• на главную
  • Купить дачу http://dacha.dp.ua/.
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Пылесос rainbow с водяным и HEPA фильтрами. Лист стальной горячекатаный www.metgrup.ru. Рекомендуем: на сайте ameliebags.ru.
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)

Распространенность. Эссенциальная артериальная гипертензия относится к числу наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. По данным Комитета экспертов ВОЗ (1984), на ее долю приходится около 96 % всех случаев артериальной гипертензии.

Этиология и патогенез. Этиология эссенциальной артериальной гипотензии не установлена. Не увенчались успехом и попытки создания ее модели у животных. Обсуждается роль различных нервных, гуморальных и других факторов, участвующих в регуляции УОС, сосудистого тонуса и ОЦП. По-видимому, эссенциальная артериальная гипертензия является полиэтиологичным заболеванием (мозаичная теория), в возникновении которого играют роль одни факторы, а в закреплении — другие. Хотя концепция Г.ФЛанга А.Л.Мясникова о нозологической обособленности эссенциальной артериальной гипертензии (гипертонической болезни) получила широкое признание и принята ВОЗ, продолжается обсуждение вопроса о возможности неоднородности этого заболевания. По мнению сторонников этой точки зрения, в будущем оно распадется на несколько отдельных нозологических единиц с различной этиологией. По состоянию вопроса на настоящее время это, однако, представляется маловероятным.

Классические концепции этиологии и патогенеза эссенциальной артериальной гипертензии включают нейрогенную теорию Г.Ф.Ланга, объемносолевую — АТайтона и объемную Б.Фолкова.

НейрогеннаятеорияГ.Ф.Ланга (1922): роль центральной нервной системы. Согласно этой теории, гипертоническая болезнь представляет собой классическую болезнь регуляции, развитие которой связано с длительной психической травматизацией и перенапряжением отрицательными эмоциями сферы высшей нервной деятельности. Это приводит к дисфункции регуляторов АД в коре больших полушарий и гипоталамических центрах с увеличением симпатической вазоконстрикторной импульсации по эфферентным нервным волокнам и, как следствие, — к повышению сосудистого тонуса. Обязательным условием реализации воздействия этих факторов среды, по мнению Г.Ф.Ланга, является наличие определенных конституциональных особенностей, то есть наследственной предрасположенности. Таким образом, развитие гипертонической болезни, по Г.Ф.Лангу, определяется не одним, а двумя факторами.

Важная этиологическая роль психоэмоциональных воздействий и их ак­центуации в возникновении этого заболевания подчеркивается и в гипотезе Б.Фолкова (см. ниже). В эксперименте и клинике убедительно доказано возникновение спазма периферических артериол в ответ на эмоциональные эаздражители, а при их достаточно частом повторении — развитие гипертрофии клеток медии с сужением просвета сосудов, которое приводит к стойсому повышению ОПСС.

Объемно-солевая теория А. Гайтона: первичное нарушение выделительной функции п о ч е к. Согласно этой теории, в основе раз­вития эссенциальной артериальной гипертензии лежит ослабление выделиельной функции почек, которое приводит к задержке в организме Na + и юды, а следовательно, к увеличению ОЦП и МОС (схема 16). При этом ювышение АД необходимо для обеспечения адекватного натрийуреза и дит реза, то есть играет компенсаторную роль. Нормализация объема внеклеочной жидкости и АД в результате наступившего диуреза давления приюдит к еще большей задержке почками Na + и воды, что, по механизму юложительной обратной связи, усугубляет первоначальное повышение ОЦП см. схему 16). В ответ на повышение МОС местные механизмы саморегу

ляции кровотока вызывают миогенное сужение артериол, результатом которого является нормализация МОС за счет повышения ОПСС и тем самым -АД. Увеличению выраженности и стойкости этой констрикторной реакции способствует повышение реактивности сосудов вследствие отека и аккумуляции Na + в их стенке.

Таким образом, с течением времени гипертензия выброса со свойственным ей гиперкинетическим типом изменений гемодинамики (увеличение МОС при неизмененном ОПСС) трансформируется в гипертензию сопротивления с гипокинетическим гемодинамическим профилем (увеличение ОПСС при нормальном или сниженном МОС).

