• на главную
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
. . volkswagenета Автопортал - , Автосалоны в Киеве ЗАЗ.
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Вторичная симптоматическия артериальная гипертензия

Симптоматические формы артериальной гипертензии — это такие формы повышения АД, которые связаны с заболеваниями органов, участвующих в регуляции АД. Их основные причины приведены на с. 403-404. Удельный вес симптоматических форм артериальной гипертензии среди всех ее случаев, включая мягкие формы, в настоящее время составляет не более чем 5 %, но он значительно выше при тяжелой артериальной гипертензии. Синдром злокачественной гипертензии отмечается у 20 % (!) таких больных, тогда как при эссенциальной артериальной гипертензии — лишь у 1—5 %. Важность диагностики симптоматических форм артериальной гипертензии обусловлена также значительной распространенностью заболеваний, специфи­ческое лечение которых позволяет стойко снизить или нормализовать АД, что особенно важно ввиду существенного удельного веса тяжелых форм. Примерами могут служить реноваскулярная артериальная гипертензия, одно­сторонняя пиелонефритически сморщенная почка, коарктация аорты, фе-охромоцитома, синдром Иценко—Кушинга, аденома коркового вещества надпочечников (синдром Конна).

Примерный удельный вес артериальной гипертензии различного генеза в общей популяции и в специализированной кардиологической клинике представлен в табл. 48.

Точно установить их распространенность не представляется возможным, так как часть из них остается нераспознанной.

РЕИОВАСКУЛЯРНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Реиоваскулярная артериальная гипертензия обусловлена стенозом магистральной почечной артерии. Для возникновения гипертензии достаточно поражения сосуда одной почки. Наиболее частыми этиологическими факторами являются атеросклероз (примерно у 80 %) и фиброзно-мышечная дисплазия (около 13 %). Более редкими причинами служат системные васкулиты — неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) и узелковый периартериит, а также тромбоэмболия, врожденные аневризмы почечных артерий, травмы и др.

Атеросклеротический стеноз локализуется, как правило, вблизи отхождения почечной артерии от аорты, преимущественно улиц старшего возраста, чаще у мужчин, особенно курильщиков. У 30—50 % больных отмечается двустороннее поражение. Вследствие генерализованного атеросклеротического процесса такие больные часто страдают стенокардией, перемежающейся хромотой и нарушениями мозгового кровообращения.

Фиброзно-мышечная дисплазия поражает все слои артерий различной ло­кализации, чаще медию. В отличие от атеросклероза поражение локализуется преимущественно в дистальных 2/3 почечных артерий. Наиболее типичен вид сосуда, напоминающий бусы, в связи с чередованием участков сужения в местах фиброза медии и аневризматических расширений сегментов, ли­шенных внутренней эластической мембраны и гладких мышц. Заболевание отмечается чаще у женщин 20—30 лет и протекает менее тяжело, чем атеросклеротическое поражение. В 30 % случаев в процесс вовлекаются обе почечные артерии. Фиброзно-мышечная дисплазия может локализоваться также в области сонных, чревных, брыжеечных и подвздошных артерий, не вызывая, однако, серьезных клинических последствий.

В основе патогенеза артериальной гипертензии лежит гиперпродукция ренина вследствие ишемии почки и связанная с ней активация ангиотензина и альдостерона. Это заболевание является типичной моделью гиперренинной артериальной гипертензии.

В клинической картине нет ни одного специфического признака, который позволил бы отличить это заболевание от эссенциальной артериальной гипертензии. Заподозрить его и принять решение о проведении углубленного обследования можно на основании следующих особенностей:

1) острое начало заболевания, которое характеризуется резким повыше­нием АД у мужчин старше 50 лет или у женщин моложе 30 лет;

2) с самого начала болезни АД устанавливается на уровне, характерном для тяжелой артериальной гипертензии, отличается устойчивостью, гипертонические кризы отсутствуют;

3) артериальная гипертензия является преимущественно диастолической; пульсовое давление снижено;

4) артериальная гипертензия резистентна к медикаментозной терапии и может носить злокачественный характер (в 20 % случаев);

5) склонность к ортостатической гипотензии;

6) эпизод острой боли во фланке, в том числе связанной с травмой, гематурии или тромбоэмболии периферической артерии в анамнезе;

7) отсутствие случаев эссенциальной артериальной гипертензии в семье;

8) сосудистый систолический или реже систоло-диастолический шум в околопупочной области (в проекции отхождения от аорты почечной артерии), который может иррадиировать во фланк и спину.

