• на главную
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Детская уличная игровая площадка. Непревзойденное качество услуг различные ценовые категории.
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Регуляция насосной функции сердца

Основная функция сердца — насосная, которая направлена на обеспе­ чение тканей оптимальным для их метаболических потребностей количе­ ством крови. Как любой насос, сердце удовлетворяет метаболические по­ требности тканей путем регуляции своего выброса за счет изменений ЧСС, УОС или того и другого (схема 1).

Основным интегральным показателем насосной функции сердца являет­ ся МОС. Основные факторы, определяющие МОС:

I . Внутренние:

1) преднагрузка, или конечно-диастолическое стеночное напряжение. Зависит от: диастолической податливости; давления наполнения (КДЦ); вре­ мени наполнения;


2) сократимость. Зависит от: влияния вегетативной нервной системы, гуморальных факторов (то есть внешних); местных факторов. II . Внешние: 1) ЧСС. Зависит от влияния вегетативной нервной системы;

/Л    ПЛЕТНЯ ГГ^ VIV Я       Ы ТТЫ    r * T ** U /4 LI UAf *    UQirnOWfiUlil **    W * ГИ/гт г1ъг<л    О/Ч   tinpiln     1ж*ъ

£•)   иис J rial Jjy JKU ,   ИЛИ   Ь1 CnUinUC   паПрлЛСпИС  ЖСЛудиЧКа  t >U   tfpCMM    И3~

гнания. Зависит от: сопротивления крови в аорте; объема левого желудочка. Преднагрузка В соответствии с законом Франка—Старлинга сила сокра­ щения сердца (а следовательно, и УОС) прямо пропорциональна длине мышечного волокна к началу сокращения, то есть к концу диастолы (рис. 13). Конечно-диастолическая длина волокна миокарда определяется силой, рас­тягивающей волокна в конце диастолы, то есть преднагрузкой. Преднагруз­ ка представляет собой конечно-диастолическое стеночное напряжение же­ лудочка (а), которое в соответствии с уравнением Лапласа для толстостен-

обратно пропорционально толщине стенки желудочка ( h ). В клинике ко- нечно-диастолическую длину мышечных волокон и преднагрузку можно ориентировочно оценить по величине КДО желудочка или, что менее точно, его КДД, которое существенно зависит от податливости камеры. Зависимость длина-сила (КДО-УОС) Франка-Старлинга лежит в ос­ нове так называемой гетепометпической самопегъттании грппня

Как видно из данных рис. 13, при данном сопротивлении изгнанию крови (давлении в аорте) и инотропном состоянии миокарда УОС тем


больше, чем больше исходная длина мышечного волокна к концу диас­толы. Это обусловлено тем, что в физиологических условиях во время систолы Са2+ образуют комплексы не со всеми молекулами тропонина и остается резерв образования актомиозиновых мостиков. С увеличением исходной длины мышечного волокна количество этих мостиков возрас­ тает без изменения притока Са2+. Когда конечно-диастолическая длина саркомеров становится больше определенной величины, которой соот­ветствует максимальное число связей актина с миозином, прирост силы сокращения прекращается, и на кривой зависимости Франка-Старлинга образуется плато. Перерастяжение мышечных волокон приводит к их де­ формации, нарушению взаимодействия сократительных белков, умень­ шению амплитуды сокращения и У ОС.

Основные факторы, определяющие конечно-диастолическую длину мы­ шечного волокна и преднагрузку желудочка, представлены на рис. 13. Венозный возврат, кроме абсолютной величины ОЦК, зависит от его распределения между внутри- и внегрудным отделами, которое опреде­ ляется положением тела, внутригрудным давлением и тонусом вен. В нор­ ме среднее давление в грудной полости отрицательное, что облегчает венозный приток. При его увеличении, например, при длительном каш­ле, напряженном пневмотораксе, венозный возврат и УОС снижаются. Сужение вен под влиянием катехоламинов является важным компенса­ торным механизмом поддержания УОС при физической нагрузке и шоке.

Диастолическая податливость желудочка определяется рядом факторов, в частности адекватностью активного диастолического расслабления миокарда (оно нарушается, например, при ишемии), эла­стической жесткостью самого миокарда, которая в значительной степени


зависит от разрастания в нем соединительной ткани (площади интерсти- циального фиброза и заместительного склероза) и выраженностью ги­ пертрофии миокарда. Чем меньше податливость камеры желудочка (или больше ее жесткость), тем боольшее требуется давление наполнения (КДД) для обеспечения данного КДО, а следовательно, и УОС.

