеско и В.Х.Василенко Н.М.Мухар- лямовым (1978) была разработана классификация хронической сердечной недостаточности с учетом ее этиологии, патогенеза и клинических вариан­ тов (табл. 55). Трехстадийная система развития сердечной недостаточности в ней сохранена, но I и II стадии разделены на два периода. Периоды Б этих стадий соответствуют I и Ш стадиям недостаточности кровообращения по Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко. Период А I стадии — это доклиническая сердечная недостаточность, для которой характерны полное отсутствие жа­ лоб и минимальные нарушения функции миокарда при физической нагруз­ ке в виде небольшого повышения КДД желудочка и снижения ФВ. Период А III стадии проявляется тяжелой бивентрикулярной недостаточностью с пе- ршрерическими и i еками ^до анасарки^, асцшим, 1 идро 1 ораксом и другими симптомами и признаками и возможностью достижения их нестойкой поло­ жительной динамики при активной терапии. Учитывая определенные осо­ бенности течения и лечения, автор выделяет особые клинические варианты хронической сердечной недостаточности. К ним относятся гиперкинетиче­ ский вариант с относительно высоким МОС, коллаптоидный, характеризу­ ющийся сопутствующей сосудистой недостаточностью со снижением ОПСС


период Б
Вследствие перегрузки                 Диастолическая            Преимущественно                   Стадия II :

объемом                                      недостаточность           правожелудочковая                 период А

период Б
Первично-миокардиальная     Смешанная                  Тотальная                               Стадия III :

(метаболическая)                          недостаточность              Гиперкинетическая             период А

недостаточность                                                             Коллаптоидная                   период Б

Сохраненный

синусовый ритм

Брадикардия

и АД, по-видимому, вследствие резкого уменьшения МОС, вариант с со­ храненным синусовым ритмом и брадикардией.

Дифференциальный диагноз при сердечной недостаточности предусматри­ вает: I этап — дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, которые проявляются одышкой или удушьем, артериальной гипотензией с признаками гипоперфузии тканей, цианозом и периферическими отеками; II этап - установление причины сердечной недостаточности в результате дифференциальной диагностики различных заболеваний, которые могут ее вызвать. Дифференциальному диагнозу при одышке, отеках и кардиомега- лии посвящены отдельные главы (в т. 2).

Диагноз сердечной недостаточности как клинического синдрома ставят главным образом на основании данных клинического обследования. Основ­ ными признаками левосторонней недостаточности являются одышка при физической нагрузке, в положении лежа и ортопноэ, правосторонней — уве­ личение печени, отеки, набухание шейных вен и повышение ЦВД, а в обоих случаях, кроме того, акроцианоз, олигурия, ритм галопа и увеличе­ние размеров сердца при физическом и особенно рентгенологическом об­ следовании. Последний критерий является важным, но не строго обязатель­ ным. Подтвердить диагноз позволяет демонстрация нарушения насосной фун­ кции желудочка (или желудочков) сердца на основании изменений показа­ телей кардиогемодинамики (МОС, КДО, КДД, ФВ) в покое, а в случаях начальной сердечной недостаточности — при физической нагрузке, по дан­ ным эхокардиографии, радионуклидной или рентгеноконтрастной вентри- кулографии и катетеризации сердца.

Осложнения сердечной недостаточности неспецифичны и отмечаются чаще в ее поздних стадиях.

1. Кровохарканье. Обусловлено диапедезом или разрывом расширенных ле­ гочных и бронхиальных капилляров вследствие значительного повышения в них давления. Изредка при разрыве мелких бронхиальных вен может возни­ кать легочное кровотечение. Является относительно ранним осложнением

левосторонней сердечной недостаточности, прекращается при развитии скле­ роза сосудистой стенки. Отмечается при сердечной астме, отеке легких, а также может быть обусловлено ТЭВЛА.

2. Частые респираторные инфекции и бронхопневмонии. Благоприятные ус­ ловия для инфекции создают застой и транссудация жидкой части плазмы крови в альвеолы, а также гиповентиляция.

3. Нарушения сердечного ритма и внезапная смерть. Удельный вес внезап­ ной сердечной смерти среди причин летальных исходов у больных с застой­ ной сердечной недостаточностью колеблется от 40 до 60 % ( CONSENSUS Trial Study Group , 1987; W . Stevenson и соавт., 1993), и по данным мета- анализа результатов 12 исследований составляет 44 % ( G . Francis , 1986). Кри­терием внезапной сердечной смерти при застойной сердечной недостаточно­ сти, включая выраженную, является внезапное наступление летального ис­ хода — в течение нескольких минут (до 1 ч) от момента появления новых симптомов либо во сне, на фоне стабилизации или положительной динами­ ки симптомов и признаков застойной сердечной недостаточности в предше­ ствующие 2—4 нед ( L . Hirkle , H . Thaler , 1982; H . Greene и соавт., 1989). При этом исчезновение пульса и потеря сознания предшествуют критическому падению МОС и нарушению периферического кровообращения, то есть шоку. Более половины случаев внезапной сеплечной смепти пои сеолечной нело- статочности связаны с потенциально фатальными желудочковыми аритмия­ ми ( P . Milner и соавт., 1985, и др.).

Основными и независимыми факторами риска внезапной сердечной смерти при застойной сердечной недостаточности, как и у перенесших инфаркт миокарда, являются выраженная дисфункция миокарда (ФВ левого желу­ дочка менее 40 %) и сложные желудочковые аритмии, в том числе бессимп­ томные. Роль других предикторов, хорошо зарекомендовавших себя у по­ стинфарктных больных, — индуцируемой желудочковой тахикардии или фиб­ рилляции желудочков при электрофизиологическом исследовании, поздних потенциалов и уменьшения вариабельности ЧСС как показателя вегетатив­ ного дисбаланса — у больных с застойной сердечной недостаточностью, осо­ бенно некоронарогенного генеза, пока не определена и, по-видимому, от­ носительно невелика.

Частота бессимптомных желудочковых аритмий при холтеровском мони- торировании ЭКГ больных с застойной сердечной недостаточностью колеб­ лется в пределах 85—95 %, в том числе III — IV класса по B . Lown — 80—85 % и пробежек желудочковой тахикардии — 44-60 %. По данным мета-анализа P . Podrid и соавторов (1992) результатов 13 исследований, охватывавших 1322 таких больных, частота бессимптомных желудочковых аритмий составляет в среднем 87 %, а нестойкой желудочковой тахикардии — 45 %. Подвержен­ ность, тяжесть по B . Lown и суточное количество преждевременных желу­ дочковых сокращений, по-видимому, не зависят от этиологии сердечной недостаточности и не всегда коррелируют с ее выраженностью.

Морфологические изменения в миокарде с наличием более или менее обширных очагов склероза являются структурным субстратом ри-энтри, спо-

собствуя дисперсии эффективного рефрактерного периода и мембранной проводимости в миокарде. К этому приводит и гипертрофия миокарда, кото­ рая, кроме того, сопровождается увеличением амплитуды последеполяриза- ций и тригтерной активности вследствие нарушения внутриклеточного об­ мена Са2+.

Важная роль в аритмогенезе принадлежит дисфункции желудочков. Про­ исходящее при этом регионарное или общее растяжение миокарда с увели­ чением стеночного напряжения приводит к укорочению потенциала дей­ ствия и эффективного рефрактерного периода, а также деполяризации мем­ браны в начале диастолы, которая может быть триггером и вызывать внеоче­ редной потенциал действия. Этот феномен, получивший название механо- электрической обратной связи, может объясняться наличием в клеточной мембране специальных Na + -каналов, активируемых при ее растяжении, от­ крытие которых, начиная с определенного числа, приводит к спонтанной деполяризации ( D . Hansen и соавт., 1990). Гетерогенность стеночного напря­ жения в различных участках желудочка при его дисфункции усугубляет дис­ персию де- и реполяризации миокарда и его аритмическую готовность. Изменению электрофизиологических свойств миокарда и их неоднородно­ сти способствует и ишемия миокарда.

В последние годы все большее внимание уделяется роли повышения ак­ тивности симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой си­ стем, которое закономерно развивается при застойной сердечной недоста­ точности как важная компенсаторная реакция, направленная на поддержа­ ние МОС. Участие этих нейрогуморальных факторов в аритмогенезе реали­зуется путем как прямого воздействия на электрофизиологические свойства мембраны кардиомиоцитов, так и косвенного - за счет вторичной гипока- лиемии, увеличения объема внутрисосудистой жидкости, пред- и постнаг­ рузки и потребности миокарда в кислороде.

Существенное влияние на возникновение аритмий оказывают препара­ ты, которые применяют для лечения сердечной недостаточности (см. выше), вследствие выделения почками К+ и Mg 2+ (салуретики) либо повышения

автоматизма и возбудимости миокарда желудочков (инотропные агенты разного механизма действия). Имеющиеся данные об увеличении часто­ ты и тяжести желудочковых аритмий на фоне лечения р-агонистами и инги­ биторами фосфодиэстеразы позволяют предполагать их роль в повышении риска внезапной сердечной смерти таких больных. Отмечена способность некоторых прямых вазодилататоров, в частности миноксидила и производ­ ных дигидропиридина, увеличивать количество желудочковых экстрасистол и пробежек желудочковой тахикардии, что объясняют рефлекторной ак­ тивацией симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем (М. Packer , 1992, и др.).

Для возникновения предсердных аритмий, среди которых особенно рас­ пространена мерцательная, важное значение имеют также дилатация полос­ тей сердца, гипоксия и ацидоз.

4.       Печеночноклеточная недостаточность. Проявляется желтухой и изме­ нением лабораторных показателей функции печени. Основными причинами являются венозный застой и ухудшение ее перфузии как результат центра­ лизации кровотока в условиях низкого МОС. Нарушение функции печени выражено весьма умеренно и не требует специального лечения, однако по­ вышает опасность кровотечения при лечении антикоагулянтами. В отличие от первичных заболеваний печени, несмотря на гепатомегалию и асцит, спле- номегалия не характерна. Гипербилирубинемия и желтуха могут быть обус­ ловлены также внутрисосудистым гемолизом при инфаркте легкого, селе­ зенки, почки.

5. Осложнения вследствие стаза крови. Образующиеся в венах нижних ко­ нечностей и расширенных полостях сердца тромбы являются источниками эмболии и инфарктов легкого и внутренних органов.

6.       Осложнения, обусловленные низким МОС. К ним относятся: а) хроничес­ кая почечная недостаточность; б) кардиоцеребральная недостаточность; в) ин­ фаркты органов пищеварительного канала без окклюзии артерий с карти­ ной острого живота.

7. Сердечная кахексия. Потеря массы тела, иногда значительная, отмеча­ ется при далеко зашедшей сердечной недостаточности и обусловлена: а) ано- рексией вследствие венозного застоя в печени и органах пищеварительного канала; б) нарушением всасывания жиров; в) повышением обмена веществ в результате значительного увеличения работы дыхательных мышц.

Лечение сердечной недостаточности. Традиционное лечение таких больных направлено на достижение симптоматического улучшения и уменьшение выраженности нарушений гемодинамики. Однако кооперативные плацебо- контролируемые исследования последних лет убедительно доказали существо­ вание реальной возможности изменения клинического течения застойной сердечной недостаточности и улучшения ее прогноза ( J . Cohn и соавт., 1986; CONSENSUS Trial Study Group , 1987, и др.). Это позволяет сместить акцен­ ты в подходе к таким больным от решения ближайших, тактических, задач к проведению долговременной программы по улучшению их выживаемости.

Поскольку выраженность сердечной недостаточности колеблется в


Симптоматическое улучшение                         Увеличение выживаемости

Положительные инотропные агенты                 Некоторые периферические вазодилататоры

Периферические вазодилататоры                    Специфические инотропные агенты и ан-

Мочегонные препараты                                  тиаритмические средства?

Ограничение соли                                          Имплантированные автоматические дефиб-

Ограничение физической активности               рилляторы

Отрицательные инотропные агенты и дру-    Трансплантация сердца гие препараты, уменьшающие ЧСС Препараты, улучшающие диастолическое расслабление миокарда Трансплантация сердца

широких пределах, прежде всего следует оценить тяжесть состояния больно­ го и принять решение, насколько интенсивным должно быть лечение.

Общие принципы и средства лечения сердечной недостаточности. Ниже будут рассматриваться вопросы терапии преимущественно ее хронической формы, которые, однако, во многом применимы к острой. Неотложная те­рапия кардиогенного отека легких и острого легочного сердца как острой лево- и правожелудочковой недостаточности рассматривается ниже.

Лечение хронической лево-, правосторонней и тотальной сердечной не­ достаточности в принципе одинаково.

Ограничение физической активности основывается на спо­собности физической, а также эмоциональной нагрузки повышать потреб­ ность миокарда в энергии и кислороде и вызывать задержку Na + и воды вследствие увеличения секреции альдостерона и уменьшения перфузии по­ чек. При срыве механизмов компенсации постельный режим дает существен­ ный эффект, способствуя уменьшению венозного застоя, дилатации сердца и увеличению диуреза. Продолжительность соблюдения покоя зависит от тя­ жести и причины сердечной недостаточности, возраста больного. Слишком быстрое возобновление повседневной активности сразу после исчезновения отеков сводит на нет достигнутый эффект. Следует также учитывать увели­ чение венозного притока к сердцу в положении лежа и риска возникнове­ ния тромбоза глубоких вен и ТЭВЛА.

Для их предотвращения при необходимости длительной иммобилизации назначают гепарин в малых дозах подкожно до активизации больного.

Важное значение имеет ободрение пациента, а при сохранении тревож­ ности и нарушениях сна — применение транквилизаторов, антидепрессан­ тов и снотворных препаратов.

Уменьшить расход энергии и кислорода миокардом позволяют также нор­ мализация избыточной массы тела и адекватная коррекция артериальной гипертензии.

Оксигенотерапия показана в периоды ухудшения при снижении насыщения кислородом артериальной крови менее 90 %. Кроме случаев тя­желой гипоксемии, ее проводят через носовые катетеры увлажненным кис­ лородом, менее 100 % концентрации, 4-6 л/мин.

Ограничение потребления соли с пищей .Поступление Na + усугубляет периферические проявления сердечной недостаточности, что осо­ бенно важно из-за уменьшения выделения его почками пропорционально снижению почечного кровотока и МОС.

Одно только прекращение досаливания готовой пищи и исключение из рациона солений и продуктов с высоким содержанием соли (жареный картофель, мясные и овощные консервы и др.) приводит к уменьшению потребления соли на 50 %. Большего ограничения приема соли при лечении адекватными дозами мочегонных препаратов обычно не требуется, кроме случаев особенно тяжелой сердечной недостаточности или низкой эффек­ тивности сильнодействующих мочегонных средств.

Ограничение жидкости. Поскольку объем внеклеточной жидко­сти прямо пропорционален содержанию соли, ограничение ее приема, обычно до 1,5 л/сут, показано в первую очередь при гипонатриемии разведения. Не­ обходимость в ограничении жидкости возникает также при далеко зашед­ шей сердечной недостаточности, особенно осложненной нарушением фун­ кции почек при рефрактерности к мочегонным препаратам. В таких случаях



 


Рис. 71. Точки приложения мочегонных средств и препаратов с мочегонным эффектом в нефроне (по B . Katzung и соавт., 1992, с дополнениями): /— допамин, дигиталис, ксан-тины; 2— ацетазоламид: 3— осмотические диуретики; 4— петлевые диуретики; 5— тиа- зидовые диуретики; 6— калийсберегающие диуретики. АДГ- антидиуретический гормон

давления наполнения желудочка может сопровождаться уменьшением его выброса вследствие уплощения кривой Франка—Старлинга при недоста­ точности переполнения (рис. 70), значительное уменьшение КДД и симп­ томов венозного застоя на путях притока обычно сопровождается лишь ми­ нимальным изменением УОС.

В зависимости от точки приложения по ходу нефрона препараты, оказы­ вающие мочегонное действие, распределяются, как показано на рис. 71.

1.Клубочек. Повышение клубочковой фильтрации приводит к увели­ чению количества профильтровавшихся Na + и их выведения с мочой. Этим свойством обладают сердечные гликозиды, допамин и ксан-тины  (эуфиллин и др.).

2. В проксимальном извитом канальце осуществляется пассив­ная реабсорбция около 2/3 Na + и воды, связанная с активным транспортом NaHC 03, глюкозы и аминокислот. Развивающееся при этом повышение осмо­ тического давления в интерстициальной ткани почки обеспечивает пассив­ ный транспорт воды. За счет выхода NaHC 03 в проксимальном канальце возрастает концентрация СГ, что позволяет им реабсорбироваться по концен­ трационному градиенту. Вслед за С1~ по электрохимическому градиенту пассивно реабсорбируется Na + , а вслед за NaCl по осмотическому градиенту всасывается вода.

