• на главную
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
В Аэропорт Бизнес-Классом:
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Перикардиты

Как отмечал еще Лаэннек, лишь немногие заболевания представляют большую трудность для распознавания, чем перикардит. Он имеет много общих признаков с другими, более распространенными заболеваниями сердца — стенокардией, инфарктом миокарда, миокардитом и другими, что часто является причиной диагностических ошибок. Поскольку перикардит редко бывает первичным патологическим процессом, его проявления в большей или меньшей степени маскируются картиной поражения других органов и систем, а также значительно варьируют в зависимости от этиологического фактора. В ряде случаев признаки перикардита могут быть единственными клиническими проявлениями системного заболевания.

Клиническое значение перикардита также весьма разнится — от невин­ ного, часто бессимптомного, заболевания с полным обратным развитием, до тяжелого, потенциально фатального.

Перикардит часто протекает с распространением патологического про­цесса на миокард и (или) плевру, либо, наоборот, с первичным поражени­ ем этих тканей.

Частота перикардита по данным аутопсии составляет около 5 %, причем более чем в половине этих случаев он имеет острое течение. В то же время в клинике перикардит диагностируют значительно реже — менее чем у 0,1 %

госпитализированных больных- Мужчины болеют в 1,5 раза чаще, чем жен­ щины.

Классификация. Как и плевра, перикард может подвергаться воспалению, инфильтрации опухолевыми клетками и кальцинозу. В ряде случаев отмеча­ ется накопление жидкости воспалительного или невоспалительного харак­ тера. Выпот невоспалительного происхождения носит характер гидро-, гемо- или хилоперикарда.

Перикардиты разделяются по этиологии и клиническому течению.

Наиболее распространенными этиологическими факторами являются ви­ русная инфекция и острый инфаркт миокарда.

Вирусный перикардит, как и миокардит, обычно протекает ост­ро, чаще всего вызывается кардиотропными возбудителями - энтеровируса- ми Коксаки группы В, реже А, вирусами простого герпеса, гриппа, ЭКХО. Неидентифицируемую вирусную инфекцию считают причиной не менее 50 % случаев идиопатического миокардита.

Острый перикардит, проявляющийся шумом трения перикарда, отмеча­ ется у 15—20 % больных в первые 72 ч инфаркта миокарда. Его истин­ная частота, по-видимому, еще выше. В поздние сроки инфаркта - от 2 нед до нескольких месяцев — у 3—4 % больных возникает перикардит как прояв­ ление аутоиммунного постинфарктного синдрома Дресслера (см. главу 9).

Среди бактериальных перикардитов преобладает туберку­лезный. Такой перикардит может возникать не только на фоне цветуще­ го туберкулеза легких, но и быть единственным клиническим проявлени­ ем инфекции при отсутствии видимого первичного очага. Туберкулез - наи­ более частая причина констриктивного перикардита.

Острый бактериальный неспецифический перикардит,ко-торый называют также гнойным, встречается значительно реже. Он развива­ ется при септицемии (в части случаев в результате инфицирования ранее стерильного выпота) или при острых инфекционных процессах в органах грудной клетки либо при ее проникающих ранениях. Важным способствую­ щим фактором является значительное угнетение иммунной системы боль­ ного вследствие основного заболевания или применения иммуносупрессив- ной терапии.

Среди причин грибкового перикардита чаще всего встречаются актиномикоз, кокцидиомикоз и гистоплазмоз.

Перикардит довольно часто встречается при тяжелой хронической почечной недостаточности, исчезая после гемодиализа. Вероятность его возникновения находится в прямой зависимости от уровня мочевины в крови.

Весьма распространенной причиной перикардитов являются реакции гиперчувствительности. К этой категории прежде всего относятся пе­рикардиты при ревматических заболеваниях. При специальном об­следовании выпот в перикард, часто не дающий клинических симптомов, обнаруживается у большинства больных с острой ревматической лихорадкой (острым ревматизмом). Реже перикардит встречается при ревматоидном арт­ рите, системной красной волчанке, а также в отдельных случаях системной склеродермии и узелкового периартериита.

Аналогичный генез перикардита при сывороточной болезни и приеме лекарственных препаратов, в частности новокаинамида, гидралазина, дифенингидантоина (дифенина) и адриамицина. К этой груп­ пе относится и аутоиммунный перикардит при постперикардиотоми-ческом синдроме. Он сходен с поздним осложнением острого инфаркта

миокарда и может возникать в течение 6-9 мес после кардиохирургических операций.

Злокачественные опухоли перикарда преимущественно ме­тастатические и обусловлены прямым распространением опухолевых клеток при раке молочной железы, легких или средостения, их заносом кровью или прорастанием путей лимфатического оттока перикарда. Значительно реже встречаются первичные опухоли, главным образом, мезотелиома и саркома.

Радиационный перикардит развивается при наружном облуче­нии средостения в дозе свыше 400 рад, что на практике обычно встречается при проведении рентгенотерапии злокачественных опухолей.

При травмах, проникающих и непроникающих ранениях перикард мо­ жет повреждаться непосредственно либо в результате перелома ребер с воз­ никновением асептического перикардита или гемоперикарда. Кровоизлия­ ние в перикард может быть связано и с ятрогенными причинами: установ­лением эндокардиального электрода при электрокардиостимуляции, кате­ теризацией сердца, эндомиокардиальной биопсией или операцией на откры­ том сердце. К частым причинам гемоперикарда относятся наружный раз­ рыв сердца при остром инфаркте миокарда и расслоение восхо­дящей части аорты надклапаном.

Накопление невоспалительного выпота в полости перикарда чаще всего обусловлено сердечной недостаточностью и является результа­том транссудации. К более редким причинам относятся микседема и нару­ шение целости лимфатических сосудов, например, при травме и тромбозе верхней полой вены, с развитием хилоперикарда.

За последние 25 лет удельный вес различных этиологических факторов претерпел существенные изменения. При уменьшении доли туберкулеза и неспецифической бактериальной инфекции возросла роль вирусов и ятро- генных факторов, связанных с современными методами лечения злокаче­ ственных новообразований и операциями на сердце и легких. Чаще всего, однако, приходится встречаться с идиопатическим перикардитом.


Основными клиническими вариантами перикардита являются: 1) острый сухой (фибринозный); 2) выпотной без тампонады и ослож­ ненный тампонадой сердца; 3) констриктивный. Все они могут быть связа­ ны с самыми различными этиологическими факторами,каждый из которых, однако, обусловливает определенные особенности клинического течения за­ болевания.

Спектр вариантов клинического течения перикардита и их взаимосвязь представлены на схеме 37.

.