Сократимость. Адекватного определения этого понятия пока не суще­ ствует. Сократимость, или инотропное состояние миокарда, характеризу­ ется изменениями силы (ударной работы, или УОС) и скорости сокраще­ ний, которые не связаны с изменениями пред- и постнагрузки. Считают, что положительные инотропные эффекты опосредованы активацией ме­ ханизма сопряжения возбуждения с сокращением и связаны с увеличени­ ем поступления Са2+ в клетку. При повышении сократимости кривая Франка-Старлинга смещается влево и кверху, что отражает повышение силы сокращения при данной конечно-диастоличоской длине волокна, а при ее снижении - вправо и книзу (рис. 14).

Инотропное состояние миокарда зависит от следующих факторов:

1)   активности симпатической части вегетативной
нервной системы и циркулирующих катехоламинов над­
почечников (прямая зависимость). Парасимпатическая часть вегетативной не-

рогИЛИ   LWWlCrVlbl    HJJaK 1 rlTt - WlvW    fit    UJvaJDlout 1   ОЛИлпИл   па.  wLJKJJa I HIVlUVlO ЛС

лудочков из-за отсутствия в них ее волокон;

2)      Ч С С. По мере увеличения до определенного предела ЧСС возрас­ тают сила и скорость каждого очередного сокращения, которые после нескольких сокращений достигают нового устойчивого состояния. Этот феномен, называемый лестницей Боудича, обусловлен возрастанием притока в цитоплазму кардиомиоцитов Са2+ в результате увеличения сум­ марной длительности ПД в единицу времени;

3) экзогенных веществ с положительным инотроп-ным действием (сердечные гликозиды, р-адреностимуляторы, препа-

pa I Ы КоЛЬЦИИ И Др/ И   v -  UipnUalCJlbrlblM    HrlUipUJItlbllVl    ДСИ1 I ЬИСМ

(хинидин, барбитураты, общие анестетики, р-адреноблокаторы и др.);

4)      физиологических кардиодепрессантов : гипоксии (на­сыщение кислородом менее 50 %), гиперкапнии, ацидоза, а также гипо- натриемии и гиперкалиемии;

5)      массы сократительного м и о к а р д а. Утрата части функцио­нально полноценного миокарда (например, временная — при ишемии или стойкая — при инфаркте миокарда остром или старом) приводит к сниже­ нию сократимости.

Ни один из используемых в клинической практике показателей не может служить достаточно точным мерилом сократимости, то есть, строго гово-ря, не позволяет сравнивать ее у разных больных или при разных состоя­ ниях у одного и того же больного, поскольку все они в большей или меньшей степени зависят от пред-, постнагрузки и ЧСС. Наибольшее распространение получили индексы фазы изгнания, которые можно опре­ делять неинвазивным путем с помощью эхокардиографии — фракция выб-


роса ФВ и средняя скорость укорочения циркулярных мышечных волокон мио­ карда в период систолы ( VCF ). Следует помнить, что оба показателя зависят от постнагрузки. Этого недостатка практи­ чески лишены конечно-систолические индексы сократимости, самым простым из которых является отношение КСО и КДД в желудочке ( K . Sagawa , 1981). Постнагрузка — это напряжение (сила), которое должен развить желу­ дочек для изгнания крови. При одной и той же исходной длине волокна и сократимости скорость и степень укорочения (УОС) миокарда обратно пропорциональны постнагрузке. При этом ее повышение в результате кон- стрикции периферических артериол вызывает увеличение ударной рабо­ты левого желудочка и уменьшение степени укорочения его мышечных волокон и УОС. Это в свою очередь приводит к снижению АД до исход­ ного уровня. При повышении постнагрузки увеличивается часть сократи­ тельной энергии миокарда, которая тратится на создание напряжения, и уменьшается ее доля, расходуемая на укорочение миокарда.

