• на главную
  • Магазины спортивного питания в воронеже: воронеж спортпит магазины www.basvrn.ru.
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
. запчасти mitsubishi pajero: проверенный ресурс. . Данные Продукция от флагманов рынка.
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Эндокринная артериальная гипертензия

Сидром и болезнь Иценко—Кушинга. Обусловлены гиперкортицизмом — избыточной продукцией корковым веществом надпочечников глюкои, в меньшей степени, минерал окортикоидов. Термином болезнь Иценко— Кушинга обозначают двустороннюю диффузную гиперплазию коркового вещества надпочечников с повышенным образованием кортизола под влиянием избыточной продукции АКТГ передней долей гипофиза или (реже) кортикотропин-рилизинг-гормона гипоталамусом. Заболевание в большинстве случаев вызывается доброкачественной базофильной аденомой гипо­физа, часто микроскопических размеров, реже — эктопическими злокачественными опухолями, продуцирующими АКТГ или АКТГ-подобные пептиды с локализацией в бронхах, вилочковой железе, поджелудочной железе, предстательной железе и пр.

Причиной синдрома Иценко-Кушинга является кортизолсекретирующая опухоль (аденома, аденокарцинома) одного из надпочечников (так называемый первично-надпочечниковый синдром Иценко-Кушинга) либо длительное лечение глюкокортикостероидами (экзогенный синдром).

Артериальная гипертензия отмечается у большинства больных, однако ее патогенез остается неясным. Возможными механизмами являются: 1) увеличение синтеза ангиотензина I ; 2) повышение реактивности сосудов по отношению к норадреналик v и другим прессорным веществам; 3) задержка почками Na + и воды с увех ячением ОЦП под влиянием избытка кортизола, а также минерал окортикоидов, секреция которых обычно повышается параллельно увеличению продукции кортизола.

Артериальная гипертензия чаще мягкая или умеренная и не является причиной обращения больных за медицинской помощью. Однако при несвоевременном распознавании она приводит к сосудистым осложнениям, которые могут быть причиной смерти. Артериальная гипертензия носит систолодиастолический характер и протекает без кризов.

Заподозрить заболевание позволяют характерные клинические проявления гиперкортицизма, обусловленные гиперпродукцией глюкои, в меньшей степени, минералокортикоидов и андрогенов (табл. 49). К ним относятся центрйпетальное ожирение, лунообразное лицо, мышечная слабость и атрофия мышц, багровые полосы, чаще в низу живота ( striae rubrae ), акне, гипертрихоз, вирилизация, гирсутизм. При общем лабораторном обследовании отмечаются полицитемия, лейкоцитоз, снижение толерантности к глюкозе, умеренная гипокалиемия. Уточнить диагноз позволяет повышенная экскреция 17-оксикетостероидов (17-ОКС) и 17-кетостероидов (17-КС) с мочой за сутки. Только при положительном результате этого скриннингового теста переходят к установлению причины гиперкортицизма путем определения уровня АКТГ в крови и дексаметазоновой пробы. Меньшее диагностическое значение имеет увеличение уровня кортизола в крови.

Для гиперкортицизма гипофизарного происхождения, наряду с повышением уровня кортизола, характерно увеличение содержания в крови АКТГ в базальных условиях и подавление его секреции после приема 1 мг дексаме-тазона. При этом снижается также содержание 17-ОКС в крови и их экскреция с мочой. При синдроме Иценко—Кушинга повышенная продукция кортизола угнетает гипоталамо-гипофизарную ось и вызывает снижение уровня АКТГ, а прием дексаметазона не приводит к уменьшению выработки кортизола и его содержания в плазме крови.