Хотя эта теория не раскрывает первичных причин переключения почки на более высокий уоовень АЛ. она объясняет основной механизм полдеожания стабильной артериальной гипертензии любого генеза. Возможными этиологическими факторами заболевания являются избыточное потребление соли и (или) генетически обусловленное повышение чувствительности к ней. Кроме того, наследственная предрасположенность может играть определенную роль в реализации нарушения выделительной функции почек.

Роль избыточного потребления соли вгенезе эссенциаль-ной артериальной гипертензии подтверждается данными эпидемиологических исследований о связи распространенности этого заболевания с солевым аппетитом ( INTERSALT Cooperative Research Group , 1988). Так, у некоторых африканских племен и бразильских индейцев, потребляющих ме­нее 60 мэкв Na + в сутки (при норме потребления 150—250 мэкв), артериальная гипертензия встречается редко, а АД практически не повышается с возрастом. Наоборот, у жителей Северной Японии, поглощавших до недавнего времени более 300 мэкв Na + , распространенность эссенциальной артериальной гипертензии значительно выше, чем в Европе. Известен факт значительного снижения уровня AJX у больных со стойкой эссенциальной артериальной гипертензией при резком ограничении употребления соли. Этот эффект, однако, утрачивается при ее приеме более 0,6 г в сутки. Кроме того, у разных больных имеется неодинаковая чувствительность к уменьшению потребления соли.

Роль наследственной предрасположенности какважного этиологического фактора эссенциальной артериальной гипертензии не вызывает сомнений. Так, получены специальные линии лабораторных крыс со спонтанным возникновением артериальной гипертензии у всех без исключения особей после достижения зрелости. Хорошо известен факт накопления случаев эссенциальной артериальной гипертензии в определенных семьях.

Механизмы реализации наследственной предрасположенности окончательно не установлены. Применительно к объемно-солевой модели патогенеза артериальной гипертензии высказывается предположение о генетически детерминированном уменьшении количества нефронов и увеличении реабсорбции Na + в дистальных почечных канальцах.

Объемная теория Б. Фолкова: роль симпатической части веге­тативной нервной системы . Согласно этой концепции, в основе развития эссенциальнои артериальной гипертензии лежит гиперактивация симпатико-адреналовой системы, что приводит к гиперфункции сердца с увели­чением МОС (гиперкинетическому синдрому) и периферической вазоконстрикции (схема 17). Возможными этиологическими факторами заболевания являются: 1) множество стрессовых ситуаций и склонность к их акцентуации; 2) генетически обусловленное нарушение функции высших нервных регуляторов АД, что приводит к его избыточному повышению в ответ на физиологические стимулы; 3) возрастная нейроэндокринная перестройка с инволюцией половых желез и повышением активности надпочечников.

Увеличение МОС, ЧСС, концентрации норадреналина в крови и активности симпатических нервов скелетных мышц по данным микронейрографии выявлено у больных с пограничной артериальной гипертензией и в ранней стадии эссенциальнои артериальной гипертензии, однако не характерно для установившейся гипертензии. Предполагают, что на этапе закрепления гипертензии важную роль приобретает локальный эффект усиленной адренергической стимуляции — сужение афферентных почечных артериол — и, как следствие, повышенное выделение ренина, что не сопровождается существенным увеличением концентрации норадреналина в общем кровотоке.

Роль гуморальных факторов ренин-ангиотензинальдостероновой системы. Повышение активности ренина в плазме крови отмечается примерно у 15 % больных с эссенциальнои артериальной гипертензией. Эта так называемая гиперренинная форма заболевания чаше встречается в относительно молодом возрасте и имеет тяжелое и злокачественное течение. Патогенетическая роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы подтверждается выраженным гипотензивным эффектом ингибиторов АПФ при этом заболевании. У 25 % больных чаще пожилого возраста активность ренина в плазме крови снижена (гипоренинная артериальная гипотензия). Причины этого явления остаются неясными.