В соответствии с законом Лапласа постнагрузка прямо пропорциональна давлению, которое необходимо развить желудочку для открытия полу­ лунных клапанов и изгнания крови в сосуд (то есть диастолическому давлению в аорте и легочной артерии), и объему полости желудочка к этому моменту, то есть КДО. Так, при одном и том же давлении в аорте постнагрузка на дилатированный левый желудочек больше, чем при нор­ мальных размерах его полости. Давление в аорте, в свою очередь, зависит от ОПСС и объема крови в артериальном русле к началу изгнания. В кли­ нике постнагрузка приближенно оценивается с помощью ОПСС.

На рис. 15 представлена зависимость давление-объем левого желу­ дочка во время диастолы (кривая GH ) и в конце систолы (кривая EF ). Положение кривой GH зависит от диастолической податливости камеры желудочка, а кривой EF — от сократимости миокарда, которая определя­ет зависимость конечно-систолический объем —давление. При неизме­ ненной постнагрузке УОС (отрезок ВС) определяется исходным растя­ жением мышечного волокна. При снижении постнагрузки аортальный кла­ пан открывается при более низком давлении в левом желудочке (точка В), что при той же сократимости приводит к увеличению УОС (отрезок ВС) и более полному систолическому опорожнению левого желудочка (уменьшению КСО - см. точку D ).

Нервная регуляция работы сердца осуществляется симпатической и па­ расимпатической частями вегетативной нервной системы. Симпатичес-


кая часть стимулирует деятельность сердца, а парасимпатическая — угне­ тает. Относительные уровни активности симпатической и парасимпати­ ческой частей вегетативной нервной системы регулирует центральная нервная система по механизму обратной связи, так что при повышении симпатической активности парасимпатическая снижается и наоборот. В некоторых отделах сердца, в частности, в атриовентрикулярном соедине­ нии, преобладают парасимпатические влияния, а, например, в миокар­ де желудочков — симпатические.

Симпатическая иннервация сердца берет начало в интермедиолатераль- ных столбах верхних 5 или 6 сегментов грудного отдела спинного мозга, где находятся тела преганглионарных симпатических нейронов. Аксоны этих нейронов выходят из спинного мозга в составе вентральных кореш­ ков, но вскоре покидают двигательные волокна и достигают паравертеб- ральной симпатической цепочки в составе белых соединительных ветвей. Здесь они образуют синапсы с телами постганглионарных нейронов, рас-^ полагающихся в паравертебральных ганглиях T ,_ VI и CVU _ VIII . Нейро- медиатором, освобождающимся из преганглионарных волокон, является ацетилхолин. Постганглионарные симпатические волокна достигают сердца в виде верхнего, среднего и нижнего сердечных нервов, которые отходят соответственно от верхнего, среднего и нижнего шейных ганглиев, а также в виде отдельных волокон от верхних 5—6 грудных ганглиев. Достигнув основания сердца, эти волокна образуют эпикардиальное сплетение в области всех его камер и проникают в миокард, сопровождая веточки коронарных сосудов. Поступающие по постганглионарным симпатическим волокнам импульсы возбуждения вызывают освобождение из их окончаний на клетках рабочего миокарда и проводящей системы сердца медиатора - норадреналина. Выделившийся в межклеточное пространство норадрена- лин частично обратно захватывается теми же нервными окончаниями, частично диффундирует в коронарный кровоток и уносится с кровью.

Парасимпатическая иннервация сердца осуществляется блуждающими нервами. Тела преганглионарных парасимпатических нейронов располо­ жены в дорсальном двигательном ядре n . vagus в области nucleus ambiquus . Центр блуждающего нерва находится в состоянии тонической активнос­ти и осуществляет преимущественно кардиодепрессорную функцию, уг­ нетая деятельность сердца. Его преганглионарные волокна, выйдя из че­ репа, спускаются книзу по шее рядом с общими сонными артериями и образуют синапсы с постганглионарными парасимпатическими нейро­ нами в ганглиях, расположенных в самой ткани сердца. Большая часть из этих ганглиев находится вблизи синоатриального и атриовентрикулярно- го узлов и в миокарде предсердий и лишь единичные — в миокарде желу­ дочков. Нервные окончания парасимпатических волокон выделяют меди­атор ацетилхолин. Освободившись в межклеточную жидкость, он быстро подвергается гидролизу с помощью холинэстеразы, которой богаты тка­ ни. Это обусловливает кратковременность парасимпатического эффекта


после прекращения стимуляции, в отличие от более длительного дей­ствия симпатической стимуляции.