Рентгенодиагностика опухолей гипофиза и надпочечников представляет значительную сложность. В большинстве случаев на обычном снимке черепа изменения отсутствуют. Более информативной является компьютерная томография или ядерно-магнитно-резонансная визуализация области турецкого седла, которая позволяет обнаружить его расширение и разрушение. Косвенные признаки опухоли надпочечника изредка определяются при экскреторной урографии и ультразвуковом исследовании почек. В ряде случаев, однако, даже компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс не позволяют обнаружить опухоль, в связи с чем приходится идти на пробную операцию. При карциноме надпочечника может оказаться полезной селективная артериография и флебография с раздельным забором проб крови из обеих надпочечниковых вен.

Радикальное лечение заболевания хирургическое и состоит в удалении опухоли гипофиза или надпочечников и, по показаниям, в заместительной терапии. Без такого лечения тяжесть проявлений гиперкоргицизма нарастает, хотя артериальная гипертензия обычно поддается гипотензивной терапии.

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) обусловлен гиперсекрецией альдостерона аденомой или карциномой коркового вещества надпочечников (в 70-80 %) или, реже, наблюдается при его двусторонней идиопатической гиперплазии. Причина такой гиперплазии неизвестна. Предполагают ее связь с гиперпродукцией так называемого альдостеронстимулирующего фактора — гликопротеина, выделенного из мочи, плазмы крови и гипофиза. Степень увеличения продукции альдостерона и выраженность проявлений заболевания у таких больных обычно меньше, чем при опухоли, и сходны с таковыми при гипоренинной форме эссенциальной артериальной гипертензии.

Действуя непосредственно на клеточную мембрану дистальных почечных канальцев, альдостерон увеличивает реабсорбцию Na + и одновременно повышает секрецию К+ и Н+. В результате объем внутрии внесосудистой жидкости сначала возрастает. Однако через 3—4 сут в результате так называемого ускользания почек реабсорбция Na + устанавливается на новом, более низком уровне, и первоначально увеличенный ОЦП уменьшается. При этом выделение К+ остается повышенным. Такое ускользание, возможно, опосредуется ПНУФ и объясняет отсутствие у таких больных отеков.

Артериальная гипертензия отмечается не у всех больных с первичным гиперальдостеронизмом, и патогенез ее неясен. Так, АД не изменяется при ряде состояний с высоким уровнем альдостерона в крови, например, при циррозе печени и беременности, однако может сохраниться повышенным после удаления надпочечников у больных с идиопатическим гиперальдостеронизмом. Предполагают, что причиной артериальной гипертензии является возрастание реактивности артериол к прессорным воздействиям, возможно, отчасти вследствие накопления в их стенке Na + . Поскольку повышенный уровень альдостерона подавляет секрецию ренина, артериальная гипертензия носит характер объем (Ыа+)-зависимой.

Клинические проявления первичного гиперальдостеронизма складываются из симптомов артериальной гипертензии и дефицита К+. Болеют чаще женщины моложе 40 лет. Артериальная гипертензия обычно мягкая или умеренная, систоло-диастолическая, отмечается ретинопатия I — II степени, может наблюдаться постуральная артериальная гипотензия. Осложнения артериальной гипертензии встречаются редко. Характерно отсутствие отеков. Признаки гипокалиемии у большинства больных выражены слабо, к ним относятся мышечная слабость, парестезии, полиурия и полидипсия. Заподозрить заболевание позволяет наличие стойкой гипокалиемии <3,5 ммоль/л при экскреции калия >30 ммоль/сут на фоне рациона с нормальным содержанием натрия хлорида. Необходимо учитывать, однако, что гипокалиемия не мо­жет служить надежным критерием первичного гиперальдостеронизма, так как отмечается также у больных с эссенциальной артериальной гипертензи-ей при лечении салуретиками, при вторичном гиперальдостеронизме и синдроме Иценко-Кушинга. В отличие от них при первичном гиперальдостеронизме гипокалиемия сочетается с нормальным или повышенным содержанием Na + в крови и алкалозом. В таких случаях подтвердить диагноз позво­ляет выявление повышенного содержания альдостерона в крови и суточной моче в сочетании со сниженной активностью ренина в плазме крови. Значительная гипоренинемия обусловлена уменьшением секреции ренина вследствие увеличения О ЦП и не изменяется в вертикальном положении и после приема салуретиков, которые в норме ее стимулируют. Обнаружение повыключении гипонатриемии, которая усиливает его секрецию.