Проксимальный извитой каналец служит местом приложения действия

ингибиторов карбоангидразы и осмотических диуретиков. Накапливаясь в его клетках, ингибиторы карбангидразы (диакарб, илифонурит, или ацетазоламид и др.) оказывают мочегонное действие за счет уменьше­ ния образования Н+, необходимых для реабсорбции NaHC 03. Чтобы нейтра­ лизовать НС03~, большее количество Na + , а следовательно, воды остается в просвете канальца. Мочегонный эффект связан с количеством профильтро­ вавшегося NaHC 03, которое возрастает при метаболическом алкалозе и сни­ жается при ацидозе. Поскольку обмен Н+ на Na + , уменьшается на всем протяжении канальцев, рН крови сдвигается в кислую сторону. Из-за быст­ рого развития толерантности ингибиторы карбоангидразы рекомендуют при­ менять 1—2 раза в неделю. В связи с этим, а также, учитывая слабый мочегон­ ный эффект, в настоящее время для лечения сердечной недостаточности их практически не используют, за исключением коррекции метаболического алкалоза.

Действие осмотических диуретиков (маннитол, мочевина и др.) основано на повышении осмолярности плазмы крови, что приводит к уси­ ленному переходу интерстициальной жидкости в сосудистое русло и ее пос­ ледующей экскреции почками. Развивающееся в первой фазе действия уве­ личение ОЦП сопряжено с опасностью возникновения отека легких, в свя­ зи с чем при сердечной недостаточности осмотические диуретики противо­ показаны.

3. Нисходящая часть петли Генле отличается низкой проницаемо­ стью для Na + и высокой для воды и мочевины. Вода здесь усиленно всасыва­ ется пассивно благодаря высокой осмолярности интерстициальной ткани, создаваемой мочевиной. Тонкая восходящая часть петли Генле, наоборот, проницаема для Na + и непроницаема для воды и мочевины. Вследствие ги- перосмолярности поступающей в нее провизорной мочи происходит пассив­ ная реабсорбция NaCl по осмотическому градиенту. В толстой восходящей части петли активно всасывается СГ, вслед за чем пассивно реабсорбирует- ся Na + . Непроницаемость этого отдела нефрона для воды приводит к повы­ шению осмотического давления в интерстициальной ткани и гипоосмоляр- ности канальцевого содержимого,

Петлевые диуретики фуросемид (лазикс) ,этакриновая кислота (урегит) и буметанид оказывают сильное мочегонное действие путем уменьшения активной реабсорбции СГ в толстой восходя­ щей части петли Генле. Это обусловливает снижение обратного всасывания Na + и в результате уменьшение гиперосмолярности интерстициальной тка­ни, которая в существенной мере определяет относительную плотность вы­ деляющейся мочи. Возможно, что вторым местом действия препаратов явля­ ется нисходящая часть петли Генле. Петлевые диуретики являются наиболее мощными из всех известных мочегонных средств, так как блокируют реаб- сорбцию до 25-40 % профильтровавшегося Na + . Хлоруретический эффект вы­ ражен больше, чем натрийуретический. Действуя проксимальнее места сек­ реции К+, они увеличивают его потери с мочой. Препараты назначают при необходимости значительного увеличения диуреза. Они эффективны при



е


выраженном снижении клубочковой фильтрации. При внутривенном введе­ нии вазодилатирующее действие со снижением давления в легочных венах и, как результат, умень­шение преднагрузки, воз­ растает и развивается че­рез 2—10 мин, предше­ствуя увеличению диуре­за, которое наступает спу­ стя 15-30 мин. Этот эф­фект препаратов объясня­ет их успешное использо­ вание при лечении отека легких и тяжелой сердеч­ной недостаточности.

Благодаря мощности мочегонного действия, петлевые диуретики пред­ ставляют и наибольшую опасность в отношении развития тяжелых побоч­ных эффектов (см. ниже). Вследствие этого их сле­дует назначать только в случаях неэффективности более слабодействующих препаратов. При перораль- ном приеме начинают оказывать натрий- и диу­ретическое действие через 30—60 мин (табл. 56). Максимум действия на­блюдается спустя 4 ч, окончание — примерно через 6 ч. Препараты дают дозозависимый эффект в дозировках: 20—500 мг фуросемида, 50—200 мг этакриновой кислоты и 1— 8 мг буметанида. При хо­рошем эффекте для вос­полнения потерь К+ и Na +


и предотвращения побочного действия рекомендуют прием через день или 2 раза в неделю, если этого достаточно для поддержания постоянства массы тела (сухого веса). Лечение начинают с назначения 40 мг фуросемида и 25— 50 мг этакриновой кислоты утром натощак с постепенным увеличением дозы. При резистентности в случаях тяжелой сердечной и почечной недостаточно­сти мочегонный эффект можно усилить путем распределения суточной дозы на 2 и даже 3 приема (рано утром, около 12 и 17—18 ч).

4.   Вдистальном извитом канальце происходит активная ре-
абсорбция Na + , которая усиливается под влиянием альдостерона. При этом
Na + обменивается на секретируемый в просвет канальца К+.

Дистальный извитой каналец и дистальный сегмент петли Генле являют­ ся местом действия тиазидовых диуретиков, механизм которого не вполне ясен. По-видимому, он связан с уменьшением проницаемости ка­ нальца для Na + , вследствие чего снижается реабсорбция этого иона. Одно­ временно увеличивается секреция К+.

По силе мочегонного действия тиазидовые диуретики занимают проме­ жуточное положение, уступая место петлевым диуретикам. В наибольшей эффективной дозе они уменьшают реабсорбцию Na + лишь на 5 % от его профильтровавшегося количества, чего, однако, оказывается достаточным для получения эффекта у ряда больных с отеками. Тиазидовые диуретики неэффективны при снижении клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин, что ограничивает их применение при тяжелой сердечной недостаточности.

Лечение начинают с назначения гидрохлортиазида (гипотиазида) 1 раз в сутки утром с постепенным увеличением дозы до 50—100 мг. В связи с упло­ щением кривой зависимости доза—эффект повышение разовой дозировки свыше 100 мг не вызывает дальнейшего увеличения диуреза и поэтому не­ целесообразно. При пероральном приеме действие начинается через 1—2 ч и достигает максимума через 4 ч, а его продолжительность в большинстве слу­ чаев составляет до 12 ч (см. табл. 56). Предпочтительнее прием 2-3 раза в неделю под контролем измерения массы тела, которое желательно прово­ дить ежедневно. Побочные эффекты и предосторожности описаны ниже.

5.   В собирательных трубках происходит активная реабсорбция Na +
под влиянием альдостерона, который обменивается на К+ и Н+, секретиру-
емые в их просвет. При этом количество обмениваемого К+ зависит от содер­
жания Na + в канальцевой жидкости. При его повышении в случаях увеличе­
ния поступления соли с пищей или уменьшения реабсорбции в более прок­
симальных отделах нефрона под действием петлевых диуретиков и тиазидов,
секреция К+ возрастает. В собирательных трубках происходит также активная
реабсорбция воды, которая целиком определяется действием антидиурети­
ческого гормона на канальцевую проницаемость.

Способностью ингибировать действие альдостерона и тем самым умень­ шать реабсорбцию Na + и потери К+ обладают спиронолактон, амилорид и триамтерен. Благодаря тому, что торможение секреции К+ выражено в зна­чительно большей степени, чем увеличение выделения Na + , эти препараты получили название калийсберегающих. Для увеличения диуреза в


качестве монотерапии их применяют только при циррозе печени. При сер­ дечных и почечных отеках эти препараты используют исключительно в соче­ тании с более сильными мочегонными средствами в целях уменьшения по­ терь К+ с мочой. При этом, чтобы избежать развития гиперкалиемии, необ­ ходим систематический контроль содержания К+ в плазме крови. Риск его повышения возрастает при одновременном приеме ингибиторов АПФ и осо­бенно при олигурии, вследствие чего такие препараты противопоказаны при почечной недостаточности.

Спиронолактон (верошпирон) оказывает свое действие путем свя­зывания с клеточными рецепторами альдостерона, являясь его истинным конкурентным антагонистом. Эффективные дозы колеблются в пределах от 25 до 400 мг в сутки в зависимости от выраженности альдостеронизма. Ха­ рактерно отсроченное действие, которое достигает максимума через 24—72 ч. Спиронолактон стимулирует образование ренина, ангиотензина II , а а ре­ зультате — альдостерона, вследствие чего в процессе лечения может требо­ ваться увеличение дозы.

Поскольку триамтерен и амилорид не являются истинными ан­тагонистами альдостерона, в отличие от спиронолактона, они эффективны в начальных стадиях сердечной недостаточности при отсутствии гиперальдо- стеронизма. В дозе от 5 до 20 мг в сутки амилорид оказывает более сильное действие и лучше переносится, чем триамтерен, а также спиронолактон.

Специальные проблемы при лечении мочегонными препаратами сердечной недостаточности. 1. Избыточный диурез и абсолютная гипо­натриемия (гипонатриемия истощения). Применение больших доз мочегонных препаратов, особенно наиболее мощных петлевых диурети­ ков, может вызывать уменьшение ОЦП, венозного притока к сердцу, МОС и следовательно, артериальную гипотензию и снижение клубочковой филь­ трации. Это особенно опасно в случаях преимущественно диастолической сердечной недостаточности, при которой адекватный МОС обеспечивается повышением КДД, как, например, при гипертрофической кардиомиопа- тии, констриктивном перикардите и, в меньшей степени, в острый период инфаркта миокарда. Пагубный эффект оказывает и рефлекторная стимуля­ ция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Клинически у больных появляются выраженная слабость, сонливость, мышечные судороги, отме­ чаются снижение тургора кожи, малый быстрый пульс, олигурия. Заподоз­ рить гиповолемию позволяют развитие при схождении отеков постуральной гипотензии, исчезновение видимой пульсации шейных вен, азотемия, по­ вышение гематокритного числа. Содержание Na + и СГ в крови — в пределах нормы. Лечение заключается в приостановлении приема мочегонных препа­ратов, увеличении поступления соли с пищей, а при необходимости — внут­ривенной инфузии 3—5 % раствора натрия хлорида. При возобновлении мо­ чегонной терапии используют меньшие дозы более слабых средств.

2. Относительная гипонатриемия, или гипонатриемия разведения. Возникает при преимущественной задержке воды вследствие свойственной ряду больных с сердечной недостаточностью гиперсекреции


антидиуретического гормона и вазопрессина, а также при резком повыше­ нии содержания ангиотензина II . Больных беспокоят слабость, жажда и пло­ хое общее самочувствие. В отличие от абсолютной гипонатриемии в таких случаях сохраняются отеки, снижается содержание Na + в крови и уменьша­ ется относительная плотность мочи (при гипонатриемии истощения она повышена). Лечение состоит в резком ограничении приема жидкости (до 500-800 мл в сутки), а также в сочетанном применении фуросемида с ин­ гибиторами АПФ.

З.Гипокалиемия. Причинами являются: 1) увеличение обмена Na + на К+ в конечных отделах дистальных извитых канальцев и собирательных труб­ ках как результат блокады реабсорбции Na + в проксимальной части нефро- на; 2) повышение секреции альдостерона в ответ на снижение содержания Na + в крови. Настораживает в отношении возможности гипокалиемии появ­ ление выраженной мышечной слабости, тошноты, рвоты, иногда — артери­ альной гипотензии, а также эктопических аритмий. Особенно опасны желу­ дочковые нарушения ритма, которые могут способствовать фибрилляции же­лудочков. В серьезных случаях единственно надежным методом восполнения потерь калия является внутривенное введение 3—4 % раствора калия хлори­ да, так как его всасывание в пищеварительном канале очень вариабельно и сопряжено с раздражающим действием на слизистую оболочку. Профилак­тика гипокалиемии включает: 1) обогащенную калием диету; 2) по возмож­ ности назначение мочегонных препаратов, начиная с тиазидовых диурети­ ков в малых дозах, по интермиттирующей схеме; 3) сочетание тиазидовых и петлевых диуретиков с калийсберегающими, что более эффективно, чем дополнительное назначение препаратов калия внутрь. При повышении уровня калия в плазме крови до 5—6 ммоль/л их прием следует временно прекратить.

4. Метаболический алкалоз. Обусловлен увеличением потери СГ вследствие уменьшения его реабсорбции в проксимальных отделах нефрона и Н+ из-за возрастания его секреции вместе с К4 в собирательных трубках при лечении тиазидовыми и петлевыми диуретиками. Обычно не требует лечения. При необходимости корригируется внутривенным введением калия хлорида.

5. Гипомагниемия. Может развиваться вследствие нарушения реаб­сорбции Mg 2+ в восходящем отделе петли Генле под влиянием тиазидовых и петлевых диуретиков. Этому способствуют употребление мягкой питьевой воды и нарушение всасывания. Клинические проявления в виде депрессии, мышечной слабости и рефрактерных предсердных и желудочковых аритмий отмечаются относительно редко и корригируются путем внутривенного вве­ дения магния сульфата.

6. Гиперурикемия. Этот эффект тиазидовых диуретиков, фуросемида и этакриновой кислоты имеет клиническое значение только у больных с подагрой, когда прием этих препаратов за счет конкуренции при секреции в почках с мочевой кислотой может провоцировать приступ артрита.

7.    Снижение толерантности к углеводам (тиазидовые
диуретики). Выражено преимущественно при сахарном диабете и может тре­
бовать повышения дозы инсулина.


8. Снижение почечного кровотока (тиазидовые диуретики).

9. Гиперкальциемия (тиазидовыедиуретики).

 

10. Гиперлипидемия (тиазидовые диуретики). Обычно незначитель­ная и нестойкая. Клиническое значение ее неясно.

11. Реакции гиперчувствительности (тиазидовыедиуретики). Встречаются редко и могут проявляться кожной сыпью, агранулоцитозом, тромбоцитопенией, васкулитом, гломерулонефритом и интерстициальным нефритом.

Общие принципы применения мочегонных препаратов при сердечной недо­ статочности. При задержке жидкости, не поддающейся умеренному огра­ ничению потребления соли, то есть исключению досаливания, и неизме­ ненной функции почек, когда достаточно относительно умеренного увели­ чения диуреза, лечение начинают с интермиттирующего приема тиазидово- го производного. При недостаточном эффекте добавляют один из калийсбе- регающих диуретиков, а при сохранении отеков переходит на ежедневный прием обоих препаратов. Если, несмотря на это, желаемый эффект не дос­ тигнут, тиазидовый диуретик заменяют петлевым. При необходимости более активной мочегонной терапии следует стремиться к тому, чтобы суточное количество мочи преобладало над выпитой жидкостью в 1,5—2 раза, или на 1,5—2 л в сутки. В случаях далеко зашедшей сердечной недостаточности при­ бегают к сочетанию 3 препаратов: петлевого, тиазидового и калийсберегаю- щего диуретиков, чем достигается последовательная блокада реабсорбции Na + на протяжении значительной части нефрона. При этом тиазидовый диу­ ретик, триамтерен и амилорид назначают 2 раза в сутки, петлевые диурети­ ки — чаще однократно с периодическими перерывами, спиронолактон — 3— 4 раза в сутки.

Некоторые больные с тяжелой сердечной недостаточностью резистентны к мочегонным препаратам. Причинами этого могут быть:

1) неправильное назначение препаратов, например, тиазидовых диурети­ ков при сниженной клубочковой фильтрации, применение чрезмерно боль­ ших доз;

2) нарушение всасывания в пищеварительном канале;

3) нарушение электролитного баланса, вызываемое мочегонной терапией (гипонатриемия, гипомагниемия, гипокалиемия);

4)      гиповолемия как следствие чрезмерного диуреза, которая приводит к снижению почечного кровотока и клубочковой фильтрации;

5) то же вследствие высокого уровня циркулирующих катехоламинов, свойственного сердечной недостаточности (для коррекции необходимо уси­ лить инотропную поддержку);

6)      вторичная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Корригируется дополнительным назначением ингибиторов АПФ;

7) плохая податливость больного.

С учетом этих факторов для преодоления резистентности по показаниям проводят коррекцию водно-электролитного баланса, переходят на паренте­ ральное введение, усиливают инотропную поддержку и прибегают к допамину


в малых, так называемых диуретических, дозах (см. ниже). Часто хороший эффект дает сочетание мочегонных препаратов с ингибиторами АПФ. Одна­ ко в отдельных случаях эти препараты могут вызывать, наоборот, падение клубочковой фильтрации с азотемией, что обратимо при их отмене.

Терапию мочегонными препаратами следует проводить особенно осто­ рожно у больных, получающих сердечные гликозиды, так как гипокалие- мия увеличивает риск развития их токсического действия.

Сердечные гликозиды. Занимают важное место в лечении сердечной недо­ статочности уже на протяжении 200 лет. Тем не менее, механизм их дей­ ствия остается не вполне ясным, а его сила и, в ряде случаев, направлен­ ность, могут варьировать в зависимости от многих факторов.