Активация симпатической части вегетативной нервной системы сербца^ опосредуемая норадреналином, вызывает два типа эффектов:

I.                а,-адренергический, вызывающий сужение артериол;

II.           р,-адренергический, который вызывает:

 

1) увеличение ЧСС вследствие повышения автоматизма синоатриального узла, то есть увеличение скорости спонтанной диастолической деполя­ризации пейсмекерных клеток (положительный хронотропный эффект);

2)     увеличение силы и скорости сокращения миокарда желудочков и предсердий (положительный инотропный эффект). При этом увеличива­ ется УОС, укорачивается систола желудочков и ускоряется расслабле­ние, что улучшает диастолическое наполнение желудочков. Этому спо­ собствует и повышение сократимости предсердий;

3)     укорочение рефрактерного периода атриовентрикулярного соедине­ния и ускорение атриовентрикулярного проведения (положительный дро- мотропный эффект);

4)     укорочение рефрактерного периода миокарда желудочков и повыше­ ние их возбудимости (положительный батмотропный эффект).

Активация парасимпатической части вегетативной нервной системы сер­ дца, то есть блуждающих нервов, опосредуемая ацетилхолином, вызывает:

1) уменьшение ЧСС вследствие уменьшения автоматизма синоатри­ ального узла (отрицательный хронотропный эффект). В норме преоблада­ ют парасимпатические воздействия на синоатриальный узел; ЧСС денер- вированного сердца составляет около 105 в 1 мин;

2)    удлинение рефрактерного периода атриовентрикулярного соедине­ ния и замедление атриовентрикулярной проводимости — интервала А—Н (отрицательный дромотропный эффект);

3) удлинение рефрактерного периода миокарда желудочков (отрицатель­ ный батмотропный эффект).

Парасимпатическая часть вегетативной нервной системы мало влияет на сократимость миокарда желудочков. В эксперименте показана возможность ее отрицательного инотропного действия.

Взаимодействие симпатических и парасимпатических эффектов. Симпати­ ческая и парасимпатическая части вегетативной нервной системы дина­ мически взаимодействуют друг с другом, согласованно регулируя работу сердца.

1. Верхний уровень их взаимодействия осуществляется в сосудо- цвигательном центре продолговатого м о з г а , куда посту­пают и где обрабатываются афферентные сигналы из сердечно-сосудис­той системы и где происходит регуляция эфферентной активности сим­ патической и парасимпатической частей вегетативной нервной системы. Сосудодвигательный центр имеет 2 области: 1) прессорную, или вазо- констрикторный центр, и 2) депрессорную. Волокна нейронов вазокон-


стрикторного центра спускаются в спинной мозг и образуют синапсы с телами преганглионарных симпатических нейронов в интермедиолатераль- ных столбах. Депрессорная область дает свой эффект путем прямого тор­ можения активности этих спинномозговых нейронов и (или) путем тор­можения прессорной области сосудодвигательного центра.

2. Взаимодействие между двумя отделами вегетативной нервной систе­ мы на уровне постганглионарных нервных окончаний, анатомической основой которого служит близость их расположения в сер­ дце, происходит по типу так называемого акцентированного антагониз­ ма. Его сущность состоит в том, что ингибирующий эффект данного уровня парасимпатической активности выражен тем сильнее, чем выше уровень симпатической активности.

Различают следующие возможные механизмы акцентированного ан­ тагонизма:

1) пресинаптический. Ацетилхолин, освобождаемый из нервных окон­чаний постганглионарных парасимпатических волокон, способен стиму­ лировать мускариновые (М-холинергические) рецепторы, расположен­ ные на окончаниях симпатических волокон, что приводит к угнетению освобождения из них норадреналина;

2)       постсинаптический. Опосредован взаимодействиями на уровне эф- фекторных клеток миокарда за счет:

а) способности ацетилхолина непосредственно вызывать снижение внут­
риклеточного уровня цАМФ, реализующего положительный инотроп-
ный эффект симпатической стимуляции;

б) способности ацетилхолина повышать уровень цГМФ, который


ускоряет гидролиз цАМФ и тем самым приводит к уменьшению его кон­ центрации в клетке.