При исследовании мочи обнаруживается стойкая щелочная реакция вследствие усиленного выделения Н+. Отмечаются также устойчивая гипоизостенурия и мочевой синдром, обусловленные калийпенической нефропатией с поражением проксимальных канальцев и нефросклерозом.

Определенное диагностическое значение имеет доказательство ех juvantibus — быстрый, в течение 2—3 дней эффект спиронолактона в виде снижения АД и уменьшения выделения К+ с мочой при обогащении рациона солью. Такой же эффект может, однако, наблюдаться и при гипоренинной форме эссенциальной артериальной гипертензии.

Артериальная гипертензия и гипокалиемия свойственны также вторичному гиперальдостеронизму. Этот синдром связан с тяжелой эссенциальной артериальной гипертензией или злокачественной артериальной гипертензией либо с сужением почечной артерии, которое, вызывая уменьшение почечного кровотока, стимулирует образование ренина и ангиотензина. Для вторичного гиперальдостеронизма характерны гипонатриемия, подавление секреции альдостерона с помощью солевой нагрузки и стойко повышенная активность ренина в плазме крови.

После установления наличия первичного гиперальдостеронизма с помощью лабораторных методов проводят инструментальное исследование надпочечников для определения его причины (изолированная опухоль или диффузная гиперплазия). Наиболее информативны сканирование надпочечников с ш1-холестерином, компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс. Для идиопатического гиперальдостеронизма характерно также повышение уровня альдостерона в крови в вертикальном положении, свидетельствующее о сохранении надпочечниками ответа на ангиотензин II , который при аденоме отсутствует.

При аденоме лечением выбора является экономная резекция надпочечника с удалением опухоли. Это приводит к нормализации содержания альдостерона и калия в крови, но излечивает от артериальной гипертензии лишь 60—70 % больных. Учитывая этот факт, а также необходимость заместительной терапии после двусторонней адреналэктомии, при идиопатической гиперплазии коркового вещества надпочечников проводят медикаментозную терапию спиронолактоном по 200 мг в сутки, который хорошо корригирует как артериальную гипертензию, так и гипокалиемию.

Феохромоцитома. Это опухоль, развивающаяся из хромаффинной ткани нейроэктодермального происхождения, продуцирующая катехоламины — адреналин и норадреналин. В 90 % случаев ее источником является мозговое вещество надпочечников. Значительно реже она имеет внеадреналовое происхождение — из органа Цуккеркандля, парааортальных телец, нервных сплетений органов брюшной и тазовой полостей с частой локализацией в облас­ти бифуркации аорты, ворот почки, стенки мочевого пузыря и прямой кишки. Такие вненадпочечниковыс опухоли называют также параганглиномами. Они часто множественные, у 10 % больных двусторонние, у 90 % — добро­качественные. Весьма характерны семейные случаи заболевания;

Размеры феохромоцитомы варьируют от нескольких миллиметров до крупных образований массой до 3 кг. Для вненадпочечниковых опухолей более характерна секреция одного норадреналина, тогда как надпочечниковые опухоли чаще продуцируют оба гормона в разных пропорциях, иногда также дофамин. Характер преимущественно секретируемого гормона оказывает влияние на клинические проявления заболевания.

Хотя феохромоцитома является редким заболеванием (встречается у 0,5— I % больных с артериальной гипертензией), ее ранняя диагностика имеет важное значение, так как хирургическое лечение обеспечивает полное излечение при доброкачественных опухолях и во всех случаях позволяет предотвратить тяжелые осложнения гипертонических кризов и фатальные желудочковые аритмии. Нераспознанная опухоль может быть причиной внезап­ной смерти и летального исхода во время наркоза, родов и в послеоперационный период.