На молекулярном уровне в основе фармакологического действия глико- зидов лежит ингибирование Na + , К+-АТФ-азы. Это непосредственно опре­ деляет их электрофизиологический эффект — уменьшение автоматизма и проводимости синоатриального и атриовентрикулярного узлов и косвенно - инотропный.

1. Влияние на сократимость миокарда. Повышение силы и скорости сокращения рабочего миокарда обусловлено повышением содержа­ ния Na + внутри кардиомиоцитов к началу кардиоцикла, что приводит к увеличению притока в них Са2+ посредством Na + - Ca 2+ - обменного меха­ низма ( Na + выходит из клетки, обмениваясь на Са2+). В результате увеличе­ ния концентрации внутриклеточного Са2+ возрастает количество образую­ щихся актомиозиновых мостиков. Достигаемый инотропный эффект у боль­ ных с сердечной недостаточностью приводит к повышению УОС, что спо­ собствует снижению КДД в желудочках и давления на путях их притока, увеличению почечного кровотока и диуреза.

2. Влияние на автоматизм: а) синоатриальный узел. Уд­линяя медленную диастолическую деполяризацию, гликозиды способны уменьшать автоматизм клеток атриовентрикулярного узла, давая отрица­ тельный хронотропный эффект. Уменьшению ЧСС способствует также кар-диотоническое действие препаратов, благодаря которому исчезает необходи­ мость в компенсаторной тахикардии для поддержания МОС, а также их рефлекторное ваготоническое действие;

б) атриовентрикулярное соединение, волокна Пурки-нье и сократительного миокарда предсердий и желудоч­ков. Способность гликозидов повышать автоматизм водителей ритма II и III порядков обусловлена: 1) частичной деполяризацией этих клеток в покое вследствие повышения содержания внутриклеточного Na + и снижения — К+; 2) повышением амплитуды подпороговых импульсов деполяризации, ко­ торые могут достигать порогового уровня. Возникновение при этом эктопи­ ческих аритмий, особенно желудочковых, относится к характерным при­ знакам гликозидной интоксикации (см. ниже).

3. Влияние на проводимость: а) проводящая система
сердца. Путем непосредственного удлинения рефрактерного периода и кос­
венного ваготонического действия гликозиды замедляют проводимость. Этот


Всасывание в пищеварительном канале, %                        66                         > 90                  < 5

Связывание с белками плазмы крови, %                             25                            96                  5

Выделение почками, %                                                       80                               15                  50

Метаболизация в печени, %                                               15                              80                  50

Выделение с желчью, %                                                       8                                20                  30

Период полужизни*                                                                   40 ч                     7 сут                  20 ч

* При неизмененной функции почек.

эффект особенно выражен в атриовентрикулярном соединении и обеспечи­ вает уменьшение количества предсердных импульсов, достигающих желу­ дочков, при мерцании предсердий, а также может приводить к атриовентри- кулярной блокаде;

б) сократительный миокард. Гликозиды увеличивают скорость проведения по рабочим кардиомиоцитам. Этим объясняется, в частности, их способность увеличивать ЧСС при мерцательной аритмии у больных с синд­ ромом Вольфа—Паркинсона—Уайта, так как добавочные проводящие пути при этом заболевании образованы волокнами сократительного миокарда.

4. Влияние на периферические сосуды . Благодаря Са2+-опо­средованному увеличению сократимости гладкой мускулатуры сосудистой стенки, гликозиды могут несколько повышать ее тонус. При отсутствии сер­ дечной недостаточности повышение ОПСС и уменьшение венозного прито­ка к сердцу нивелируют прирост УОС вследствие инотропного эффекта пре­ паратов и УОС не изменяется. У больных с сердечной недостаточностью гликозиды оказывают косвенное дилатирующее действие на артериальные и венозные сосуды, опосредуемое снижением повышенной активности сим- патико-адреналовой системы в ответ на увеличение МОС.

Наиболее важные показатели фармакокииетики трех основных предста­ вителей сердечных гликозидов, имеющие клиническое значение, приведе­ ны в табл. 57. Благодаря хорошей всасываемости многих гликозидов даже при свойственном сердечной недостаточности системном венозном застое, па­рентеральное введение имеет преимущества перед приемом внутрь только при неотложных ситуациях или невозможности приема таблетированных пре­ паратов. Включение в Фармакопею обязательного стандарта для растворимо­ сти каждого из препаратов в последние годы позволило унифицировать их скорость всасывания в пищеварительном канале и тем самым биодоступ­ ность (то есть процент внутривенно введенной дозы), которые до этого ко­ лебались в широких пределах в различных выпускаемых партиях. Всасывание повышается при уменьшении моторики кишечника и гипотиреозе. Оно умень­ шается при гипертиреозе, одновременном приеме антацидов, секвестрантов и сорбентов. Большая часть содержащихся в организме гликозидов связана с различными тканями, в том числе с миокардом. Содержание в сердце ди-

токсина, например, более чем в 30 раз выше, чем в плазме крови, где находится лишь 1 % его количества в организме. Концентрация в сердце дигитоксина в 7 раз превышает его уровень в плазме крови.

Основными показаниями к назначению сердечных глико-зидов являются: 1) лечение сердечной недостаточности; 2) лечение суправентрикулярных аритмий.

При сердечной недостаточности гликозиды наиболее эффек­тивны в случаях сопутствующего мерцания и в меньшей степени — трепета­ния предсердий, так как благодаря замедлению атриовентрикулярного прове­дения оказывают брадикардитическое действие. Клинический эффект препа­ратов при синусовом ритме весьма вариабелен и у части больных (по некото­ рым данным, до 50 %) отсутствует. В определенной мере он зависит от причи­ ны сердечной недостаточности. Гликозиды оказывают наибольшее кардиото- ническое действие при нарушении систолической функции желудочков с их дилатацией, ритмом галопа и низкой ФВ в случаях поражения миокарда в результате непосредственного повреждающего действия этиологического фак­тора и при хронической перегрузке сопротивлением или объемом. В силу этого они наиболее эффективны у больных с хронической ИБС, артериальной ги- пертензией и у ряда больных с приобретенными и врожденными пороками сердца и дилатационной кардиомиопатией, даже при относительно слабо вы­ раженной сердечной недостаточности. Эффект незначителен и может отсут­ ствовать при острой сердечной недостаточности у больных острым инфарктом миокарда, активном воспалительном процессе в миокарде, гиперкинетичес­ кой форме сердечной недостаточности при легочном сердце, тиреотоксикозе, а также в случаях нарушения наполнения при митральном стенозе с синусо­ вым ритмом без правожелудочковой недостаточности, констриктивном и экс-судативном перикардите. При легочном сердце, острой сердечной недостаточ­ ности, в том числе кардиогенном шоке, их применение лимитируется значи­ тельным сужением широты терапевтического действия из-за гипоксии и аци­ доза. Гликозиды неэффективны и даже способны ухудшить насосную функ­ цию сердца при диастолической недостаточности, наиболее ярко выраженной у больных с гипертрофической кардиомиопатией.

При получении положительного эффекта лечения в период ухудшения течения хронической сердечной недостаточности на фоне синусового ритма последующий длительный прием гликозидов дает клинический эффект при­ мерно у 10 % больных. У 2/3 больных их отмена не вызывает ухудшения состояния в течение нескольких месяцев и даже лет, а еще у 1/4 с этим ухудшением можно справиться с помощью усиления мочегонной терапии. Установить критерии отбора больных, нуждающихся в длительном лече­ нии, пока не удается. Доводом в пользу его продолжения при стабилизации состояния больного может служить сохранение III тона, а противопоказани­ ем — повышенный риск развития токсичности, как, например, устойчивая гипокалиемия и ухудшение функции почек.

При нарушениях ритма гликозиды наиболее эффективны и явля­ются средством выбора при лечении тахисистолической формы мерцания

предсердий, за исключением случаев гипертиреоза, дли которого характерна резистентность к ним. При купировании других суправентрикулярных арит­ мий, включая трепетание предсердий, препараты менее эффективны и от­ носятся к средствам И ряда, а в случаях синдрома предвозбуждения желу­ дочков противопоказаны. Еще слабее профилактический эффект гликозидов при этих видах аритмии.

Противопоказания. Абсолютным противопоказанием является только гликозидная интоксикация. Относительные противопоказания, при которых назначение гликозидов нежелательно и требует особой осторож­ ности, включают:

1) острый инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию вследствие возможного повышения потребности миокарда в кислороде и повышенного риска тяжелых эктопических аритмий и фибрилляции желудочков;

2) атриовентрикулярную блокаду II — III степени в связи с опасностью ее усугубления и появления приступов Морганьи—Адамса—Стокса. По этой же причине нежелательно назначать гликозиды при трепетании предсердий с коэффициентом проведения 3:1 и более. При стойкой полной атриовентри- кулярной блокаде возможно очень осторожное применение короткоживу- щих гликозидов, от которых, по образному выражению Б.Е.Вотчала (1965), блокада не станет полнее, однако лучше проводить лечение на фоне элект­ рокардиостимуляции;

3)     обструктивную гипертрофическую кардиомиопатию из-за опасности увеличения внутрижелудочкового градиента давления и падения УОС;

4)     гипокалиемию и гипомагниемию, которые способствуют раннему раз­ витию гликозидной интоксикации и требуют коррекции перед назначением этих препаратов.

Ни одно из нарушений ритма у больного с сердечной недостаточностью не является противопоказанием к назначению гликозидов при условии, если можно с уверенностью исключить его связь с приемом дигиталиса. В таких случаях, особенно при желудочковых аритмиях высоких градаций, лечение следует проводить с особой осторожностью во избежание передозировки.

Дигоксин (по 0,25 мг в таблетках и по 2 мл 0,025 % раствора в ампу­лах) содержится в листьях шерстистой наперстянки. Он всасывается глав­ ным образом в тонкой кишке с биодоступностью, равной 65-75 %; 80 % препарата выделяется почками в неизмененном виде путем клубочковой фильтрации прямо пропорционально ее величине и 15-20 % с калом из желчи. Небольшое количество дигоксина, которое секретируется в почечных ка­ нальцах, практически полностью реабсорбируется и не влияет на величину его суточной экскреции. При неизмененной функции почек ежедневно из организма удаляется в среднем 1/3 принятой дозы. При этом период полу­ жизни составляет 36-48 ч. При почечной недостаточности выделение дигок­ сина значительно нарушается и его действие удлиняется, что может приво­ дить к интоксикации. При внутривенном введении действие препарата на­ чинается через 15—30 мин и достигает максимума через 2—5 ч, а при приеме внутрь — соответственно через 2—3 и 4—6 ч.


Дигитоксин (по 0,1 мг в таблетках), содержащийся в пурпуровой и шерстистой наперстянке, практически полностью всасывается в пищевари­ тельном канале и 96 % его связывается с белками плазмы крови. Большая часть препарата метаболизируется в печени, так что в неизмененном виде с мочой выделяется лишь около 15 %. Благодаря выраженной способности свя­зываться с белками и кишечно-печеночной циркуляции препарат имеет длин­ ный период полужизни — 7 дней. Этот период укорачивается при гипопроте- инемии (например, у больных с нефротическим синдромом) и практически не зависит от функции почек. Действие принятой дозы начинается через 4— 5 ч и достигает максимума через 7—10 ч.

Ланатозид С (целанид, изоланид по 0,25 мг в таблетках и по 1 мл 0,2 % раствора в ампулах), гликозид из листьев шерстистой наперстянки, по своим фармакокинетическим свойствами (период полувыведения, путь выведения, степень кумуляции) сходен с дигоксином, но хуже всасывается и частично превращается в дигоксин в кишечнике. При внутривенном вве­ дении действие начинается раньше.

Препараты строфанта строфантин К (по 1 мл 0,05 % раствора в ампулах) и строфантин G (оубаин), в отличие от дигоксина, хорошо растворя­ются в воде и плохо — в липидах, поэтому практически не всасываются в пищеварительном канале, обладают коротким действием и очень слабо ку- мулируют. Поэтому их применяют исключительно парентерально, а именно — внутривенно, так как при внутримышечном введении, как и у гликози- дов наперстянки, биодоступность колеблется в широких пределах и неконт- ролируема. Действие начинается через 5—10 мин и достигает максимума че­ рез 30 мин — 2 ч (в среднем через 60 мин). Вследствие относительно корот­ кого периода полужизни (20 ч) препарат лучше назначать 2 раза в сутки, так как к концу суток строфантин практически перестает действовать. Пре­ парат значительно меньше, чем дигоксин, замедляет ЧСС и проводимость, что позволяет использовать его при брадикардии. За рубежом строфантин практически не применяется.

Коргликон (по 1 мл 0,06 % раствора в ампулах), содержащий сумму гликозидов из листьев ландыша, по своей фармакокинетике близок к стро­ фантину. Практически не кумулирует. Продолжительность действия — 7— 10 ч, поэтому его назначают не менее 2 раз в сутки. По силе своего действия значительно уступает строфантину (0,6 мг соответствуют 0,2 мг строфанти­ на), в связи с чем используется редко.

В целом по брадикардитическому эффекту и кумуляции препараты сер­ дечных гликозидов располагаются в следующей последовательности: диги­ токсин > дигоксин > ланатозид С > строфантин > коргликон, что следует учитывать при их назначении.

Тактика назначения гликозидов. В зависимости оттемпов по­лучения полного клинического эффекта различают три вида дигитализации. При быстрой и умеренно быстрой дигитализации первоначально назначают большие, так называемые нагрузочные, дозы, а потом переходят на поддержи­ вающие, которые принимают длительно. Величина суммарной нагрузочной,

или насыщающей, дозы определяется достижением насыщения. Его крите­ риями являются получение клинического эффекта в виде снижения ЧСС до 60—70 в 1 мин в покое без учащения при физической нагрузке или после введения атропина сульфата, уменьшения одышки и увеличения диуреза, желательно в 1,5 раза. Дальнейшее насыщение прекращают также при воз­никновении первых признаков интоксикации, обычно анорексии или арит­ мии. При этом появление на ЭКГ характерной корытообразной депрессии сегмента ST , переходящей в асимметричный отрицательный зубец Г в отве­ дениях с высоким зубцом R расценивается как проявление действия глико-зидов, а не их токсичности. Эти изменения могут сохраняться после исчез­ новения гликозидов из крови.

Величина насыщающей дозы для каждого препарата различна и варьиру­ет в зависимости от индивидуальных особенностей больного. В среднем она составляет для дигоксина: внутрь — 1,5 мг (до 3 мг), внутривенно — 0,75— 1 мг; для дигитоксина: внутрь - 1,2 мг (до 1,6 мг); для ланатозида С: внутри­венно — 0,8 мг; для строфантина К: внутривенно - 1 мг. При быстрой диги- тализации среднюю насыщающую дозу вводят в один прием или, что менее рискованно, — дробно за 12-24 ч с интервалами 2-4 ч. При умеренно быст­ рой дигитализации насыщение проводят за 2—3 сут с интервалами 6—8 ч. При этом некоторые авторы рекомендуют в 1-е сутки вводить 50 % средней насыщающей дозы.

Если лечение начинают с назначения нагрузочных доз, величину под­ держивающей дозы (ПД) можно рассчитать по специальным формулам, ко­ торые приведены ниже для дигоксина:

ПД = НД  • % элиминации, где НД — нагрузочная доза, то есть суммарная принятая доза, позволившая достигнуть насыщения. Процент элиминации (% ЭЛ) дигоксина за сутки определяется величиной клубочковой фильтрации и может быть подсчитан

по формулам:

20
% ЭЛ = 11,6 +             для мужчин

К

или

12,6 +          для женщин,

где К — концентрация креатинина крови (в мг%). Дозировка дигитоксина при почечной недостаточности не изменяется, но уменьшается при пече­ ночной. Индивидуальную поддерживающую дозу подбирают под контролем динамики клинических проявлений и ЭКГ (см. ниже признаки интоксика­ ции) с учетом массы тела, возраста больного, функции почек и допустимо­ го уровня риска развития побочных эффектов в каждом случае. Для расчетов НД и ПД с учетом этих факторов существуют специальные номограммы.

Медленная дигитализация предусматривает применение поддерживающих доз с самого начала лечения без насыщения. Средняя величина суточной поддерживающей дозы для приема внутрь для дигоксина составляет 0,125- 0,375 мг, для дигитоксина — 0,1 мг, а насыщение достигается соответствен­ но примерно через 1 и 3—4 нед.

При недостаточном эффекте лечения дигоксином и дигитоксином опре­ деляют их содержание в сыворотке или плазме крови. При использовании радиоммунного метода терапевтическая концентрация этих препаратов со­ ставляет соответственно 0,8—2,0 нг/мл (1,0—2,6 нмоль/л) и 20—30 нг/мл (26-39 нмоль/л), а токсическая — больше этих величин. При низкой кон­ центрации и недостаточном клиническом эффекте дозу препарата можно увеличить.