Механизмы адренергической и холинергической регуляции сократимости миокарда. Симпатическая и парасимпатическая части вегетативной не­рвной системы оказывают свое влияние на работу сердца через катехол- амины и ацетилхолин, которые взаимодействуют с определенными бел­ ками (гликопротеинами) - рецепторами, расположенными на сарколемме клеток миокарда. R . Ahlquist (1948) впервые установил, что рецепторы симпатической части вегетативной нервной системы подразделяются на два класса — а- и р-рецепторы, каждый из которых делится на 2 подклас­ са — а,, а2, р,,р2. Сведения об адренергических рецепторах представлены в табл. 4. Ацетилхолин, освобождающийся из окончаний парасимпатиче­ ских нервных волокон, взаимодействует с мускариновыми рецепторами.

Р-Адренергические и М-холинергические рецепторы располагаются на сарколемме клеток миокарда и представляют собой динамические структу­ ры, плотность которых меняется в зависимости от интенсивности стиму­ ляции. При низком уровне стимуляции их количество возрастает, а при высоком — уменьшается. Так, при застойной сердечной недостаточности, сопровождающейся компенсаторной гиперкатехоламинемией, плотность р-адренорецепторов кардиомиоцитов снижается. Плотность рецепторов может также изменяться в ответ на прием лекарственных препаратов. Например, препараты, уменьшающие стимуляцию р-адренорецепторов


путем истощения запасов катехоламина (гуанетидин), или блокаторы р- адренорецепторов вызывают увеличение плотности этих рецепторов.

Рецепторы вегетативной нервной системы осуществляют свое влия­ ние на работу сердца главным образом (р-адренорецепторы) или частич­ но (а-адренорецепторы, М-холинорецепторы) благодаря взаимодействию с аденилатциклазой. Этот фермент находится в сарколемме и состоит из: 1) каталитической субъединицы, катализирующей превращение АТФ в цАМФ, и 2) регуляторной субъединицы, или N -белка ( G -белка). После­ дняя сопрягает рецептор с каталитической субъединицей, активность которой при этом изменяется. р-Адренорецепторы стимулируют актив­ность аценилатциклазы, а а,-адрено- и М-холинорецепторы — угнетают. Эти эффекты реализуются с помощью 2 субъединиц N -белка. Стимули­ рующая субъединица Ns передает воздействие стимулирующих р-рецеп- торов и повышает активность каталитической субъединицы аденилат- циклазы. Ингибиторная субъединица Nj передает влияние ингибирующих (а-, М-) рецепторов и вызывает снижение активности каталитической субъединицы. Ns и Nj связывают гуанинтрифосфат и, обладая ГТФ-аз- ной активностью, способны гидролизовать гуанинтрифосфат до гуанин- дифосфата ( E . Ross , A . Gilman , 1980).

Когда стимулирующие или ингибирующие рецепторы активированы в ре­ зультате связывания своих агонистов, при посредстве соответствующего N - белка, который связывается с рецептором, происходит либо увеличение, либо уменьшение активности каталитической субъединицы аценилатцикла­ зы. Вследствие этого внутриклеточная концентрация цАМФ либо увеличи­ вается, либо уменьшается (схема 2).

Внутриклеточный уровень цАМФ регулируется с помощью 2 фермен­ тов: аденилатциклазы и фосфодиэстеразы. Фосфодиэстераза превращает цАМФ в 5 АМФ, что приводит к восстановлению уровня цАМФ до ис­ ходного, отмечавшегося до активации аденилатциклазы. Пока нет убеди­ тельных доказательств того, что активация рецепторов к нейромедиато- рам вегетативной нервной системы изменяет активность фосфодиэстера­ зы, однако ингибирование этого фермента относится к хорошо извест­ ным механизмам действия некоторых лекарственных средств, в частно­ сти метилксантинов и амринона.