Для выраженного одностороннего стеноза почечной артерии весьма характерен так называемый гипонатриемический гипертензивный синдром, который, однако, встречается довольно редко. Он является результатом вто­ричного гиперальдостеронизма и представляет собой сочетание тяжелой артериальной гипертензии с гипонатриемией, гипокалиемией, полиурией, полидипсией и похуданием. Наличие гипонатриемии отличает вторичный гиперальдостеронизм от первичного и обусловлено активным выделением Na + непораженной почкой в условиях значительно повышенного АД. Она приводит к уменьшению ОЦП и сгущению крови.

Следует отметить,однако, что все эти признаки очень относительны и часто отсутствуют.

При обычном лабораторном обследовании моча, как правило, не изменена. Нарушение азотовыделительной функции почек развивается в основном в поздней стадии заболевания, преимущественно при двусторонней окклюзии.

Диагностика реноваскулярной артериальной гипертензии основывается на выявлении: 1) косвенных признаков ишемии почки с помощью экскреторной урографии или радионуклидной ренографии; 2) повышенной секреции ренина путем определения его активности в периферической венозной крови или в крови, взятой из почечной вены; 3) сужения почечной артерии по данным селективной рентгеноконтрастной ангиографии.

Экскреторную урографию и радионуклидную ренографию используют главным образом как скриннинговые тесты, выявляющие асимметрию размеров и функции почек, для отбора больных для ангиографии. В последние годы оба метода применяют все реже из-за значительной частоты ложно

отрицательных (главным образом при урографии) и ложноположительных (чаще при радионуклидной ренографии) результатов и возможных побочных реакций (урография). В зависимости от технической базы клиники применяют один из этих методов, так как их сочетание мало повышает информативность полученных результатов.

Обнаружение ишемии почки с помощью экскреторной урографии основывается на запаздывании поступления контрастного вещества в ка­нальцы и увеличении реабсорбции в них соли и воды. Это приводит к парадоксальному увеличению концентрации красителя в чашечно-лоханочном аппарате (то есть его контрастности) в более поздние сроки и снижению продукции мочи на стороне поражения. Диагностическое значение имеет также уменьшение длинника ишемизированной почки бо­лее чем на 15 мм. Для выявления этих изменений снимки необходимо выполнять ежеминутно в течение первых 5 мин после введения контрастного вещества, а затем на 15-й и 30-й минутах.

При радионуклидной ренографии с 1311-гиппураном на возможный стеноз почечной артерии косвенно указывают уменьшение крутизны сосудистого сегмента и амплитуды пика кривой, а также растянутость секреторного и экскреторного сегментов. Однако эти признаки низкочувствительны и малоспецифичны и могут иметь место, в частности, при поражении почечной паренхимы и эссенциальной артериальной гипертензии. При одностороннем стенозе диагностическое значение радионуклидной ренографии повышается при предварительном приеме ингибитора АПФ (каптоприла или др.). Расширяя эфферентные артериолы, он вызывает еще большее снижение клубочковой фильтрации в пораженной почке и еще больше уменьшает захват ею радионуклида.

Информативность обоих скриннинговых методов значительно ограничивается при двустороннем поражении и умеренной выраженности стеноза. Полученные результаты не позволяют также прогнозировать эффективность оперативного лечения в отношении снижения АД.

При определении активности ренина в плазме периферической крови диагностическое значение имеет лишь его низкий уровень, который исключает существенный стеноз почечной артерии. Более информативным является его значительное, более чем в 1,5 раза, повышение в крови одной из почечных вен по сравнению с другой при раздельной ретроградной катетеризации. В связи с относительно низкой чувствительностью и специфичностью, осо­бенно при двусторонней или сегментарной окклюзии, технической сложностью, а также невысокой предсказующей ценностью активности ренина в отношении эффективности хирургической коррекции этот метод в настоящее время имеет ограниченное применение.

Диагноз реноваскулярной артериальной гипертензии можно подтвердить с помощью чрескожной ретроградной ангиографии почечных артерий. Обнаруживая анатомическое поражение сосудов, она не дает возможности судить о его функциональном значении, то есть установить, является ли именно стеноз основной причиной артериальной гипертензии. В пользу этого свидетельствуют тяжесть артериальной гипертензии, значительная асимметрия размеров и функции почек по данным скриннинговых тестов и хороший гипотензивный эффект ингибиторов АПФ при рефрактерности к другим гипотензивным средствам. Хотя исследование не противопоказано при хронической почечной недостаточности, кроме терминальной стадии, введение рентгеноконтрастного вещества может вызывать временнее усугубле­ние нарушения функции почки. Возможны также местные осложнения, связанные с катетеризацией.

Лечение включает медикаментозную терапию и реваскуляризацию путем ТЛАП или оперативного вмешательства.