При выборе темпов дигитализации исходят из тяжести состояния боль­ ного и степени риска развития побочных эффектов. Для их предотвраще­ ния быструю и умеренно быструю дигитализацию следует проводить в стационаре, а медленную можно выполнять при амбулаторном лечении.

Факторы, вызывающие уменьшение эффективной дозы сердечных гли- козидов, то есть способствующие развитию гликозидной интоксикации:

I . Фармакокинетические факторы (повышают содержание пре­парата в организме при введении одной и той же дозы):

1. Уменьшение объема распределения препарата: почечная недостаточ­ ность*; гипотиреоз.

2. Уменьшение клиренса в почках: почечная недостаточность*; пожилой возраст; взаимодействие с другими лекарственными препаратами (хинидин, верапамил, амиодарон, спиронолактон).

3. Нарушение метаболизма: печеночная недостаточность (особенно при назначении дигитоксина).

II . Фармакодинамические факторы (повышаютчувствитель­ность тканей без изменения содержания препарата в организме):

1. Нарушения электролитного и кислотно-основного баланса: гипокали- емия*; гипомагниемия; гиперкальциемия или внутривенное введение Са2+; ацидоз и гипоксия.

2. Заболевания сердца: хроническое легочное сердце; кардиогенный шок; миокардит; инфаркт миокарда;

3. Прочие: пожилой возраст*; гипотиреоз.

Токсическое действие гликозидов отмечается примерно у 10-25 % больных, а летальность при этом колеблется в пределах от 4 до 36 % ( T . Smith и соавт., 1984). Проявления токсичности неспецифичны и могут быть вне- сердечными и сердечными.

1. Внесердечные проявления: а) состороны пищеваритель­ного канала наиболее частыми и ранними симптомами являются анорек- сия и тошнота, реже - рвота. Они имеют центральное (мозжечковое) проис­ хождение и не связаны с раздражающим действием препаратов при всасыва­ нии. Может отмечаться также понос;

б) со стороны центральной нервной системы отмечаются сон­ливость или беспокойство, головокружение, ночные кошмары, спутанность сознания, реже острый психоз, делирий, судороги. Характерны нарушения цветоощущения (до 15 % больных), чаще в виде появления ореолов желтого цвета (ксантоксия) реже — вспышек, диплопии.

2. Сердечными проявлениями являются все возможные виды аритмий и блокад, обусловленных повышением автоматизма и ухудшением проводимости. Ниже они перечислены в порядке убывания встречаемости по данным мета-анализа результатов 10 исследований, охватывающих в общей сложности 631 наблюдение ( C . Fisch , 1967);

а)   желудочковые аритмии. Отмечаются у 71 % больных. Наиболее
распространенными из них являются желудочковая экстрасистолия, особен­
но по типу алгоритмии, или парная, политопная, которая может переходить
в пароксизмальную желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.
Несмотря на столь значительную частоту желудочковых аритмий, сердечные
гликозиды не повышают риск внезапной сердечной смерти. Это, возможно,
связано с их косвенным тормозящим влиянием на активность симпатико-
адреналовой системы ( Captopril - Digoxin Multicenter Research Group , 1988;
R . Di Bianco и соавт., 1989);

б) суправентрикулярные тахикардии:пароксизмальная пред-
сердная, часто с неполной атриовентрикулярной блокадой, и пароксизмаль­
ная и непароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного соединения
(29%);

в)   атриовентрикулярная блокада I — III степени (26 %), реже
атриовентрикулярная диссоциация (10 %);

г)   синусовая брадикардия, синоатриальные блокады, остановка
синусового узла с заместительным ритмом из атриовентрикулярного соеди­
нения или идиовентрикулярным (13 %). Мало показательны. Изредка ток­
сичность гликозидов приводит к развитию мерцания или трепетания пред­
сердий (6 %).

Все эти аритмии лишены специфичных черт, которые позволили бы до­казать их связь с передозировкой гликозидов. Наиболее характерно сочета­ние одной из эктопических аритмий с каким-либо нарушением проводимо­ сти. Риск возникновения дигиталис-инициируемых аритмий повышается после электроимпульсной терапии, поэтому гликозиды лучше предварительно от­ менять.

В отдельных случаях передозировка гликозидов проявляется нарастанием сердечной недостаточности.

Подтвердить интоксикацию гликозидами позволяет повышение их содер­ жания в плазме крови. Однако признаки передозировки могут наблюдаться и при терапевтической концентрации препарата вследствие повышения чув­ ствительности к нему (см. с. 531), самой частой причиной чего является ги- покалиемия.

лечение гликозиднои интоксикации предусматривает; временную отме­ ну гликозидов и мочегонных препаратов, выявление и по возможности кор­ рекцию факторов, способствующих проявлению их токсичности, прежде всего гипокалиемии, обеспечение уровня К+ в плазме крови на верхней границе нормы путем назначения калия хлорида внутрь или внутривенно.

Активное антиаритмическое лечение проводят только при угрожающих аритмиях и усугублении нарушений гемодинамики из-за частого или редкого

ритма. При тахисистолических аритмиях препаратом выбора является фени- тоин (дифенин) в дозе 3—5 мг/кг внутривенно в сутки, который в отличие от других антиаритмических препаратов улучшает проводимость через атрио- вентрикулярный узел. При неэффективности фенитоина прибегают к про- пранололу, который вводят по 0,5-2 мг внутривенно медленно, при необ­ ходимости повторно через 1—2 ч при отсутствии нарушений проводимости, и лидокаину — по 1 мг/кг внутривенно каждые 1—5 мин, затем путем инфу- зии. Иногда эффективен новокаинамид. При наличии атриовентрикулярной блокады перед введением антиаритмических препаратов вводят эндокарди- альный электрод для электрокардиостимуляции. Электроимпульсная тера­пия не показана, так как существует опасность возникновения некупирую- щейся фибрилляции желудочков. Предпочтительнее урежающая электрокар­ диостимуляция. Трансторакальную деполяризацию проводят по жизненным показаниям при неэффективности других методов лечения разрядами низ­ кой мощности под прикрытием препаратов калия и антиаритмических средств.

При симптоматичной брадикардии и блокадах показаны атропина суль­ фат и временная электрокардиостимуляция. Симптоматические препараты нежелательны, так как могут провоцировать желудочковые аритмии.

Весьма эффективны специфические антитела к фрагменту Fab белка, об­разующего комплекс с дигоксином, которые получают путем иммунизации животных. Они вводятся внутривенно через специальные фильтры в наибо­ лее тяжелых случаях и специфически связывают дигоксин. В 75—90 % случаев эффект отмечается спустя 20 мин. Как показали результаты многоцентрово­ го исследования этих антител у 700 больных с тяжелой гликозидной инток­ сикацией, полное исчезновение всех ее симптомов и клинических призна­ ков было достигнуто у 50 % пациентов ( A . Hickey и соавт., 1991).

В менее тяжелых случаях, особенно при лечении дигитоксином, для уменьшения всасывания гликозида в кишечнике и его печеночно-кишеч- ной рециркуляции можно использовать активированный уголь, холестира- мин и холестипол. Достигаемый эффект довольно слабый.

Уменьшить риск развития гликозидной интоксикации позволяют: 1) пред­ варительная коррекция факторов, повышающих их токсичность; 2) по воз­ можности медленная дигитализация и применение наименьших эффектив­ ных поддерживающих доз; 3) во время насыщения осмотр больного перед приемом каждой очередной дозы для выявления ранних признаков токсич­ ности; 4) назначение гликозидов внутрь, а не внутривенно.

Взаимодействие гликозидов с другими препаратами. Всасывание уменьшают большие дозы антацидов. При приеме внутрь неко­ торых антибиотиков (тетрациклинов, эритромицина и др.) может тормо­ зиться метаболизация дигоксина бактериальной флорой кишечника и повы­шаться его содержание в крови на 10—40 %. Фенобарбитал и рифампицин, повышая активность микросомальных ферментов в печени, ускоряют инак­ тивацию дигитоксина, что требует увеличения его дозировки. Благодаря уменьшению секреции дигоксина в почечных канальцах, хинидин, вера- памил и в меньшей степени спиронолактон приводят к увеличению его

концентрации в крови. Это требует уменьшения дозировки препарата (при сочетании с хинидином — на 50 %, верапамилом — на 40 %). Подобный эффект, механизм которого неясен, дает и амиодарон.

Симпатомиметические амины являются мощными инотропными агента­ ми, которые используют при плохо поддающейся лечению сердечной недо­ статочности, больше острой (инфаркт миокарда, затянувшийся отек лег­ ких, кардиогенный шок, ранний послеоперационный период после кардио- хирургических операций). В зависимости от степени ее обратимости препара­ ты оказывают более или менее выраженное положительное действие на ге­ модинамику, однако далеко не всегда способны улучшать выживаемость больных.

В основе их прямых (терапевтических) и побочных эффектов лежит сти­ муляция адренергических рецепторов: pt -рецепторов сердца, а- и р2-рецеп­ торов периферических сосудов, а также особых допаминергических рецепто­ ров почечного и брыжеечного сосудистых бассейнов. При взаимодействии агониста с р-рецепторами происходит активация аденилатциклазы клеточ­ ной мембраны, что приводит к увеличению синтеза цАМФ в эффекторной клетке и посредством цАМФ-зависимой протеинкиназы вызывает физиоло­ гический ответ. Взаимодействие адреностимулятора с а-адренорецептором приводит к повышению тока Са2+ внутрь клетки.

Действие симпатомиметических аминов на сердечно-сосудистую систему зависит главным образом от того, с какими рецепторами они взаимодей­ ствуют. Это в значительной степени определяет характер вызываемых ими изменений ЧСС, сократимости, ОПСС и кровотока во внутренних органах. Некоторое влияние оказывают также состояние гемодинамики в это время, а также количество рецепторов, с которыми происходит взаимодействие. Так, при хронической сердечной недостаточности количество р-адренорецепто- ров в сердце уменьшается, а при тиреотоксикозе увеличивается.

За исключением сальбутамола и малых доз допамина, которые применя­ ют в целях периферической вазодилатации или избирательного расширения почечных сосудов, симпатомиметические амины используют главным обра-


Средние дозы симпатомиметических аминов при внутривенном капельном введении

Препарат                                  Доза, мкг/кг/мин

Норадреналин                                                      0,01-0,07

Адреналин                                                            0,06 —0,18

Изопротеренол                                                     0,02-0,18
Допамин:

допаминергический (мочегонный)                     1—5

эффект

^-эффект                                                               5 —15

а+0-эффекты                                                         > 15

Добутамин                                                                 2-40

Преналтерол                                                            10-20

Сальбугамол                                                              0,2-0,5

зом для повышения инотропного состояния миокарда. В большинстве случа­ ев при этом достигается повышение АД в результате либо улучшения насос­ ной функции сердца, либо периферической вазоконстрикции, что менее желательно. Благодаря этому симпатомиметические средства находят широ­ кое применение при лечении шока. Исключение составляет изопротеренол (изадрин), оказывающий вазодилатирующее действие.

Повышение сократительной способности миокарда, вызываемое симпато- миметическими аминами, в большинстве случаев сопровождается тахикар­ дией, обусловленной стимуляцией ^-адренорецепторов. Она особенно выра­ жена при применении изопротеренола, так как усугубляется за счет бароре- цепторного рефлекса вследствие периферической вазодилатации. Вызываемое норадреналином повышение АД сопровождается менее выраженной тахикар­ дией, так как ей препятствует рефлекторное угнетение синоатриального узла. К серьезным неблагоприятным эффектам относятся также аритмогенное дей­ ствие из-за увеличения возбудимости миокарда и увеличение его потребно­ сти в кислороде вследствие повышения инотропизма, ЧСС и постнагрузки. В условиях ограниченного расширительного резерва коронарных артерий при ИБС и уменьшения доставки кислорода из-за тахикардии это может приво­ дить к усугублению ишемии миокарда. Такой эффект нивелируется при сни­ жении КДЦ и КДО желудочка, а следовательно, его преднагрузки в резуль­ тате улучшения его систолического опорожнения.

Данные о характере влияния основных симпатомиметических аминов, используемых для лечения сердечной недостаточности, на гемодинамику представлены в табл. 58. Из-за очень короткой продолжительности действия их назначают путем непрерывной внутривенной капельной инфузии.

Норадреналин вызывает преимущественно а -адреностимулирующий эффект путем сужения артериол и вен. В сочетании с менее выраженным положительным инотропным действием это приводит к значительному по­ вышению АД, в то время как МОС обычно уменьшается. Вследствие сни­ жения периферического кровотока, в том числе почечного и мышечного, длительное введение норадреналина гидротартрата может вызывать

Примечание. Т - увеличение, 1 - уменьшение показателя.

необратимые нарушения микроциркуляции и некрозы в тканях. Одновре­ менно повышая постнагрузку, преднагрузку и сократимость миокарда, пре­ парат приводит к резкому увеличению потребности миокарда в кислороде. При нарушении насосной функции желудочка он может усугублять повы­ шение его КДД и вызывать отек легких. Таким образом, при сердечной не­ достаточности норадреналин может оказывать неблагоприятное действие на гемодинамику, и поэтому у таких больных его используют очень редко, главным образом в сочетании с другими симпатомиметическими препарата­ ми при необходимости повысить ОПСС. Изолированно его можно приме­ нять в целях коррекции артериальной гипотензии, связанной с избыточной вазодилатацией при неизмененном КДД в левом желудочке (12—15 мм рт.ст.) и СИ не ниже 2,5 л/мин/м2, например, у ряда больных с септическим шо­ ком. При некорригированной гиповолемии норадреналин, как и другие ва- зопрессорные препараты, вызывает ее усугубление вследствие преобладания веноконстрикторного эффекта над сужением аргериол, вследствие чего внут- рисосудистая жидкость переходит в интерстициальное пространство.

Адреналин в отличие от норадреналина оказывает менее выраженное вазоконстрикторное гипертензивное действие. В малых дозах оно практичес­ ки отсутствует и преобладает р j -эффект с повышением сократимости мио­ карда и ЧСС, что в ряде случаев сопровождается снижением ОПСС. В боль­ ших дозах а-эффект такой же, как у норадреналина, и происходит значи­ тельное уменьшение периферического, в том числе почечного, кровотока. Неблагоприятным является также частое возникновение выраженной тахи­ кардии и аритмий. Вследствие этого адреналин, как и норадреналин, усту­пает по своей эффективности другим симпатомиметическим аминам и для лечения сердечной и сосудистой недостаточности в настоящее время прак­ тически не используется.

Изопротеренол (изадрин, новодрин). Непосредственным результа­том его pj -адреностимулирующего действия является повышение сократи­ мости, ЧСС и возбудимости миокарда и улучшение атриовентрикулярной

проводимости. Снижение диастолического АД и ОПСС за счет периферичес­ кого р2-адреностимулирующего эффекта приводит к еще большему увели­ чению МОС, снижению КДД в левом желудочке и рефлекторным путем усугубляет тахикардию. Одновременно снижается ЛСС. Среди всех симпато- миметических аминов изопротеренол обладает наиболее выраженной спо­ собностью вызывать ишемию миокарда. Наряду со значительным повыше­нием потребности в кислороде он вызывает уменьшение перфузии миокар­ да за счет снижения диастолического давления в аорте и тахикардии. В экспе­ рименте инфузия изопротеренола вызывает увеличение размеров инфаркта миокарда. Учитывая эти обстоятельства, препарат не рекомендуют приме­ нять для лечения недостаточности кровообращения у больных с инфарктом миокарда. Практически единственной его областью применения как кардио- тонического средства является недостаточность кровообращения в сочета­ нии с брадикардией, особенно неотложная терапия блокад сердца с аритми­ ческим кардиогенным шоком.

Допамина гидрохлорид (допмин, дофамин, инотропин) — не­посредственный предшественник норадреналина. Влияние на гемодинамику зависит от дозы. Малые дозы (1-4 мкг/кг/мин) оказывают избирательное действие на специфические допаминергические рецепторы почечных, а так­же брыжеечных сосудов, что вызывает увеличение кровотока в этих бассей­ нах с повышением клубочковой фильтрации, натрийуреза и диуреза. Этот эффект блокируется фенотиазидами и метоклопрамидом, но не р-адрено- блокаторами!

В средних дозах (5—10 мкг/кг/мин) на первый план выступает сти­ муляция р, -адренорецепторов, что приводит к увеличению сократимости ми­ окарда и МОС и небольшому повышению АД. Последнее уменьшает выра­ женность хронотропной реакции. В результате улучшения опорожнения же­лудочков уменьшаются КДД, преднагрузка и застой крови на путях притока.

В больших дозах (более 10 мкг/кг/мин) преобладает периферичес­ кий вазоконстрикторный эффект вследствие стимуляции а-адренорецепто- ров, и характер изменений гемодинамики приобретает сходство с таковым под действием норадреналина. Органный кровоток, в том числе почечный и коронарный, снижается, а резкое увеличение ОПСС и АД, повышая пост­ нагрузку, оказывает неблагоприятное влияние на МОС и потребность мио­ карда в кислороде.