цАМФ взаимодействует с регуляторной субъединицей протеинкиназы (фермента, находящегося как в сарколемме, так и в цитоплазме в ра­ створенной форме), связывая ее, что приводит к освобождению ката­ литической субъединицы, которая катализирует фосфорилирование ряда белков. К настоящему времени выяснено значение фосфорилирования 2 белков: фосфоламбана и белкового компонента Са2+-канала клеточной мембраны. Перенос концевой фосфатной группы АТФ на белок мембра­ ны саркоплазматического ретикулума фосфоламбан вызывает повыше­ ние активности Са2+—АТФ-азы саркоплазматического ретикулума и тем самым способствует увеличению скорости расслабления миокарда. Фос­ форилирование белкового компонента Са2+-канала сарколеммы приво-


дит к увеличению числа открытых медленных Са2+-каналов и (или) уд­ линению времени их открытия, что влечет за собой увеличение медлен­ ного тока Са2+ внутрь клеток и в итоге повышает сократимость миокарда.

Рефлекторная регуляция деятельности сердца осуществляется с помо­ щью трех наиболее важных рефлексов: барорецепторного, Бейнбриджа и хеморецепторного.

Барорецепторный рефлекс. Барорецепторы, воспринимающие механическое растяжение стенки артерий, расположены в областях вы­сокого давления — в дуге аорты и сонных синусах. Активируются при повышении среднего АД. Афферентные импульсы от дуги аорты поступа­ ют в сосудодвигательный центр по ветвям блуждающего нерва, а от сон­ ных синусов — через синусовый нерв Геринга по языкоглоточным не­ рвам. Увеличение частоты импульсации в этих нервах через депрессорную область сосудодвигательного центра вызывает торможение, то есть умень­ шение тонической активности его вазоконстрикторной области, умень­ шение частоты импульсации в эфферентных симпатических волокнах и увеличение активности в эфферентных парасимпатических волокнах. В результате уменьшаются ЧСС, сократимость миокарда, УОС и МОС, снижается тонус артериальных сосудов; расширение вен приводит к уве­ личению депонирования крови в них, уменьшению венозного притока к сердцу, и, как следствие, и МОС. В итоге АД снижается, стремясь к нор­ мальному уровню.

Снижение АД вызывает уменьшение тонуса блуждающего нерва и пре­ обладание активности симпатической части вегетативной нервной систе­ мы, в результате чего увеличиваются ЧСС, сократимость миокарда, УОС и МОС, суживаются артерии, что приводит к повышению АД. Этому способствует также повышение тонуса вен, что влечет за собой умень­ шение депонирования крови в венозной системе, увеличение венозного возврата к сердцу и увеличение МОС.

Рефлекс Бейнбриджа состоит в увеличении ЧСС при возраста­нии ОЦК, несмотря на сопутствующее некоторое повышение АД. Вызы­вается возбуждением рецепторов растяжения в областях низкого давле­ ния — в обоих предсердиях и крупных венах — при увеличении венозно­ го притока к сердцу. Афферентная импульсация передается по блуждаю­щим нервам в сосудодвигательный центр, который вызывает увеличение эфферентной импульсации по симпатическим волокнам, и в результате воздействия на синоатриальный узел приводит к повышению ЧСС и МОС. Такой эффект позволяет сердцу перекачать как можно больше крови, скопившейся на путях притока. Интересно отметить, что при этом прак­тически не происходит повышения сократимости миокарда, и ЧСС воз­ растает пропорционально МОС, несмотря на повышение АД. Наоборот, тонус почечных артерий избирательно уменьшается, что совместно с реф­ лекторным снижением секреции антидиуретического гормона задней до­ лей гипофиза способствует увеличению диуреза.


При уменьшении О ЦК основное управляющее воздействие на реф­лекторную регуляцию сердечной деятельности оказывает наступающее при этом снижение МОС и АД, по мере которого растет ЧСС. Следова­тельно, в этой ситуации барорецепторный рефлекс преобладает над реф­ лексом Бейнбриджа.

Хеморецепторный рефлекс. Хеморецепторы, расположенные в дуге аорты и сонных тельцах, окружающих сонный синус, возбуждают­ ся при снижении Р02 и насыщения крови кислородом, повышении РС02 и (или) уменьшении рН. Усиление афферентной импульсации по ветвям блуждающего и языкоглоточного нервов стимулирует вазоконстриктор- ный центр продолговатого мозга и вызывает повышение АД вследствие сужения периферических сосудов, а также увеличение легочной венти­ ляции за счет частоты и глубины дыхания. Отмечающиеся при этом реф­ лекторные изменения ЧСС зависят от степени увеличения легочной вен­ тиляции. Первичным рефлекторным эффектом стимуляции хеморецепто- ров, который имеет место при относительно небольшом повышении вен­тиляции, является угнетение автоматизма синоатриального узла и умень­ шение ЧСС. Вторичный эффект связан со значительной стимуляцией вен­ тиляции, которая вследствие возбуждения рецепторов растяжения в лег­ ких и гипокапнии приводит к увеличению ЧСС.