Клинические проявления заболевания обусловлены действием адреналина и норадреналина, которые периодически или постоянно в большом ко­личестве поступают в кровь. В соответствии с этим выделяют следующие клинические варианты заболевания: а) пароксизмальную форму, проявляющуюся гипертоническими кризами на фоне нормального АД; б) стойкую артериальную гипертензию с кризами (самый частый вариант) или без них. В 30 % случаев артериальная гипертензия носит характер злокачественной. Пароксизмальная форма свойственна преимущественно адреналовой феохромоцитоме, а устойчивая артериальная гипертензия — норадреналовой.

Наиболее характерным клиническим проявлением феохромоцитомы являются гипертонические кризы, которые сопровождаются резкой головной бо­лью, потливостью и сердцебиением (пароксизмальная триада). В большинстве случаев артериальная гипертензия носит характер систоло-диастолической. Изредка, при преимущественном выбросе адреналина, отмечается изолированная систолическая артериальная гипертензия со снижением диастолического АД вследствие преобладания возбуждения р-адренорецепторов. Больные возбуждены, часто отмечаются тремор рук, тошнота, иногда рвота. Кожа бледная, влажная на ощупь. Изредка за счет эффекта адреналина она, наоборот, гиперемирована. Характерны повышение температуры тела до 39 С, тахикардия, тахиаритмия. Резкое повышение АД может приводить к развитию ишемии миокарда, острой левожелудочковой недостаточности или инсульту.

Кризы могут возникать без причины, иногда ночью во время сна или в связи с увеличением давления на опухоль со стороны соседних тканей при наклоне туловища, натуживании, пальпации живота. Их могут провоцировать волнение, смех, чиханье, прием пищи и алкоголя, а также наркоз и такие диагностические исследования, как внутривенная урои ангиография. В связи с этим при назначении больному с возможной симптоматической артериальной гипертензией инвазивного обследования необходимо исключить феохромоцитому. Кризы относительно непродолжительные, длятся, как правило, от 15 мин до 1 ч и часто спонтанно купируются. У большинства больных они повторяются в среднем 1 раз в неделю, но могут возникать и неоднократно в течение дня. После приступа отмечается резкая общая слабость.

В межкризовый период больных могут беспокоить одышка, сердцебиение, перебои, а также боль в животе вследствие сдавления опухолью соседних тканей. Обращает на себя внимание характерный внешний вид больных: они худощавы, бледны, возбудимы, конечности холодные, иногда циано-тичные, отмечается тремор пальцев. Иногда потеря массы тела бывает довольно значительной, может отмечаться субфебрилитет. АД стойко повышено или не изменено. Необходимо иметь в виду, однако, что в единичных случаях при продукции опухолью больших количеств дофамина АД может быть снижено. Весьма характерна ортостатическая артериальная гипотензия вследствие уменьшения выраженности рефлекторной реакции симпатиче­ского тонуса на уменьшение венозного притока в условиях длительной избыточной секреции катехоламинов. При наблюдении за больным можно об­наружить парадоксальное повышение АД после приема р-адреноблокаторов или постганглионарных симпатолитиков. При злокачественном течении артериальная гипертензия осложняется застойной сердечной недостаточностью, иногда со значительной кардиомегалией, тяжелой ретинопатией и хронической почечной недостаточностью. Примерно у 15 % больных опухоль определяется при пальпации органов брюшной полости.

К неспецифическим лабораторным признакам феохромоцитомы относятся преходящая гилергликемия, изредка глюкозурия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и альбуминурия после криза. Снижение толерантности к углеводам может сохраняться и в межприступный период.