Преимуществами малых и средних доз допамина по сравнению с други­ ми симпатомиметическими препаратами являются способность улучшать почечный и коронарный кровоток, меньший тахикардитический и аритмо- генный эффекты, а также меньший риск усугубления ишемии миокарда. Применяют при острой и хронической сердечной недостаточности и шоке, особенно кардиогенном, для получения мочегонного эффекта и обеспече­ ния инотропной поддержки при синдроме низкого МОС. В последнем случае его лучше назначать дополнительно к добутамину или амринону при сохранении на фоне лечения этими препаратами артериальной гипотензии. Такое сочетание обеспечивает аддитивный инотропный эффект. Допамин

противопоказан при гиповолемии и тахиаритмиях. Применяют его путем не­ прерывной инфузии, которую лучше проводить через центральную или дос­ таточно крупную вену и с помощью инфузионного насоса для большей точности дозировки. Введение начинают с малых доз (2 мкг/кг/мин), по­ степенно увеличивая дозировку под тщательным контролем показателей ге­ модинамики, желательно с непосредственным изменением АД, КДЦ в ле­ вом желудочке или диастолического давления в легочной артерии и МОС. Важно следить за цветом и температурой конечностей и наполнением ка­ пиллярного ложа для своевременного выявления периферического спазма. Для его устранения можно вводить внутривенно а-адреноблокаторы (хлор- промазин, фентоламин).

Добутамин (добутрекс) — производное изопротеренола. Является одним из основных средств лечения рефрактерной сердечной недоста­точности. Отличается избирательным р,-адреностимулирующим действи­ ем. Р2- и а-адренорецепторы активируются в минимальной степени. Сре­ ди вызываемых препаратом изменений гемодинамики наиболее выражено повышение сократимости миокарда, которое приводит к увеличению МОС, преимущественно за счет УОС, и уменьшению КДЦ и КДО левого желу­ дочка, давления в венах на путях притока, рефлекторной системной вазоди- латации, снижению постнагрузки. АД обычно не изменяется, изредка, при применении больших доз, за счет а-адреностимулирующего действия, не­ много повышается. К преимуществам препарата относятся и увеличение ко­ронарного кровотока вследствие стимуляции Р2-адренорецепторов коронар­ ных артерий, а также меньшее по сравнению с другими симпатомиметичес- кими аминами повышение автоматизма синоатриального узла и ЧСС при каждой данной величине прироста сократимости. Тахикардия может нарас­ тать рефлекторно при снижении КДЦ в левом желудочке до субнормальных величин. Несмотря на уменьшение пред- и постнагрузки добутамин может вызывать неблагоприятный сдвиг равновесия между потребностью миокар­ да в кислороде и его доставкой и ишемию миокарда, особенно у больных ИБС при развитии тахикардии. Показан при сердечной недостаточности с низким выбросом без артериальной гипотензии. Неблагоприятными эффек­ тами являются синусовая тахикардия, тахиаритмии и повышение АД. Про­ тивопоказан при гиповолемии и обструктивной гипертрофической кардио- миопатии (идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе). Пре­парат не следует использовать при преимущественно диастолическом генезе сердечной недостаточности или ее гиперкинетическом варианте. Назначают путем непрерывной внутривенной капельной инфузии, начиная с 1—2 мкг/ кг/мин, постепенно увеличивая дозу до получения клинико-гемодинами- ческого эффекта или появления выраженной тахикардии, эктопических арит­ мий. Доза более 15 мкг/кг/мин нежелательна. Инфузию следует проводить под мониторным контролем показателей гемодинамики. Предварительно не­ обходимо убедиться в отсутствии дефицита ОЦП.

Показано, что при периодическом повторении инфузий добутамина в течение 2—4 дней при рефрактерной хронической сердечной недостаточности

достигнутое клинико-гемодинамическое улучшение сохраняется в течение нескольких недель и даже до 8—10 мес. Причина такого стойкого эффекта остается неясной.

Преналтерол является сравнительно новым селективным р,-аго-нистом, который повышает сократимость миокарда без существенного изменения ЧСС, что обусловлено увеличением систолического АД. По сравнению с другими симпатомиметическими аминами обладает более длительным действием и его можно применять внутрь. Способность пре- пара id iiunbimdib сниженный ivn - n -- jiuKaJaHd Как при остром инсрарк1е миокарда, так и при хронической сердечной недостаточности, однако его место в лечении таких больных пока не определено.

Пирбутерол оказывает на р, -адренорецепторы более выраженный сти­ мулирующий эффект, чем на р2-адренорецепторы. Назначают в таблетках внутрь. Сочетая положительное инотропное действие со свойствами артерио- лярного вазодилататора, вызывает повышение УОС и МОС и снижение КДЦ и заклинивающего давления в легочных капиллярах. Тахикардия обычно не выражена.

Сальбутамол — селективный р2-агонист. Широко используют при ле­ чении бронхиальной астмы. Вызывая периферическую вазодилатацию и сни­ жение ОПСС, облегчает изгнание крови из левого желудочка и уменьшает КДО и КДЦ. Приводит к тахикардии вследствие стимуляции Р2-адреноре- цепторов в миокарде и рефлекторно за счет систолической артериальной ги- потензии. В итоге увеличение МОС сопровождается умеренным повышением потребности миокарда в кислороде. Большая выраженность тахикардии, чем при приеме периферических вазодилататоров, ограничивает применение саль- бутамола при сердечной недостаточности.

Леводопа превращается в допамин путем декарбоксилирования после приема внутрь и оказывает положительное клиническое и гемодинамиче- ское действие в ряде случаев тяжелой сердечной недостаточности. Удобным является возможность приема внутрь (по 1—2 г через 6 ч). Применение пре­ парата ограничено из-за развития тахикардии, которая может приводить к усугублению ишемии миокарда, а также тошноты и рвоты.

Эффективность и безопасность длительного приема таблетированных Р-агонистов при хронической сердечной недостаточности окончательно не доказаны. Для всех симпатомиметических аминов характерно развитие толе-рантности вследствие уменьшения киличсслва их рецепюров в миокарде при длительном применении. Существенным недостатком является также арит-могенность и повышение риска внезапной смерти ( S . Yusuf , K . Teo , 1990). Их используют главным образом для кратковременной инотропной поддержки в периоды ухудшения состояния больных.

Ингибиторы фосфодиэстеразы являются особой группой негликозидных и несимпатомиметических препаратов с положительным инотропным дей­ ствием. В его основе лежит снижение активности фермента, расщепляющего цАМФ, что приводит к увеличению ее содержания в клетках и в результате — к возрастанию притока в них Са2+, торможению его захвата саркоплазма-

тическим ретикулумом и нивелировке отрицательного инотропного эффек­ та аденозина. Препараты оказывают также прямое действие на гладкую мус­кулатуру сосудистой стенки, вызывая вазодилатацию. Влияние ингибиторов фосфодиэстеразы на гемодинамику сходно с действием допамина. Они вы­ зывают увеличение МОС, ФВ, коронарного и почечного кровотока, сни­ жают КДД в желудочках и ОПСС.

Наибольшее распространение в клинике получил а м р и н о н, который можно вводить внутривенно и принимать внутрь. Лечение начинают с введе­ ния 0,75 мкг/кг в виде болюса, после чего переходят к инфузии со скоростью 5—10 мкг/кг/мин. При одновременном назначении с вазодилататорами следует соблюдать осторожность во избежание чрезмерной артериальной гипотензии. Несмотря на дополнительное вазодилатирующее действие существенных пре­имуществ амринона перед добутамином не обнаружено. Препарат применяют главным образом в виде коротких курсов внутривенно при рефрактерной сер­ дечной недостаточности, не поддающейся лечению гликозидами, мочегон­ ными средствами и вазодилататорами, наблюдая хороший б)шжайший клинико- гемодинамический эффект. При длительном приеме внутрь амринон не влияет на выживаемость, а его более мощное по своему действию производное милринон даже ухудшает ее ( PRO MISE — Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation , M . Packer и соавт., 1991), по-видимому, вследствие увели­чения подверженности фатальным аритмиям. Аритмогенность связана с раз­ витием следовых деполяризаций при повышении содержания внутриклеточного Са2+.

Завершившиеся сравнительно недавно многоцентровые исследования об­ наружили ухудшение выживаемости больных с хронической сердечной не­ достаточностью различной степени выраженности при включении в амбула­ торное лечение, наряду с сердечными гликозидами и мочегонными сред­ ствами, нового ингибитора фосфодиэстеразы эноксимона ( B . Uretsky и со­ авт., 1990). К побочным эффектам препаратов этой группы относятся также ухудшение функции миокарда под влиянием накапливающегося при дли­тельном приеме цАМФ, тромбоцитопения и диспептические явления (ам­ ринон). Учитывая эти обстоятельства, применение ингибиторов фосфодиэс­ теразы внутрь для длительного амбулаторного лечения сердечной недоста­ точности не рекомендуется.

fi -Адреноблокаторы. Рассматривая сердце при сердечной недостаточности как энергетически голодающий орган, становится очевидным, что увели­ чение его инотропной функции влечет за собой повышение энергетических запросов миокарда и прогрессирующую гибель клеток в условиях нарастаю­щего энергодефицита, С этих позиций патогенетически обоснованным явля­ется осторожное применение препаратов с отрицательным инотропным дей­ ствием в сочетании с периферическими вазодилататорами и мочегонными средствами.

Нетрадиционный подход к лечению сердечной недостаточности с помо­ щью р-адреноблокаторов начал развиваться с середины 70-х годов, однако до настоящего времени многие вопросы остаются неясными. До недавних


пор нарушение насосной функции сердца, особенно выраженное, принято было относить к классическим противопоказаниям к назначению этих пре­ паратов. В настоящее время доказана способность р-адреноблокаторов в ин­ дивидуально подобранных дозировках уменьшать выраженность признаков декомпенсации, приводить к положительным сдвигам показателей кардио- гемодинамики и улучшать выживаемость больных даже при тяжелой застой­ ной сердечной недостаточности. Этот эффект обусловлен предупреждением прогрессирования дисфункции миокарда вследствие уменьшения его энер­ гетических потребностей, повышения исходно сниженной плотности р-ад- ренорецепторов и активности аденилатциклазного комплекса. Последнее про­ является восстановлением адекватного гемодинамического ответа на экзо- и эндогенные симпатомиметические амины. Определенную роль играет так­же антиишемическое и антиаритмическое действие препаратов и их способ­ность предотвращать фибрилляцию желудочков, которая не всегда коррели­ рует с выраженностью противоаритмического эффекта.

Показания к назначению р-адреноблокаторов при сердечной недостаточ­ ности окончательно не разработаны. Основным из них является, по-види­ мому, стойкая синусовая тахикардия, как показатель выраженной диерегу- ляции симпатико-адреналовой системы. Предпочтительнее использовать кар- диоселекгивные препараты, имеющие меньше побочных эффектов, напри­ мер, метопролол (спесикор). Начинать лечение следует с применения очень малых доз, например, 5 мг метопролола 2 раза в сутки, медленно повышая дозировку (так называемое титрование дозы). Хороший эффект р-адрено­ блокаторов отмечен при дилатационной кардиомиопатии, ИБС, алкоголь­ном сердце. Возможно, он связан с их действием не столько на сердечную недостаточность, сколько на основное заболевание. Этот вопрос пока оста­ ется открытым. Следует подчеркнуть, что несмотря на эти обнадеживающие данные, применение р-адреноблокаторов как препаратов с отрицательным инотропным эффектом при тяжелой сердечной недостаточности требует боль­ шой осторожности и целесообразно только у части больных.

Периферические вазодилататоры. Применение вазодилататоров при лече­ нии сердечной недостаточности основывается на свойственной ей чрезмер­ ной артериолярной и венозной вазоконстрикции вследствие избыточно­ сти компенсаторного повышения активности симпатико-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, антидиуретического гормона и некоторых других гуморальных агентов в ответ на снижение МОС. Возра­ стание ОПСС в сочетании с увеличением объема желудочка вследствие на­ рушения его систолического опорожнения вызывает повышение постнаг­ рузки, что приводит к еще большему уменьшению выброса (рис. 72). Разом­ кнуть этот порочный круг и тем самым обеспечить повышение МОС помо­ гают вазодилататоры.

В зависимости от основного места действия (точки приложения) в сосудис­той системе выделяют вазодилататоры венозные, артериолярные и смешанные (венозные и артериолярные). Кроме того, различают также вазодилататоры по механизму своего сосудорасширяющего эффекта (табл. 59, см. также главу 10).


Венозные вазодила­таторы (нитроглицерин, нитраты, молсидомин), увели­ чивая емкость периферических вен, приводят к перераспреде­ лению крови и ее перемеще­ нию из малого круга кровооб­ращения в большой. В резуль­ тате уменьшения венозного притока снижается КДД в же­ лудочках и давление в системных и легочных венах. Выраженность влияния венозных вазодилататоров на показатели функции желудочка зависит от ее исходного состояния, особенно уровня КДД. При исходно нормальном уров­ не КДД у здоровых лиц он уменьшается относительно мало, что сопровож­ дается резким снижением УОС и АД (рис, 73). Снижение УОС и АД до суб­ нормальных величин может иметь место и при начальной сердечной недо­ статочности с неизмененным давлением наполнения левого желудочка в покое. Венозные вазодилататоры, как и мочегонные препараты, вызывают наиболее выраженное снижение КДД, не приводя при этом к существенно­ му уменьшению УОС, только у больных, у которых основным проявлени­ ем сердечной недостаточности является венозный застой в легких при со­ храненном МОС и удовлетворительной перфузии тканей. Такой гемодина-мический профиль служит показанием к изолированному назначению этих препаратов. Чистые венозные вазодилататоры не показаны в случае норма- лизации преднагрузки с помощью мочегонных препаратов или при гипово- лемии (КДД менее 15 мм рт.ст.). При сердечной недостаточности, которая проявляется одновременно венозным застоем в легких и снижением МОС, венозные вазодилататоры лучше использовать в сочетании с артериолярными,

Артериолярные вазо-
1                                  дилататоры    (гидралазин,

миноксидил), уменьшая ОПСС и постнагрузку, приводят к смещению кривой функции же­ лудочка кверху и влево и уве-


личению УОС. Выраженность этого эффекта, как и при использовании ве­ нозных вазодилататоров, зависит от исходной функции желудочка и опреде­ляет характер изменения АД. Так, у здоровых лиц прирост УОС относитель­ но мал (см. рис. 73), вследствие чего происходит значительное снижение АД, которое, как правило, сопровождается выраженной рефлекторной та­ хикардией. Такая же реакция наблюдается и у больных с начальной сердеч­ной недостаточностью, характеризующейся снижением сократимости мио­ карда при неизмененной преднагрузке без венозного застоя в легких (см. рис. 73). Наибольшее увеличение УОС достигается у больных с далеко за­шедшей сердечной недостаточностью, протекающей с синдромом малого выброса. Вследствие этого, несмотря на снижение ОПСС, АД не изменяет­ ся или лишь незначительно уменьшается.

Таким образом, выбор вазодилататора определяется характером измене­ ний гемодинамики — преимущественным увеличением КДД или снижени-

денции к артериальной гипотензии препараты следует применять с осто­ рожностью. Хороший эффект может наблюдаться при их сочетании с поло­ жительными инотропными агентами.

Смешанные вазодилататоры (натрия нитропруссид, блокаторы кальциевых каналов, периферические а-адреноблокаторы, ганглиоблокато- ры, ингибиторы АПФ, р2-адреностимуяяторы) действуют одновременно на артериальные и венозные сосуды. При неизмененной функции левого желу­ дочка они вызывают снижение КДД, УОС и АД (см. рис. 73). Такой же эффект


Примечание. Т — увеличение, I - уменьшение показателя.

отмечается при начальной сердечной недостаточности. Сочетая в себе луч­ шие свойства чистых венозных и артериолярных вазоднлататоров, они обеспечивают при выраженной дисфункции левого желудочка одновре­менно существенное снижение КДД, давления в легочных венах и повы­ шение МОС при относительно небольшом уменьшении АД и рефлекторном увеличении ЧСС (так называемые сбалансированные вазодилататоры). Вели­ чина результирующего изменения УОС определяется соотношением выра­ женности уменьшения КДО в результате расширения вен и снижения ОПСС как следствие дилатации артериол.

Влияние различных вазодилататоров на гемодинамику у больных с сер­ дечной недостаточностью отражена в табл. 60.

Как известно, постнагрузка, то есть омс, является функцией не только систолического давления, но и объема желудочка. В связи с этим чистые венозные дилататоры, одновременно с уменьшением преднагрузки, вызы­ вают менее выраженное снижение постнагрузки за счет уменьшения объема желудочка без изменения ОПСС. Подобным образом артериолярный вазо- дилататор, вызывая увеличение УОС, приводит к более полному опорожне­ нию желудочка, а следовательно, к снижению его преднагрузки.