Дыхательная аритмия. Регулярные колебания ЧСС, связанные с дыха­ нием, обнаруживаются у большинства людей и особенно выражены у детей. Они характеризуются ускорением ритма сердца во время вдоха и его замед­ лением на выдохе. Дыхательная аритмия опосредуется главным образом блуж­ дающим нервом, и ее выраженность прямо пропорциональна тонусу па­ расимпатической части вегетативной нервной системы.

В происхождении дыхательной аритмии играют роль рефлекторные и центральные факторы. Снижение внутригрудного давления на вдохе при­ водит к увеличению венозного возврата в правые отделы сердца, что посредством рефлекса Бейнбриджа вызывает повышение ЧСС. Через не­ которое время, необходимое, чтобы увеличившийся венозный возврат достиг левых отделов сердца, выброс левого желудочка возрастает, что влечет за собой повышение АД. Это,в свою очередь, благодаря стимуля­ ции барорецепторов, приводит к уменьшению ЧСС и АД- Сосудистый тонус периодически изменяется также в зависимости от дыхания, что вызывает ритмические колебания АД с частотой дыхания, которые по­ средством барорецепторного рефлекса оказывают влияние на ЧСС. ЧСС может изменяться также при возбуждении рецепторов растяжения в лег­ ких, увеличиваясь на вдохе.

Кроме рефлекторных воздействий, в генезе дыхательной аритмии опре­ деленное значение имеют центральные механизмы — влияние дыхательного центра ствола мозга на активность сосудодвигательного центра.

Предсердный натрийуретический фактор. Обнаружение в экстракте мио- цитов предсердий мощных сосудорасширяющих и натрийуретических свойств имеет важное значение для регуляции гемодинамики. Было уста-


новлено, что этими свойствами обладает полипептид, состоящий из 28 аминокислот, который получил название предсердного натрийуретичес- кого фактора. Он продуцируется специальными гранулами миоцитов пред­ сердий, преимущественно правого, при их растяжении вследствие уве­ личения О ЦК и связывается с рецепторами на поверхности гладкомы-шечных клеток сосудов, в том числе почечных, почечных клубочков и канальцев и, возможно, надпочечников. При взаимодействии предсерд­ного натрийуретического фактора со своими рецепторами происходит активация гуанилатциклазы плазматической мембраны с накоплением цГМФ, который активирует цГМФ-зависимые протеинкиназы, осуще­ствляющие фосфорилирование ряда внутриклеточных белков. Это лежит в основе биологических эффектов предсердного натрийуретического фак­ тора, которые включают:

1) вазодилатацию путем расслабления гладкой мускулатуры сосудистой стенки вследствие фосфорилирования легких цепей миозина под влиянием протеинкиназы и повышения активности Са2+-АТФ-азы, а также ингиби-рования базальной и стимулируемой катехоламинами и ангиотензином II активности аденилатциклазы в гладкомышечных клетках сосудов;

2)     диуретический и натрийуретический эффекты вследствие увеличе­ния скорости клубочковой фильтрации и угнетения реабсорбции Na + в проксимальных канальцах и собирательных трубках. Благодаря этому до­ стигается уменьшение О ЦК;

3) снижение УОС и МОС в результате угнетения симпатической сти­ муляции сердца путем ингибирования аденилатциклазы и уменьшения преднагрузки.

Таким образом, предсердный натрийуретический фактор имеет важное компенсаторное значение при таких патологических состояниях, сопро­вождающихся увеличением ОЦК, как застойная сердечная недостаточ­ ность, острая и хроническая почечная недостаточность, нефротический синдром, артериальная гипертензия.

Способностью стимулировать секрецию предсердного натрийуретичес­ кого фактора обладают также глюкокортикостероиды, ускоряющие транс­ крипцию его гена, и эндотелин-биологически активное вещество, кото­рое вырабатывается эндотелием сосудов и оказывает мощное сосудосу­ живающее действие.

.