Медикаментозное лечение применяют при умеренной артериальной ги­пертензии, недоступности стеноза для хирургической коррекции из-за своей локализации, а также при противопоказаниях к ней в связи с тяжестью состояния больного. При проведении терапии важно не допускать значительного уменьшения клубочковои фильтрации, к чему может приводить резкое снижение АД и ОЦП из-за ограничения соли и злоупотребления мочегонными средствами, особенно тиазидовыми диуретиками. При тяжелой артериальной гипертензии обычно используют 3-компонентную схему. Предпочтение отдают препаратам, уменьшающим секрецию ренина (р-адреноблокаторы, а-метилдофа) и образование ангиотензина II (ингибиторы АПФ). Необходимо иметь в виду, что при значительном двустороннем стенозирующем поражении или при одной нефункционирующей почке ингибиторы АПФ могут резко усугублять нарушение азотовыделительной функции. Не эффективны спиронолактон и салуретики.

Реваскуляризация направлена не только на коррекцию артериальной гипертензии и предотвращение ее тяжелых осложнений, но также на сохранение и улучшение функции почки при ее значительном нарушении. Безотлагательная ТЛАП с помощью баллончика является методом выбора при выраженном ограниченном проксимальном стенозе, предположительно функционально значимом, особенно у больных с повышенным риском хирургического вмешательства (пожилого возраста с клинически выраженными ИБС и церебральным атеросклерозом и пр.). Метод высокоэффективен примерно у 80 % больных с фиброзно-мышечной дисплазией и у 60— 70 % больных с атеросклеротическим стенозом. Осложнения отмечаются в 6—15 % случаев. Наиболее серьезным осложнением является расслоение почечной артерии с инфарктом почки. Возможна преходящая почечная недостаточность. Как и при коронарной ангиопластике, в отдаленные сроки может наблюдаться рестеноз, для коррекции которого требуется повторная цилатация.

В настоящее время оперативное вмешательство рекомендуют при невоз­можности выполнить ТЛАП по техническим причинам. Оно включает разпичные методы обходного шунтирования и эндартерэктомию. При тяжелой, угрожающей жизни артериальной гипертензии у больных с односторонним поражением, выраженным нефросклерозом и нефункционирующей почкой показана нефрэктомия. Результаты оперативного лечения сходны с таковыми при ТЛАП, а хирургическая летальность составляет около 2 %; 25—50 % больных, чаще с атеросклеротическим генезом стеноза, после реваскуляризации нуждаются в поддерживающей антигипертензивной терапии.

Артериальная гипертензия при системных васкулитах обусловлена аутоиммунным воспалением устьев и проксимальных сегментов почечных ар­терий при неспецифическом аортоартериите или их мелких междолько-вых ветвей и артериол при узелковом периартериите, которое вызывает стенозирование этих сосудов и ишемию почки. Генез артериальной ги­пертензии при узелковом периартериите может быть отчасти связан с развивающимся при этом заболевании гломерулонефритом.

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) встречается, как правило, у молодых женщин. Заболевание обычно начинается с неспецифического необъяснимого общевоспалительного синдрома — лихорадки, поху­дания, артралгий или артрита, иногда — пульмонита, миокардита, серозита. Симптомы поражения отдельных сегментов аорты и ее ветвей развиваются лишь спустя 5—10 лет. Синдром вазоренальной артериальной гипертензии имеет место у 50 % больных и, как правило, сочетается с другими синдромами, что помогает поставить правильный диагноз. При этом особенно характерен синдром дуги аорты с картиной ишемии мозга и верхних конечностей — отсюда образное название заболевания болезнь отсутствия пульса. Причиной артериальной гипертензии может служить и коарктационный синдром в результате стенозирования нисходящей части аорты.

При узелковом периартериите артериальная гипертензия развивается примерно в 50 % случаев, часто в самом начале заболевания, и может быть практически единственным его признаком (так называемый моносиндромный вариант). Тем не менее, тщательный расспрос больного позволяет вы­явить предшествовавшую лихорадку, боль в суставах и особенно в мышцах, мышечную слабость, похудание. В крови отмечается лейкоцитоз. Болеют чаще молодые мужчины. Высокое АД часто приводит к появлению мочевого син­дрома и сердечной недостаточности. Возможно злокачественное течение артериальной гипертензии с тяжелыми осложнениями.

Эффективное снижение АД возможно только при активном патогенети­ческом лечении иммунного воспаления с широким применением, помимо глюкокортикостероидов, цитостатических иммуносупрессантов (особенно циклофосфамида), а также гепарина и дезагрегантов. При неспецифическом аортоартериите показана ангиография для решения вопроса о возможности хирургической реваскуляризации.

.