Важным достоинством вазодилататоров является их способность одно­ временно с увеличением МОС вызывать снижение потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения стеночного напряжения и оказывать тем са­ мым антиишемическое действие. Это выгодно отличает их от препаратов с положительным инотропным действием, которые повышают МОС ценой увеличения потребности миокарда в кислороде.

Вазодилататоры противопоказаны при преимущественно диастолической сердечной недостаточности и нарушении наполнения желудочков (гипер­трофическая кардиомиопатия, выраженный стеноз устья аорты, рестрик- тивная кардиомиопатия, констриктивный перикардит и др.). В таких случаях более или менее адекватный МОС обеспечивается значительным повыше­ нием давления наполнения желудочка и вследствие этого повышенной пред- нагрузкой. Снижение постнагрузки также может приводить к выраженной артериальной гипотензии, так как вазодилатация не сопровождается увели­ чением УОС.

При острой или тяжелой хронической сердечной недостаточности, требу­ющей парентерального введения вазодилататоров и инотропных препаратов,


желательно проводить такое лечение в условиях инвазивного гемодинами- ческого мониторинга с регистрацией давления в легочной артерии. В менее тяжелых случаях следует тщательно контролировать АД и диурез, уменьше­ ние которых, а также увеличение ЧСС, могут указывать на неблагоприят­ ные эффекты вазодилататоров, прежде всего чрезмерное снижение пред- нагрузки.

Нитраты наиболее эффективны при внутривенной инфузии у боль­ных с острой левожелудочковой недостаточностью. Нитроглицерин для внутривенного капельного введения является препаратом вы­бора у больных ИБС благодаря своему дополнительному коронародилатиру- ющему эффекту. Вследствие способности вызывать снижение УОС и артери­ альную гипотензию при нормальном уровне КДД в левом желудочке за счет уменьшения венозного притока к сердцу препарат долгое время считался противопоказанным при остром инфаркте миокарда. В настоящее время эта точка зрения пересмотрена, и при строгом соблюдении предосторожностей внутривенная инфузия нитроглицерина находит широкое применение у та­ ких больных при развитии острой левожелудочковой недостаточности с по­ вышением КДД в левом желудочке или диастолического давления в легоч­ ной артерии более 20 мм рт.ст. Инфузию следует начинать с малых доз — 5— 10 мкг/мин — и постепенно увеличивать дозировку примерно на 3-5 мкг/ мин каждые 3—5 мин до получения желаемого гемодинамического эффекта или снижения систолического АД ниже 90-100 мм рт.ст. Кроме измерения АД и ЧСС, при инфузионной терапии нитратами рекомендуется проводить мониторный контроль диастолического давления в легочной артерии или заклинивающего давления в легочных капиллярах, которое стремятся сни­ зить до 18 мм рт.ст. Эффективная дозировка составляет в среднем 50 мкг/ мин, однако, поскольку чувствительность больных к нитроглицерину ко­ леблется в широких пределах, она иногда достигает 200-300 мкг/мин. В боль­ ших дозах препарат оказывает также артериолодилатирующее действие, ко­ торое при внутривенном введении выражено больше, чем при приеме под язык или внутрь. При этом за счет снижения ОПСС и постнагрузки может немного повышаться МОС. Благодаря короткому периоду полужизни (1— 3 мин) действие нитроглицерина заканчивается практически сразу же после прекращения введения, что выгодно при развитии побочных эффектов. При сердечной астме и отеке легких нитроглицерин назначают сублингвально по 1 таблетке каждые 15—20 мин.

Натрия нитропруссид применяют исключительно для внутривен­ного капельного введения. Поскольку он является смешанным вазолилата- тором, его используют преимущественно при сердечной недостаточности вследствие артериальной гипертензии, митральной или аортальной регурги- тации. При ИБС натрия нитропруссид может вызывать межкоронарное об­крадывание, поэтому предпочтение отдают нитроглицерину, особенно при остром инфаркте миокарда или нестабильной стенокардии. Инфузию начи­ нают с 10 мкг/мин, постепенно увеличивая дозу на 10 мкг/мин до дости­жения желаемого снижения АД и КДД в левом желудочке и повышения


МОС. Длительное введение натрия нитропруссида зачастую позволяет полу­ чить эффект в случаях сердечной недостаточности, рефрактерной к глико- зидам и мочегонным препаратам. Максимальная доза обычно составляет 300— 400 мкг/мин. Следует остерегаться резкой артериальной гипотензии и не­ медленно уменьшить скорость или прекратить инфузию при снижении АД ниже 90 мм рт.ст. или более чем на 30 мм рт.ст. от исходного уровня. При умеренном снижении АД у больных с сердечной недостаточностью значи­ тельная тахикардия не развивается. Период полужизни препарата такой же, как у нитроглицерина. При длительном, в течение нескольких дней, приме­ нении возможны проявления токсического действия метаболита натрия нит­ ропруссида тиоцианата, выведение которого осуществляется почками и на­ рушается при почечной недостаточности. Во избежание этого в таких случаях лучше использовать нитроглицерин. Интоксикация этим производным циа­нида проявляется нарушением сознания, судорогами, болью в животе, тош­нотой, гиперрефлексией и сопровождается повышением содержания тиоци- аната в сыворотке крови, что имеет диагностическое значение.

Непрерывное внутривенное капельное введение препаратов нитроглице­ рина продолжают обычно в течение 48-72 ч, изредка - до 7 сут. После дос­ тижения стойкого эффекта переходят на прием вазодилататоров внутрь. Дли­ тельная аероралъная терапия этими препаратами показана также в случаях хронической сердечной недостаточности, не поддающейся лечению глико- зидами и мочегонными средствами.

Эффективность длительного непрерывного приема внутрь нит­ратов относительно невелика. Доказано отсутствие существенной динамики толерантности к физической нагрузке и улучшения выживаемости больных. Это обусловлено невысокой гемодинамической эффективностью снижения преднагрузки, отсутствием в большинстве случаев увеличения МОС, разви­тием венозного стаза и задержки жидкости. Определенное значение имеет и развитие толерантности к нитратам, которая возникает уже через 7—10 дней регулярного лечения. В связи с этим применение венозных вазодилататоров для лечения хронической сердечной недостаточности имеет смысл главным образом при их сочетании с артериолярными или ингибиторами АПФ.

Среди препаратов нитроглицерина и нитратов в настоящее время наи­ большее распространение получили изосорбида динитрат (нитросорбид), пре­ параты депо-нитроглицерина и накожный нитроглицерин. Изосорбида динитрат назначают по 10—40 мг внутрь или по 5—15 мг сублингвально 3 раза в сутки, а препараты депо-нитроглицерина -по 6,5—9 мг внутрь 2—3 раза в сутки. Такое увеличение интервала между приемами при продолжительности действия препаратов 4—6 ч позволяет в какой-то мере предотвратить развитие толерантности и тахифалаксии.

Нитроглицерин накожно применяют в области груди или живо­та. Он особенно удобен при применении на ночь для предотвращения парок- сизмальной ночной одышки, так как продолжительность действия мази со­ ставляет 3-6 ч, а аппликации — 8—12 ч. Во избежание тахифилаксии и толе­ рантности в дневное время желательно делать перерыв.


Венозный вазодилататор молсидомин (корватон, сиднофарм), хотя и не вызывает развития толерантности, по своим клиническим и гемодина- мическим эффектам при коротком и длительном приеме не отличается от нитратов.

Гидралазин (апрессин) вызывает выраженное снижение постнагруз­ ки и увеличение МОС, поэтому особенно эффективен у больных с мит­ ральной и аортальной регургитацией, так как, уменьшая сопротивление из­ гнанию крови в аорту, обеспечивает уменьшение обратного тока и увеличе­ ние эффективного МОС. Несмотря на это он, как и нитраты, не вызывает существенного повышения толерантности к физической нагрузке, что, по- видимому, связано с расширением сосудов неработающих мышц. Недостат­ ком гидралазина является способность вторично активировать симпатико- адреналовую и ренин-ангиотензин-альдостероновую системы. Развивающи­еся при этом тахикардия и повышение скорости нарастания внутрижелудоч- кового давления могут приводить к повышению потребности миокарда в кислороде. Это обусловливает необходимость соблюдения осторожности при применении препарата у больных ИБС и нежелательность его назначения при остром инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии. Существует точка зрения о том, что в таких случаях гидралазин противопоказан. К воз­ можным побочным эффектам относятся также электрическая нестабильность миокарда, головная боль, задержка Na + и воды, тошнота, рвота и развитие толерантности. Лечение начинают с назначения 25 мг 3—4 раза в сутки с постепенным увеличением дозы. Для достижения гемодинамического эф­ фекта в большинстве случаев требуется более 200 мг препарата в сутки (75 мг 4 раза в сутки и более). Однако длительный прием таких больших доз неже­лателен ввиду опасности развития синдрома лекарственной системной крас­ной волчанки. Он возникает у 10-15 % больных и обычно подвергается пол­ ному обратному развитию после отмены препарата.

Клинический и гемодинамический эффекты гидралазина значительно усиливаются при сочетании его с нитратами. В таких случаях его действие приближается к таковому натрия нитропруссида. Показано существенное (на 34 %) улучшение выживаемости больных с умеренной хронической сердеч­ ной недостаточностью ( II - III класс NYHA ) при длительном (до 3 лет) ле­ чении гидралазином и изосорбида динитратом на фоне одних и тех же доз мочегонных препаратов и сердечных гликозидов по сравнению с примене­ нием плацебо и празозина ( V — HeFT — I , Vasodilatator Heart Failure Trial -1, J . Conn и соавт., 1986).

Следует отметить, что летальность при приеме празозина не отличалась от таковой при использовании плацебо. Это кооперативное исследование ад­ министрации Госпиталя Ветеранов США впервые убедительно продемонст­ рировало возможность улучшения прогноза у больных с застойной сердеч­ной недостаточностью с помощью медикаментозной терапии.

Значительный прогресс в лечении острой и хронической сердечной недо­ статочности связан с появлением ингибиторов АПФ.В основе дей­ ствия этих сбалансированных артериолярных и венозных вазодилататоров


лежит уменьшение образования ангиотензина II , что вызывает снижение ОПСС и уменьшение продукции альдостерона, приводящее к снижению преднагрузки и препятствующие гипокалиемии. В результате происходит по­ вышение СИ, уменьшение КДД и КДО левого желудочка, улучшение по­ чечного кровотока и диуреза. Существенным преимуществом перед другими вазодилататорами является отсутствие рефлекторной тахикардии. Изредка воз­ можно развитие гиперкалиемии, обратимого ухудшения азотовыделитель- ной функции почек и в единичных случаях, при применении больших доз, — нефропатии вследствие иммунного поражения клубочковой мембраны и агранулоцитоза. Это обусловливает необходимость контроля лейкоцитоза, уровня калия, мочевины и креатинина в крови, а также протеинурии в процессе лечения.

Первыйпероральный ингибитор АПФ каптоприл (капотен) назна­чают, начиная с 6,25 мг 3 раза в сутки. Максимальный ингибирующий эф­ фект в отношении АПФ достигается в дозе 25 мг 4 раза в сутки. Это обуслов­ ливает нецелесообразность применения более высоких доз при лечении сер­ дечной недостаточности. Препараты второго поколения эналаприл и л и - зиноприл обладают большей силой и продолжительностью действия (от 12 до 24 ч), а также меньшими побочными эффектами. Эналаприл назнача­ ют, начиная с 2,5—5 мг 1 раз в сутки, а максимальная доза составляет 12— 20 мг дважды. В ряде многоцентровых двойных слепых исследований пока­зана способность этого препарата на фоне стандартного лечения гликозида- ми и мочегонными средствами существенно уменьшать летальность среди больных с хронической сердечной недостаточностью как II —Ш, так и IV класса NYHA в течение периода наблюдения (6 мес - 4 года) по сравнению с плацебо ( CONSENSUS — The Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study , 1987; SOLVD - The Studies of Left Ventricular Dysfunction , 1991).

Выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью II — III класса NYHA , получавших эналаприл, оказалась более высокой, чем принимавших гидралазин в сочетании с изосорбида динитратом ( V - HeFT — II , 1991). К концу 2-летнего периода лечения летальность в этой группе больных оказалась ниже на 25 %, что было связано главным образом с умень­ шением частоты внезапной смерти. Следует отметить, что последнее было наибольшим у больных с наименее выраженными клиническими проявле­ ниями сердечной недостаточности ( J . Cohn и соавт., 1991). Эти исследования доказывают преимущества ингибиторов АПФ перед другими вазодилатато­рами, а также сердечными гликозидами при лечении сердечной недостаточ­ ности, как тяжелой, так и начальных стадий. Способность этих препаратов улучшать прогноз связана с их непосредственным благоприятным влияни­ ем на повышенную активность ренин-ангиотензин-альдостероновой систе­мы и косвенным ингибирующим действием на симпатико-адреналовую си­ стему. Полагают также, что важное значение имеет и местное уменьшение образования ангиотензина II в миокарде и гладкой мускулатуре стенки артери­ альных сосудов различных бассейнов. Следствием этого является увеличение


кровотока в работающих мышцах и почках, что обеспечивает повышение толерантности больных к физической нагрузке.

Блокаторы кальциевых каналов нифедипин и близкие ему по действию фелодипин, никардипин и низолдипин являются преимуществен­ но артериолярными вазодилататорами. За счет снижения ОПСС и постнаг­ рузки они вызывают повышение МОС, несмотря на определенный отрица­ тельный инотропный эффект. В связи с отсутствием существенного веноди- латируюшего действия они не оказывают заметного влияния на КДД в ле­ вом желудочке, давление в легочных капиллярах и ЦВД. Недостатком этих препаратов является вторичная активация симпатической части вегетатив­ ной нервной системы с повышением содержания катехоламинов в крови, а также ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что часто требует уве­личения дозы мочегонных средств. Как и гидралазин, они наиболее показа­ны при сердечной недостаточности у больных с артериальной гипертензией и недостаточностью митрального и аортального клапанов, но уступают ему по выраженности клинического эффекта. Единственным преимуществом нифедипина и близких ему блокаторов кальциевых каналов перед гидрала- зином является антиишемическое действие. Вследствие этого основным по­ казанием к их применению у таких больных является сердечная недостаточ­ность, обусловленная ИБС. Благоприятное действие блокаторов кальциевых каналов в определенной мере может быть связано также с предотвращением вторичного повреждения миокарда из-за перегрузки Са2+ и энергосберегаю­ щим эффектом. Несмотря на это препараты не оказывают никакого влияния на показатели выживаемости больных. В связи с возможным снижением на­сосной функции сердца существует мнение о целесообразности их примене­ ния только при мягкой хронической сердечной недостаточности вследствие ИБС с относительно умеренными изменениями ФВ и других показателей кардиогемодинамики. Начальная доза нифедипина составляет 10 мг внутрь через 6-8 ч. При хорошей переносимости она может быть увеличена до 40 мг 4 раза в сутки. Что касается верапамила, то он является средством выбора в относительно редких случаях диастолической сердечной недостаточности у больных с неизмененным МОС, например, при гипертрофической кардио- миопатии.

гАдреноблокаторы празозин и тримазозин, будучи сбалансиро­ванными артериолярными и венозными вазодилататорами, у больных с сер­ дечной недостаточностью способны увеличивать МОС и одновременно умень­ шать КДД в левом желудочке, легочную гипертензию и давление в правом предсердии. В связи с тем что по своим гемодинамическому и клиническому эффектам они значительно уступают ингибиторам АПФ и комбинации гидра- лазина с изосорбида динитратом, а также ранним развитием толерантности, в настоящее время их используют мало. Начальная доза празозина — 1 мг внутрь на ночь, затем его назначают по 2—5 мг 4 раза в сутки, максималь­ ная доза — 10 мг 4 раза в сутки. Побочные явления описаны в главе 10.

Ганглиоблокаторы триметафан (арфонад) и пентамин вводят внутривенно капельно. Они вызывают одновременно уменьшение венозного

возврата, давления наполнения левого желудочка и АД, что требует тща­ тельного контроля.

Сальбутамол оказывает действие, сходное с гидралазином, то есть уменьшает ОПСС и увеличивает МОС при малоизмененном давлении в легоч­ ных капиллярах. Недостатком является выраженный тахикардитический эффект.

В целом периферические вазодилататоры относятся к вспомогательным средствам лечения сердечной недостаточности, которые ни в коей мере не способны заменить сердечные гликозиды и мочегонные препараты, а лишь дополняют их действие. Их место в лечении таких больных в определенной мере зависит от причины и механизма сердечной недостаточности. Так, ва­зодилататоры наиболее эффективны при систолической дисфункции в слу­чаях артериальной гипертензии, регургитации на митральном или аорталь­ ном клапанах, острого инфаркта миокарда и других форм ИБС. При ИБС их следует применять осторожно, так как резкое снижение АД может вызвать значительное уменьшение перфузионного давления в коронарных артериях и коронарного кровотока. То же касается и значительной аортальной недо­ статочности. При стенозах клапанов и других заболеваниях с выраженной гипертрофией левого желудочка при умеренном снижении МОС вазодилата­ торы могут приводить к его усугублению. В основе нарушения насосной фун­ кции сердца у таких больных лежит повышение жесткости желудочка, и они нуждаются в более высоком КДДдля обеспечения адекватного УОС.