Специфическая диагностика заболевания основывается на демонстрации избыточного образования норадреналина, адреналина и (или) дофамина, о чем свидетельствует повышение их содержания в моче и (или) крови. Более простым и одновременно информативным является определение суточной экскреции с мочой продуктов метаболизма катехоламинов: адреналина — метадреналина и норадреналина норметадреналина, а также их общего метаболита ванилилминдальной кислоты. В отличие от адреналина и норад­реналина содержание в моче этих веществ не зависит от приема медикаментозных препаратов (а-метилдофа, хлорпромазина, ингибиторов моноаминоксидазы, тетрациклинов, бронходилататоров и др.), а также злоупотребления кофе и шоколадом, которые могут быть причиной ложноположительных результатов исследования.

Следует подчеркнуть, что при наличии характерных клинических при­знаков отрицательный результат однократного определения не исключает диагноз, для уточнения которого требуются повторные биохимические исследования. В таких случаях выявить катехоламинемию помогает исследование мочи, собранной сразу после криза. Определение адреналина и норадреналина в крови, по-видимому, не имеет существенных преимуществ перед исследованием их в моче, особенно в случаях их интермиттирующей секреции опухолью.

При отрицательных результатах биохимических тестов могут быть полезны фармакологические пробы, диагностическое значение которых, однако, ограничено вследствие относительно невысокой чувствительности и специфичности (около 75 %). Существует два варианта этих проб: провокационные и адренолитические. Провокационные тесты стимулируют выброс катехоламинов опухолью с развитием гипертонического криза и повышением содержания катехоламинов в крови и моче. Из-за опасности развития тяжелых, потенциально фатальных осложнений нарушений ритма, ишемии миокарда, отека легких — в настоящее время применяют преимущественно глюкагоновый тест, а гистаминовый практически не используют.

Из адренолитических проб наиболее распространенной является клофелиновая. Клофелин, как центральный а-адреностимулятор, вызывает уменьшение уровня норадреналина в плазме крови, секретируемого нервными окончаниями, но не влияет на выделение катехоламинов феохромоцитомой. Благодаря этому у таких больных, в отличие от здоровых и пациентов с другим генезом артериальной гипертензии, после приема этого препарата содержание катехоламинов в крови существенно не изменяется.

Ввиду более высокой специфичности, но низкой чувствительности глю-кагонового теста и, наоборот, низкой специфичности и относительно высокой чувствительности клофелинового, перспективным является их сочетанное применение. Отрицательный результат обоих тестов позволяет с уверенностью исключить феохромоцитому.

При положительном результате биохимических методов переходят к инструментальной диагностике локализации опухоли. При ее локализации в надпочечниках и больших размерах она визуализируется с помощью ультра звукового исследования, а косвенные признаки иногда можно выявить при экскреторной урографии. Для обнаружения надпочечниковых опухолей используют селективную артериоили флебографию, а вненадпочечниковых — аортографию. Учитывая возможность провокации секреции катехоламинов и тяжелого криза при введении контрастного вещества, методами выбора обычно считаются компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс, которые позволяют обнаруживать новообразования диаметром до 1 см у 90 % больных. Наиболее информативным при этом заболевании является специ­фический метод визуализации адреналовой ткани — сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином, меченным 1311, который избирательно захватывается хромаффинными клетками. Этот метод позволяет обнаруживать опухоли, не выявленные при компьютерной томографии, особенно параганглиомы, установить адренергическое происхождение опухоли и ее метастазирование в злокачественный случаях.

При кризовом течении артериальной гипертензии с вегетативной симптоматикой во время приступа (дрожь, покраснение или побеление кожи, сердцебиение и др.) пароксизмальную форму феохромоцитомы дифференцируют с эссенциальной артериальной гипертензией, протекающей с кризами I типа, диэнцефальным (гипоталамическим) синдромом и пароксизмальной тахикардией. В пользу феохромоцитомы свидетельствуют характер факторов, провоцирующих криз, его относительно короткая продолжительность и спонтанное купирование с характерными, хотя и неспецифическими, изменениями в моче и крови после снижения АД. Отличительными признаками могут служить также парадоксальная реакция АД на прием р-адреноблокаторов и склонность к постуральной артериальной гипотензии. Уточнить диагноз позволяет выявление гиперкатехоламинурии и катехоламинемии. В отличие от этого при эссенциальной артериальной гипертензии развитие кризов связано с иными факторами, они длятся часами и не могут купироваться самостоятельно. Для кризов при диэнцефальном синдроме ха­рактерно преобладание субъективных жалоб над объективными изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, нередко спонтанное купирование с полиурией в конце приступа. Гипертрофия левого желудочка и ретинопатия, а также прямые и косвенные признаки патологической гиперкатехоламинемии отсутствуют. Болеют чаще женщины в молодом возрасте либо в период климакса.