Роль нарушения транспорта Na + через клеточную мем­бран у. В экспериментальных моделях и у больных с эссенциальной артериальной гипертензией показано снижение активности Na + K + AT < P a 3 bi сарколеммы, которое приводит к увеличению содержания Na + внутри клеток. Посредством Na + —Са2+-обменного механизма это способствует повышению концентрации внутриклеточного Са2+ и в результате — увеличению тонуса гладкомышечных клеток артериол и венул. Нарушение функции Na + К+-насоса является, по-видимому, генетически детерминированным и, как предполагают, связано с циркуляцией в крови его ингибитора, который, однако, пока не обнаружен.

Еще одним генетическим маркером и фактором риска эссенциальной артериальной гипертензии является увеличение Ыа+-~1л+-трансмембранного обмена, что также приводит к повышению концентрации внутриклеточных Na + и Са2+.

Роль ПНУФ. Повышение секреции ПНУФ при нарушении выделения почками Na + является важным механизмом, направленным на нормализацию объема внеклеточной жидкости. Ингибируя активность Na +_ К+-АТФазы, этот пептид способствует увеличению содержания внутриклеточного Na + , а следовательно, и Са2+, что повышает тонус и реактивность сосудистой стенки. Имеются данные о повышении содержания ПНУФ в крови у больных эссенциальной артериальной гипертензией, однако его роль в патогенезе этого заболевания, по-видимому, второстепенная.

Роль структурных изменений сосудистой стенки.Устой­чивость повышения сосудистого тонуса определяется развитием гипертрофии медии. При увеличении отношения толщины стенки артериолы к ее внутреннему радиусу относительно небольшое укорочение гладкомышечных клеток приводит к значительно большему, чем в норме, повышению сосудистого сопротивления. Иными словами, в подобных случаях резкое повышение сосудистого сопротивления можно получить в ответ на относительно низкий уровень симпатической импульсации или низкую концентрацию вазопрессорного вещества. Имеются основания полагать, что гипертрофия медии сосудистой стенки, как и миокарда левого желудочка, при соответствующем лечении отчасти обратима.

К адаптационным изменениям относятся гипертрофия левого желудочка, а также гиперплазия и гипертрофия гладкомышечных клеток медии и интимы сосудистой стенки. Дегенеративные изменения в сердце связаны с развитием дистрофии гипертрофированного миокарда — оборотной стороны процесса гипертрофии. Важную роль играет также его коронарогенное поражение вследствие ускоренного развития сопутствующего атеросклероза коронарных артерий, которое проявляется диффузным склерозом и интерстициальньш фиброзом. В результате возникает сердечная недостаточность, которая является одной из основных причин смерти таких больных.

Дегенеративные (дистрофические) изменения артериол связаны с реакцией на инфильтрацию сосудистой стенки белками плазмы крови под действием повышенного гидростатического давления и развитием распростра­ненного артериолосклероза (схема 18). Значительное сужение просвета афферентных и эфферентных почечных артериол вызывает нарушение функции клубочков и канальцев с постепенным запустеванием и атрофией нефронов и разрастанием соединительной ткани. В итоге развивается н е ф р о склероз (первично-сморщенная п о ч к а), который является мор­фологическим субстратом хронической почечной недостаточности.

В головном мозге часто обнаруживаются микроаневризмы мелких артерий, которые являются основной причиной геморрагических инсультов.

Ранним проявлением артериолосклероза сетчатки является сужение всего артериолярного русла с увеличением соотношения диаметра венозных и ар­териальных сосудов (более чем 3:2). При более высокой гипертензии калибр артериол становится неравномерным с чередованием суженных и расширенных участков. Их локальная дилатация обусловлена срывом местной саморегуляции, то есть констрикторнои реакции в ответ на повышение давления в сосуде. Вокруг артериол появляются экссудаты в виде ваты, а при нарушении целости стенки — кровоизлияния. Экссудаты и кровоизлияния весьма характерны для гипертонической ретинопатии и являются признаками фибриноидного некроза при ее злокачественном течении. Сходные изменения могут быть обусловлены также повреждением артериол другого генеза (тяжелая анемия, уремия, васкулит, инфекционный эндокардит и др.).