Антиаритмическая терапия. Тахи- и брадисистолические аритмии явля­ ются частым осложнением сердечной недостаточности и подчас значитель­ но усугубляют нарушения гемодинамики, вызывая еще большее снижение МОС и повышение давления на путях притока, а сложные желудочковые аритмии считаются триггерами внезапной смерти.

Способностью провоцировать усугубление электрической нестабильно­ сти сердца обладают положительные инотропные агенты и мочегонные пре­ параты, которые широко используются при лечении сердечной недостаточ­ ности. Интересно, что улучшение состояния гемодинамики с помощью ва- зодилататоров не оказывает существенного влияния на частоту желудочко­ вых аритмий.

Учитывая значительную распространенность высокостепенных желудоч­ ковых аритмий и отсутствие надежных предикторов внезапной смерти по данным специальных исследований, ряд авторов высказывают мнение, что все больные с застойной сердечной недостаточностью, особенно выражен­ ной, нуждаются в длительном превентивном антиаритмическом лечении.

Основная проблема при применении антиаритмических препаратов при сердечной недостаточности связана с их кардиодепрессивным действием (кроме гликозидов), что обусловливает необходимость гемодинамического контроля.

В лечении аритмий у таких больных особенно эффективен а м и о д а - р о н, что обусловлено его благоприятным гемодинамическим профилем и модулирующим влиянием на метаболические триггеры аритмий. В отличие

от большинства других антиаритмических препаратов, несмотря на свои анти- адренергические свойства, амиодарон практически не дает отрицательного инотропного эффекта и не вызывает снижение УОС и ФВ, даже у больных с выраженной застойной сердечной недостаточностью. Это объясняется его способностью уменьшать ОПСС и постнагрузку левого желудочка, а также оказывать антиишемическое действие благодаря увеличению коронарного кровотока путем прямого расширения коронарных артерий и уменьшения потребности миокарда в кислороде. Особенно ценным при застойной сердеч­ ной недостаточности является тормозящее влияние на ренин-ангиотензин- альдостероновую и симпатико-адреналовую системы как результат анти- адренергической и антитиреоидной активности препарата, так как именно с этим связывают возможность улучшения прогноза у таких больных. Это по­ лучило подтверждение в результате завершившегося недавно проспектив­ ного многоцентрового плацебоконтролируемого Аргентинского исследова­ ния эффективности амиодарона при застойной сердечной недостаточности GESICA ( Gnipo de Estudio de la Sobrevida en la Insiificiencia Cardiaca en Argentina ). Оно охватывало 516 больных с сердечной недостаточностью II — IV класса NYHA различного генеза вне зависимости от наличия желудочковых арит­ мий. Прием малых доз амиодарона (200-400 мг в сутки) в течение 2 лет способствовал существенному снижению как числа случаев внезапной смерти (на 27 %), так и смерти от прогрессирующей сердечной недостаточности (на 23 %), а также частоты повторных госпитализаций по поводу нарастания декомпенсации (на 31 %, H . Doval и соавт., 1994).

Окончательный ответ на вопрос об эффективности амиодарона в отно­ шении предотвращения внезапной смерти и улучшения выживаемости боль­ных с застойной сердечной недостаточностью, сопровождающейся бессимп­ томными желудочковыми аритмиями и протекающей без нарушения ритма, возможно, будет получен при завершении более репрезентативных между­ народных проектов — Европейского исследования EMIAT у перенесших ин­ фаркт миокарда с ФВ менее 40 % ( A . Camm и соавт., 1993) и исследования администрации Госпиталя Ветеранов США больных с хронической сердеч­ ной недостаточностью различного генеза ( W . Stevenson и соавт., 1993).

Применение дизопирамида нежелательно из-за выраженных кардиодеп-рессивных свойств, а хинидина, мексилетина, энкаинида и флекаинида — в связи с усугублением их проаритмического эффекта при наличии дисфунк­ ции левого желудочка. Назначение этих препаратов целесообразно только при симптоматической желудочковой тахикардии, резистентной к другим лекарственным средствам. Доказано улучшение выживаемости больных II и III классов NYHA с желудочковыми тахиаритмиями после имплантации ав­ томатического дефибриллятора - кардиовертера.

Антикоагулянты. Дилатация полостей сердца и замедление периферического кровотока, особенно выраженное у больных с массивными отеками нижних конечностей, а также длительное соблюдение постельного режима предрас­ полагают к образованию тромбов в периферических венах и полостях сердца и тромбоэмболиям в сосуды малого и большого кругов кровообращения. Таким

больным показано профилактическое назначение малых доз гепарина с пос­ ледующим переходом на антикоагулянты непрямого действия. Их примене­ние, однако, требует большой осторожности в случаях печеночной недоста­ точности вследствие развития фиброза печени.

В весьма распространенных случаях развития сердечной недостаточности вследствие ИБС следует решать вопрос о показаниях к хирургической ревас­ куляризации миокарда. Так, у части больных миокард в бассейне значитель­ но суженной коронарной артерии может находиться в так называемом со­ стоянии гибернации, сохраняя свою жизнеспособность путем значительно­ го снижения уровня обменных процессов и сократимости соответственно ограниченной доставке кислорода. После реваскуляризации такой миокард способен в большей или меньшей степени восстанавливать свою сократи­ мость, приводя ее в соответствие возросшему уровню поступления кислоро­ да и питательных веществ. Эффект гибернации подтверждается многочис­ ленными наблюдениями улучшения сегментарной и общей фракции выб­ роса левого желудочка после аортокоронарного шунтирования и ангиоплас­ тики. Оценить обратимость ишемической дисфункции у таких больных по­зволяет эхокардиографическая проба с введением добутамина.

Установлено, что хирургическая реваскуляризация миокарда дает наи­ больший эффект в отношении улучшения функции левого желудочка и про­ гноза сердечной недостаточности у пациентов с клинически значимой сте­ нокардией напряжения и покоя. У перенесших инфаркт миокарда без при­ ступов стенокардии ее эффект значительно меньше, и показания к опера­ ции определяются в каждом случае индивидуально с учетом наличия и вы­ раженности ишемии при нагрузочном тестировании и результатов корона- рографии.

Этапность лечения хронической сердечной недостаточности. Течение хро­ нической сердечной недостаточности редко бывает неуклонно прогрессиру­ ющим. Обычно периоды ухудшения чередуются с восстановлением более или менее полной компенсации после устранения провоцирующего фактора и усиления лечения.

Лечение начинают с проведения общих мероприятий — ограниче­ния физической активности и соли. Медикаментозное лечение включает не­ сколько этапов:

I этап — мочегонные препараты. В настоящее время мочегон­ные препараты принято считать средствами первой линии медикаментоз­ ной терапии хронической сердечной недостаточности. Рекомендуется следую­ щая этапность в их назначении: а) тиазидовый диуретик в малой дозе; б) уве­ личение его дозы под контролем содержания К+ в плазме крови, при гипо- калиемии — добавление калийсберегающего диуретика (обычно триамтерена или амилорида); в) фуросемид или другой петлевой диуретик в сравнитель­ но малой дозе; г) увеличение дозы, при необходимости сочетание с калийсбе- регающим диуретиком; д) комбинация петлевого диуретика с тиазидовым и, по показаниям, с калийсберегающим; е) при выраженных отеках и (или) олигурии — фуросемид парентерально до 500 и даже 1000 мг в сутки, в со-

четании с малыми (мочегонными) дозами допамина внутривенно капельно непрерывно в течение 48 ч — 7 сут с последующим перерывом.

II    этап — сердечные гликозиды. Единой установки относи­
тельно их места в этапности лечения хронической сердечной недостаточно­
сти не существует. Наиболее распространенными точками зрения являются
следующие:

1) гликозиды — препараты I ряда, с которых следует начинать медика­ ментозную терапию при появлении первых признаков сердечной недоста­ точности. Эта установка бесспорна при сопутствующей мерцательной арит­ мии, а также в ряде случаев синусового ритма (главным образом в США и Германии);

2)    у больных с синусовым ритмом гликозиды являются препаратами II ряда, которые добавляют к мочегонным средствам при неэффективности малых доз фуросемида. Эта точка зрения имеет много сторонников среди ведущих специалистов США;

3) при сохранении синусового ритма гликозиды назначают только в слу­чаях тяжелой сердечной недостаточности, не поддающейся лечению петле­ выми диуретиками и ингибиторами АПФ. Такой подход распространен в частности, в Великобритании.

III    этап — ингибиторы А П Ф. Этим препаратам в настоящее время
отдают предпочтение перед другими вазодилататорами благодаря большей
эффективности, отсутствию толерантности и менее выраженному побочно­
му действию. Их назначают дополнительно к мочегонным средствам в тех
случаях, когда необходимо прибегать к приему больших доз. В последние
годы изучается целесообразность их более раннего назначения, до примене­
ния мочегонных средств и сердечных гликозидов, как медикаментозной те­
рапии первого ряда. Окончательные доказательства эффективности такого
подхода пока не получены.

IV    этап — нитраты. При выраженном застое в малом круге крово­
обращения ингибиторы АПФ сочетают с нитратами для приема внутрь или
внутривенного капельного введения, которые применяют короткими кур­
сами или с большими интервалами между приемами во избежание развития
толерантности. При подверженности приступам пароксизмальной ночной
одышки и сердечной астмы нитраты назначают на ночь, часто в виде аппли­
кации на кожу.

V   этап — кратковременная инотропная поддержка. В этих
целях используют повторные короткие курсы непрерывной инфузии добута-
мина или амринона, которые позволяют подучить временное облегчение.

VI    этап. При резистентности к мочегонным препаратам в качестве средств
симптоматического лечения используют также парацентез, торакоцентез,
ультрафильтрацию, диализ и другие немедикаментозные методы
уменьшения ОЦП. Торакоцентез позволяет также уменьшить выражен­
ность рестриктивнои дыхательной недостаточности, свойственной сердечной
недостаточности. За один прием следует удалять не более 1500 мл жидкости,


иначе ее быстрый переход из сосудистого русла в плевральную и брюшную полости может вызвать резкое снижение УОС.

Следует отметить, что традиционное лечение, эффективное при сис­толической дисфункции миокарда, оказывается значительно менее дей­ственным в случаях преимущественного нарушения диастолической фун­ кции. У таких больных положительные инотропные агенты неэффектив­ ны, а уменьшение преднагрузки может ухудшать наполнение желудочков сердца. Определенные возможности в отношении коррекции диастолической дисфункции открывают следующие подходы:

а) улучшение активного диастолического расслабления миокарда: непос­
редственное (верапамил, дилтиазем) или за счет уменьшения ишемии (бло-
каторы кальциевых каналов, (3-адреноблокаторы);

б) уменьшение пассивной жесткости миокарда путем предотвращения
развития интерстициального фиброза или его регресса (ингибиторы АПФ);

в) уменьшение жесткости камеры желудочка за счет обратного развития
или предотвращения гипертрофии кардиомиоцитов (ингибиторы АПФ, бло-
каторы кальциевых каналов);

г) увеличение продолжительности диастолического наполнения и особенно
— времени систолы предсердий ((З-адреноблокаторы, верапамил, диалтиазем).

Подход к больному с рефрактерной сердечной недостаточностью. Рефрак­ терной считается сердечная недостаточность, не поддающаяся общеприня­ тому лечению. Ее лечение предусматривает следующую последовательность действий:

1) исключение возможности нераспознанной ранее и потенциально об­ ратимой при хирургическом или специфическом терапевтическом лечении причины сердечной недостаточности (например, инфекционного эндокар­ дита, немого стеноза устья аорты и др.);


2) поиск и коррекция потенцирующих ее факторов (повышение АД, арит­ мии, рецидивирующая ТЭВЛА и др.);

3) оценка возможности осложнений проводившейся ранее слишком активной медикаментозной терапии и их коррекция. Примерами могут быть стойкое снижение МОС с преренальной азотемией при применении мощных петлевых диуретиков, нарушения ритма и изредка — усугубление сердечной недостаточности как проявление интоксикации гликозидами;

4) коррекция нарушений электролитного обмена и КОС;

5) по показаниям — удаление транссудата из плевральной и брюшной полостей;

6) активная терапия миокардиальной недостаточности путем непрерыв­ной, в течение 4—7 сут, а иногда и дольше, внутривенной инфузии комби­ нации из вазодилататора (нитроглицерина или натрия нитропруссида), до- памина в мочегонной дозе и кардиотонического препарата (добутамина или амринона). Параллельно обычно эффективно назначение ингибиторов АПФ внутрь.

При неэффективности этих мер, свидетельствующей о глубоком угнете­ нии сократительной способности миокарда, необходимо решать вопрос о трансплантации сердца (см. ниже). Механическая поддержка насосной функ­ ции сердца с помощью внутриаортальной баллончиковой контр пульсации, как правило, эффективна только во время ее проведения. В связи с этим она рекомендуется в качестве временной меры для поддержания гемодинамики на период подготовки к трансплантации сердца или другому хирургическо­ му вмешательству, направленному на устранение причинного или способ­ ствующего сердечной недостаточности фактора.

Лечение отека легких. Кардиальная астма и альвеолярный отек легких пред­ ставляют угрозу для жизни больного и требуют неотложной терапии. При затянувшемся отеке легких лечение целесообразно проводить под контролем измерения диастолического давления в легочной артерии или легочных ка­ пиллярах в динамике с помощью катетера Свана-Ганза, газового состава артериальной крови, КОС, а также МОС методом термодилюции.

Неотложное лечение острой левожелудочковой недостаточности (кардио- генного отека легких) направлено на решение следующих основных задач: 1) уменьшение венозного возврата крови к сердцу, и тем самым снижение давления в левом предсердии и гидростатического давления в легочных ка­пиллярах; 2) коррекцию нарушенного газообмена в легких; 3) купирование бронхоспазма; 4) повышение сократимости миокарда; 5) устранение способ­ ствующих факторов.

1. Придание больному положения сидя со спущенными ногами обес- печивает уменьшение венозного притока к сердцу и центрального объема крови.

2. Морфина гидрохлорид. Благодаря быстроте и выраженности сво­ его эффекта является средством I ряда при купировании острой левожелу­ дочковой недостаточности. Этот эффект обусловлен несколькими фактора­ ми, к которым относятся: а) уменьшение возбуждения больного, стресса и,


Принципы                                                                     Средства

1.   Угнетение перевозбужденного                 Морфина гидрохлорид внутривенно
дыхательного центра, уменьшение

активности симпатико-адреналовой системы

2.   Уменьшение венозного возврата к           Положение больного сидя со спущенными ногами
сердцу и гидростатического давления в Петлевой диуретик внутривенно

легочных капиллярах                                  Нитроглицерин сублингвально или внутривенно

капельно Кровопускание

Венозные жгуты на конечности (+) Дыхание под положительным давлением на выдохе

3.   Коррекция нарушения газообмена            Ингаляция кислорода под положительным

давлением на выдохе, при необходимости с пеногасителями, по показаниям ИВЛ

4.      Купирование бронхоспазма                      Эуфиллин внутривенно

5.      Уменьшение постнагрузки                         Ганглиоблокаторы внутривенно (по показаниям)                                                 Кровопускание

Натрия нитропруссид внутривенно капельно

6.   Устранение способствующих факторов  Лечение артериальной гипертензии, нарушений

ритма

7.   Повышение сократимости миокарда       Сердечные гликозиды внутривенно (±)

Симпатомиметические амины внутривенно капельно

следовательно, активности симпатико-адреналовой системы, что способствует ослаблению ее вазоконстрикторного действия на артериальные и венозные сосуды; б) снижение пред- и постнагрузки (то есть давления в легочных капиллярах и АД) также благодаря слабому а-адреноблокирующему дей­ ствию; в) угнетение перевозбужденного дыхательного центра, что приводит к уменьшению одышки и тахипноэ. В результате увеличиваются глубина ды­ хания и поглощение кислорода; г) уменьшение работы дыхательных мышц и, следовательно, их потребности в кислороде, которая в таких случаях рез­ ко возрастает. Препарат обладает небольшим бронхосуживающим эффектом и противопоказан при сопутствующем бронхообструктивном синдроме. Вво­ дят по 5~10 мг внутривенно струйно, можно дробно. Пожилым рекоменду­ ются меньшие дозы. Чрезмерное угнетение дыхания устраняют введением налорфина.