Значительные трудности могут возникать при дифференциальной диагностике феохромоцитомы с некоторыми опухолями мозга и карциноидом, при которых повышение АД сопровождается умеренным увеличением содержания адреналина и норадреналина в крови и моче. Уточнить диагноз в таких случаях позволяют лишь инструментальные методы исследования.

Пароксизмальная тахикардия с вегетативной окраской приступов диаг­ностируется на основании характерных данных ЭКГ. Необходимо иметь в виду, что не менее чем у 50 % больных феохромоцитома протекает с высокой, иногда злокачественной артериальной гипертензией без кризов.

При лечении методом выбора является хирургическое иссечение опухоли. При невозможности его выполнения применяют медикаментозную терапию а-адреноблокаторами — фентоламином, феноксибензамином и празозином. Снижая АД и нормализуя ОЦП, эти препараты предотвращают не только подъем, но и последующее резкое снижение АД при различных манипуляциях и вмешательствах, в том числе при удалении самой опухоли. Фентоламин (ре-гитин) назначают в таблетках по 10—30 мг каждые 4—6 час, а длительно действующий феноксибензамин по 10-50 мг 2 раза в сутки. При тахикардии и тахиаритмиях а-адреноблокаторы сочетают с р-адреноблокаторами, главным образом с пропранололом в относительно небольших индивидуально подобранных дозах. При этом во избежание вазоконстрикторного действия р-адреноблокаторов их назначению обязательно предшествует блокада а-адренергических ре­цепторов путем применения соответствующих препаратов, желательно за 1—3 дня. Менее эффективен комбинированный а-, Р-адреноблокатор лабеталол вследствие превалирования блокады р-адренорецепторов. Применяют также аметилтирозин, обладающий способностью тормозить гидроксилирование тирозина с образованием допа и тем самым снижать синтез как адреналина, так и норадреналина. Препарат оказывает хорошее гипотензивное и симптоматическое действие, но обладает нежелательными гастроэнтерологическими и неврологическими побочными эффектами и может ухудшать функцию почек.

Для купирования гипертонического криза препаратом выбора является фентоламин, который вводят по 1-5 мг внутривенно струйно дробно каждые 5—10 мин до стойкой нормализации АД. Эффективна также внутривенная капельная инфузия натрия нитропруссида. Все остальные гипотензивные средства не дают эффекта. Пропранолол (обзидан) применяют при тахикардии и тахиаритмиях по 1-2 мг внутривенно струйно дробно только после введения а-адреноблокатора.

Врожденная гиперплазия коркового вещества надпочечников. Обусловлена недостатком ферментов, участвующих в синтезе кортизола — 17-аили 11-р-гидроксилаз. Снижение уровня кортизола по механизму обратной связи вызывает увеличение секреции АКТГ гипофизом, что влечет за собой повышение продукции дезоксикортикостерона. Вследствие этого у больных развиваются объем (натрий-) зависимая артериальная гипертензия, гипокалиемия и гипоренинемия. Секреция альдостерона снижена или не изменена.

При дефиците 17-а-гидроксилазы блокируется также синтез андрогенов и эстрогенов, что препятствует развитию вторичных половых признаков и является причиной первичной аменореи. В случаях дефицита 11-р-гидроксилазы метаболизм андрогенов не страдает. Наоборот, под влиянием АКТГ их синтез повышается, что приводит к вирилизации. Лечение состоит в приеме кортизола.

.