3. Петлевые диуретики. Увеличение диуреза приводит к уменьше­нию ОЦП и тем самым венозного притока к сердцу и гидростатического явления в легочных капиллярах. Мочегонное действие начинает проявляться через 5 мин и достигает максимума спустя 30 мин после внутривенного введения фуросемида. В то же время отчетливый клинический эффект и заметное снижение давления в легочной артерии отмечаются в первые 5 мин, то есть значительно раньше. Это обусловлено способностью препарата вызы­ вать расширение периферических сосудов, главным образам вен, путем

непосредственного действия на их стенку. Такой эффект напоминает вазоди- латирующее действие нитроглицерина и выражен тем больше, чем выше дав­ ление в левом предсердии, Фуросемид вводят внутривенно струйно в дозе 40-80 мг, при необходимости повторно.

4.  Нитроглицерин. Как венозный вазодилататор быстро и эффектив­но снижает преднагрузку и повышенное давление в легочных капиллярах. Применяют сублингвально по 0,5 мг каждые 15—20 мин или внутривенно капельно. Следует остерегаться резкого снижения АД при артериальной ги- потензии.

5.  Кровопускание. Применяют для снижения легочной гипертензии при недостаточной эффективности предыдущих мероприятий. Для получе­ ния эффекта его следует производить быстро и в объеме около 500 мл. Недо­ статком является усугубление нарушения кислородтранспортной функции крови, свойственного больным хронической сердечной недостаточностью. Противопоказано при анемии.

Венозные жгуты на конечности в настоящее время используют ред­ко, так как по своей эффективности они значительно уступают другим ме­ тодам уменьшения преднагрузки. Накладывают на проксимальные отделы одновременно 3 конечностей под давлением примерно на 10 мм р т.ст. ниже диастолического АД во избежание нарушения артериального притока. Каж­ дые 15—20 мин один из жгутов перемещают на свободную конечность.

6.  Оксигенотерапия. Чрезвычайно важное средство лечения отека легких, так как отмечающееся при этом скопление в альвеолах транссудата значительно нарушает диффузию и вызывает артериальную гипоксемию. Ин­ галяцию кислорода (40—100 %, 6-8 л/мин) лучше всего производить под положительным давлением на выдохе, равным 10—20 см вод.ст., через мас­ ку. Сохранение при дыхании 100 % кислородом Ра02 меньше 60 мм рт.ст., а также нарастание гиперкапнии являются показаниями для интубации тра­ хеи и ИВЛ. Выдох против сопротивления повышает давление газа в альвео­ лах и благодаря этому уменьшает транссудацию в них жидкости из капилля­ ров. Кроме того, он уменьшает венозный возврат к сердцу и давление в легочных капиллярах, что, однако, может приводить к усугублению сниже­ ния МОС и АД в случаях отека легких в сочетании с кардиогенным шоком, а также при некардиогенном отеке легких. Следует соблюдать осторожность при длительном использовании 100 % кислорода у больных с сопутствую­ щей выраженной дыхательной недостаточностью, у которых сниженное Ра02 оказывает стимулирующее действие на дыхательный центр. Гипероксемия может также давать отрицательный инотропный эффект. Кислород обяза­ тельно должен быть увлажнен. При обильном выделении пены ее отсасыва­ ют или гасят путем вдыхания через маску паров 20 % спирта или антифом- силана.

7.  Уменьшение ОПСС (постнагрузки). У значительной части больных вызываемая удушьем активация симпатико-адреналовой системы приводит к сужению артериол и повышению ОПСС и АД. Применение арте-риолярных вазодилататоров в таких случаях позволяет увеличить МОС и тем

самым улучшить также опорожнение левого желудочка и уменьшить застой на путях притока. В этих целях используют внутривенную инфузию натрия нитропруссида или ганглиоблокаторов (пентамин, триметафан), а также кровопускание. Дозы препаратов подбирают индивидуально таким образом, чтобы систолическое АД снизилось до 90—100 мм рт.ст. у нормотоников.

8.  Эуфиллин. Назначают главным образом для купирования бронхо- спазма, в том числе как препарат I ряда в случаях затруднений при диффе­ ренциальной диагностике кардиальной и бронхиальной астмы. Выгодной яв­ ляется также его способность вызывать умеренное снижение давления в ле­ вом предсердии и легочных капиллярах за счет некоторого венодилатирую- щего действия, положительного инотропного эффекта и увеличения диуре­ за в результате увеличения клубочковой фильтрации и уменьшения реаб- сорбции Na + в проксимальных почечных канальцах. Назначают внутривен­ но струйно медленно в дозе 240-480 мг. Неблагоприятным является тахи- кардитический эффект эуфиллина, который подчас ограничивает возмож­ ность его применения и дозу.

9.  Положительные инотропные агенты. Используют ограни­ченно, так как по своей эффективности они значительно уступают другим препаратам, а в ряде случаев могут оказывать неблагоприятное действие на гемодинамику. Так, при отеке легких на высоте гипертонического криза они могут усугублять артериальную гипертензию, а в случаях митрального сте­ноза при синусовом ритме увеличивать выброс правого желудочка, что при ограниченной пропускной способности левого атриовентрикулярного отвер­ стия может приводить к еще большему повышению давления в легочных венах и капиллярах. Подобная ситуация может наблюдаться при стенозе ус­ тья аорты. Кардиотонические препараты противопоказаны при обструктив-ной гипертрофической кардиомиопатии (или идиопатическом гипертрофи­ческом субаортальном стенозе). Таким образом, сферой их применения при острой левожелудочковой недостаточности являются случаи затянувшегося отека легких на фоне артериальной гипо- или нормотензии, особенно при кардиогенном шоке.

Сердечные гликозиды наиболее эффективны при сопутствующей тахисистолической форме мерцательной аритмии, когда оказываемое ими брадикардитическое действие способствует улучшению наполнения левого желудочка и снижению давления в левом предсердии. Они не являются сред­ ством экстренной терапии отека легких, так как их действие при внутри­ венном введении начинается не ранее чем через 15-20 мин и достигает максимума только после насыщения. При этом оно открывает возможности для предотвращения повторения отека легких. В первые дни после острого инфаркта миокарда из-за опасности возникновения аритмий и неблагопри­ятного влияния на перинфарктную зону гликозиды противопоказаны. Если больной ранее не получал эти препараты, первоначально можно ввести внут­ ривенно до 3/4 насыщающей дозы дигоксина, строфантина или ланатозида и проводить дигитализацию быстрыми или умеренными темпами.

Симпатоматические амины, преимущественно добутамин, при­меняют путем длительной внутривенной инфузии при острой левожелудоч-ковой недостаточности, плохо поддающейся общепринятой неотложной те­ рапии. В таких случаях их обычно сочетают с инфузией препаратов, снижаю­ щих пред- и постнагрузку (нитроглицерин, натрия нитропруссид и др.).

При длительно некупирующемся кардиогенном отеке легких на фоне склонности к артериальной гипотензии и особенно при шоке для уменьше­ ния проницаемости альвеолокапиллярных мембран внутривенно назначают глюкокортикостероиды (например, преднизолон по 60-120мг, при необходимости повторной). Они оказывают также бронхолитическое действие.

10. Устранение способствующих ф а к т о р о в. Осуществляется по показаниям и включает купирование гипертонического криза, тахи- или брадисистолических аритмий, коррекцию перегрузки жидкостью или гипер­ термии при интрекуррентном инфекционном заболевании. Для предупреж­ дения повторения отека легких и усугубления хронической сердечной недо­ статочности важное значение имеет своевременная диагностика и активное лечение обострения ИБС, в частности нестабильной стенокардии и инфарк­ та миокарда.

Трансплантация сердца. Является лечением выбора у отдельных больных с терминальной сердечной недостаточностью. Первая успешная пересадка до­ норского сердца была выполнена Christiaan Barnard в ЮАР в 1967 г., вторая - Norman Shumway в Стендфордском университете (США). Толчком к раз­ витию этого метода послужило внедрение в клиническую практику, начи­ ная с 1980 г., нового иммуносупрессанта циклоспорина, что позволило зна­ чительно уменьшить частоту реакций отторжения и увеличить выживаемость оперированных. По данным регистра Международного общества трансплан­ тации сердца, к 1990 г. в 128 центрах стран мира было выполнено более 12 000 таких операций. В настоящее время ежегодно производят более 1500 трансплантаций, и дальнейший рост их количества лимитируется лишь не­ хваткой донорских сердец. Так, согласно оценке специалистов, в США еже­ годно на более чем 20 000 потенциальных реципиентов приходится лишь около 2000 возможных доноров.

Основным показаниемк трансплантации сердца является резко вы­ раженная хроническая сердечная недостаточность IV класса NYHA , не под­ дающаяся активной медикаментозной терапии и не подлежащая хирурги­ческому лечению, с вероятным летальным исходом в течение ближайших 6—12 мес. При этом обязательными условиями являются отсутствие тяжелых внесердечных заболеваний, в том числе активных инфекций, необратимых изменений в различных органах вследствие самой сердечной недостаточно­ сти и существенного повышения ЛСС (во избежание острой перегрузки пра­ вого желудочка донорского сердца), а также эмоциональная устойчивость больных, добросовестное выполнение ими всех врачебных рекомендаций, ( compliance ). Возраст реципиента обычно не превышает 65 лет. Соблюдение этих условий обеспечивает отбор больных, у которых можно рассчитывать на хороший функциональный результат операции, что имеет важное значение

ввиду ограниченного количества доноров и высокой стоимости. В США сто­ имость операции и последующего лечения в течение первого года составляет в среднем 150 тыс. долларов. Среди причин сердечной недостаточности у та­ ких больных преобладают ИБС и дилатационная кардиомиопатия, реже она вызывается иноперабельными пороками сердца и другими заболеваниями.

С учетом эпидемиологии коронарного атеросклероза забор сердца для пе­ ресадки производят у лиц не старше 35—40 лет, у которых двумя врачами независимо друг от друга диагностирована гибель ствола мозга в результате несчастного случая или спонтанного внутричерепного кровоизлияния. При индивидуальном подборе должна быть обеспечена совместимость по антиге­ нам АВО, а при наличии в сыворотке крови реципиента цитотоксических антител — отсутствие их перекрестной реакции с лимфоцитами донора.

В ожидании подходящего донора у части реципиентов с терминальной сердечной недостаточностью приходится прибегать к внутриаортальной бал- лончиковой контрпульсации или другим, более сложным, методам вспомо­ гательного кровообращения.

Методика ортотопической трансплантации предусматри­вает иссечение обоих желудочков и части предсердий реципиента с сохра­ нением их участков в местах впадения вен, к которым в условиях искус­ ственного кровообращения фиксируют донорское сердце. Имплантацию за­ канчивают наложением анастомозов на аорту и легочную артерию. Гетеротопическую трансплантацию, которая заключается в под­шивании сердца донора параллельно сохраняемому сердцу реципиента, при­ меняют редко.

Особенности функционирования донорского сердца связаны с его де- нервацией. В покое характерна стойкая синусовая тахикардия, возрастающая при повышении содержания катехоламинов в крови, перфузирующей сину­ совый узел. Гемодинамическое обеспечение физической нагрузки реализует­ ся в большей мере за счет механизма Франка-Старлинга, вследствие чего наивысший достигаемый уровень МОС примерно на 30 % ниже, чем у здо­ ровых.

Наиболее распространенными осложнениями раннего послеопера­ционного периода являются острое отторжение и инфекция, а позднего — стенозирование коронарных артерий трансплантата и злокачественные но­ вообразования, особенно лимфомы.

Отторжение вначале протекает бессимптомно и лишь в далеко зашедшей стадии проявляется клинически ритмом галопа, резкой слабостью, задерж­ кой жидкости и предсердными аритмиями. Поэтому его ранняя диагностика для своевременной коррекции иммуносупрессивнои терапии возможна только с помощью гистологического исследования эндомиокардиальных биоптатов, забор которых производят трансвенозным путем из правого желудочка. В пер­ вые 6 мес биопсия выполняется каждые 1—2 нед, затем реже — через 1—2 и 6—12 мес в зависимости от клинического течения. Для предотвращения оттор­ жения больные непрерывно получают иммуносупрессивную терапию тремя препаратами — циклоспорином, азатиоприном и глюкокортикостероидами.

Лечение острого отторжения проводят в зависимости от его выраженности с помощью подавляющих доз глюкокортикостероидов с последующим их сни­ жением и антитимического глобулина.

Инфекционные осложнения чаще всего обусловлены вирусными и грибковыми, реже — бактериальными возбудителями и тесно связаны с дозами иммуносулрессивных препаратов.

К 3-му году после операции у большинства больных в донорском сердце развивается распространенное стенозирующее поражение коронарных арте­ рий различного калибра, в том числе интрамуральных, обусловленное про­лиферацией интимы. Предполагают, что оно в значительной мере связано с хроническим течением реакций отторжения. При этом из-за денервации сер­ дца ангинозная боль отсутствует, и единственным проявлением заболева­ ния является прогрессирующая сердечная недостаточность, которая в зна­ чительной степени определяет отдаленный прогноз у таких больных.

Для своевременной диагностики ежегодно в плановом порядке выполня­ ют коронарографию. Лечение включает гиполипидемическую диету и анти- агреганты, что в целом мало эффективно.

В настоящее время госпитальная летальность составляет около 10 %, а выживаемость к концу первого года - 80-90 % и через 5 лет - 60—70 %. Наибольшая зарегистрированная к настоящему времени продолжительность жизни после трансплантации сердца достигает 19 лет. Следует отметить хоро­ шие функциональные результаты операции. Так, 90 % выживших относятся к I функциональному классу NYHA , а 70 % возвращаются к труду или уче­ бе ( L . Fragomeni и соавт., 1990). Таким образом, по своей эффективности при тяжелой сердечной недостаточности трансплантация сердца значительно пре­ восходит медикаментозную терапию.

Трансплантацию комплекса сердце-легкие началипри-менять в клинике относительно недавно в далеко зашедших случаях врож­денных пороков сердца с комплексом Эйзенменгера и первичной легочной гипертензии. Выживаемость составляет примерно 50 % к концу первого года и 30 % - к концу второго и лимитируется развитием тяжелых инфекций и облитерирующего бронхиолита как проявления нераспознанной хроничес­ кой реакции отторжения ( L . Fragomeni и соавт., 1990). Предотвращение этого осложнения затруднено в связи с отсутствием до настоящего времени дос­ таточно информативных методов ранней диагностики отторжения легких, которое может происходить независимо от сердца.

Перспективным методом лечения далеко зашедшей сердечной недоста­ точности является имплантация искусственного сердца. Имею­щийся первый опыт создания такой модели и ее клинического использова­ ния оказался не вполне удовлетворительным: все больные вскоре умерли от инфекционных осложнений и тромбоэмболии.

Основным недостатком метода является необходимость во внешнем ис­ точнике питания, чрескожное соединение которого с сердцем связано с рядом проблем.

Прогноз. Широкое применение эффективных медикаментозных методов

лечения сердечной недостаточности — мочегонных препаратов, ингибиторов АПФ и других вазодилататоров, инотропных агентов, а также хирургичес­ кой коррекции ее причины в последние годы позволило улучшить прогноз у таких больных. Тем не менее в целом он остается неблагоприятным. Выжи­ваемость больных зависит от выраженности сердечной недостаточности и в меньшей степени — от ее причины. Так, при умеренной малопрогрессирую­ щей сердечной недостаточности ежегодная летальность составляет около 10— 15 %, тогда как при тяжелой ( IV класс NYHA ) - 50 % и больше ( CON ­ SENSUS , 1987). При ИБС прогноз хуже, чем в случаях некоронарогенных заболеваний миокарда, в частности дилатационной кардиомиопатии. Выжи­ ваемость таких больных к концу первого года составляет соответственно 35 и 65%.

Прогноз тесно коррелирует с выраженностью изменений показателей дисфункции миокарда (КДО, КДД, ФВ, СИ и др.). Так, ближайший (на 1 год) прогноз неблагоприятен при ФВ менее 20 %. Независимым фактором риска является повышение уровня циркулирующих в крови катехоламинов. При приобретенных пороках сердца важное прогностическое значение имеет функциональное состояние правого желудочка и величина площади интер- стициального фиброза (в %) в эндомиокардиальных биоптатах.

Кроме прогрессирующего ухудшения гемодинамики, частой причиной смерти больных с сердечной недостаточность являются внезапные фаталь­ ные аритмии, главным образом фибрилляция желудочков. Их удельный вес примерно одинаков. Наличие упорных желудочковых аритмий, особенно стой­ ких эпизодов желудочковой тахикардии, не поддающихся медикаментозно­му подавлению при электрофизиологических исследованиях, является неза­висимым от глубины нарушения кардиогемодинамики фактором риска. На­копленные к настоящему времени данные свидетельствуют о том, что целе­ направленное антиаритмическое лечение таких больных практически не спо­собно предотвратить внезапную смерть, отчасти, по-видимому, из-за аритмо- генного и прочих побочных эффектов препаратов. В связи с этим вопрос о целесообразности лечения бессимптомных эпизодов желудочковой тахикар­ дии остается нерешенным.

.