Критерием злокачественной артериальной гипертензии является также отек диска зрительного нерва. Механизм его развития не вполне ясен. У части больных он обусловлен общим отеком мозга вследствие срыва местной саморегуляции церебральных артериол с развитием гиперперфу­зии мозга. Наличие кровоизлияний и отека диска зрительного нерва является показанием к неотложному снижению АД.

Морфологическим субстратом синдрома злокачественной артериальной гипертензии является фибриноидный некроз артериол и мелких артерий. Он обусловлен нарушением целости эндотелия при резком и значительном повышении гидростатического давления с повреждением клеток медии при проникновении белков плазмы крови, в том числе фибрина, с которыми и связано характерное окрашивание при гистологическом исследовании. В результате развивается резкий отек сосудистой стенки с сужением просвета, вплоть до окклюзии.

Клиническое, инструментальное и лабораторное обследование больных с артериальной гипертензией преследует 3 цели: 1) установить причину гипертензии. Первичную (эссенциальную) артериальную гипертензию диагностируют методом исключения вторичной (симптоматической) — см. т. 2; 2) установить влияние, которое повышенное АД успело оказать на наиболее уязвимые органы, другими словами, определить наличие и выраженность поражения органов-мишеней — сердца, почек, центральной нервной системы, сетчатки; 3) установить наличие и выраженность факторов риска, связанных с атеросклерозом.

Клиника. До развития осложнений заболевание часто протекает бессимптомно, а единственным проявлением его является повышение АД. Жалобы отсутствуют или неспецифичны. Больные отмечают периодически возникающую головную боль, чаще в области лба или затылка, головокружение и шум в ушах. В настоящее время доказано, что эти симптомы не могут служить индикаторами повышенного АД и, вероятно, имеют функциональное происхождение. Они встречаются у больных с артериальной гипертензией не чаще, чем у населения в целом, и не коррелирует с уровнем АД. Исключе­нием является выраженная головная боль при злокачественной артериальной гипертензии, обусловленная отеком мозга.

Симптомы и признаки поражения сердца связаны с: 1) гипертрофией левого желудочка, представляющей собой компенсаторную реакцию, направленную на нормализацию повышенного стеночного напря­жения из-за увеличения постнагрузки; 2) сопутствующей ИБС; 3) сердечной недостаточностью как осложнением обоих патологических процессов.

Исследования последних лет заставляют усомниться в доброкачественности гипертрофии левого желудочка при артериальной гипертензии. Независимо от уровня АД, она повышает риск возникновения инфаркта миокарда и внезапной смерти в 3 раза, а сложных желудочковых аритмий и сердечной недостаточности в 5 раз. Поскольку степень повышения АД и его давность не всегда коррелируют с выраженностью гипертрофии, было высказано предположение о значении в ее развитии, кроме артериальной гипертензии, каких-то дополнительных факторов. Обсуждается патогенетическая роль

генетической предрасположенности, гуморальных агентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, катехоламинов, простагландинов и др. Эти обстоятельства послужили основанием для введения термина гиперто­ническое (гипертензивное) с е р д ц е и обусловливают важность разработки методов предотвращения обратного развития гипертрофии миокарда при артериальной гипертензии.

Клиническое значение гипертонического сердца связывают с нару­шением диастолической функции миокарда вследствие повышения его жесткости и развитием относительной коронарной недостаточности. Уменьшение диастолической податливости левого желудочка приводит к повышению его давления наполнения и венозному застою в легких при неизмененной систолической функции. Больные отмечают одышку при физической нагрузке, которая нарастает с присоединением систолической миокардиальной недостаточности.

При давно существующей артериальной гипертензии можно обнаружить симптомы поражения почек — никти полиурию.

При неосложненнойэссенциальной артериальной гипертензии симп­томы поражения центральной нервной системы преиму­щественно обусловлены сопутствующим атеросклерозом черепных и внечерепных артерий. К ним относятся головокружение, нарушение работоспособности, памяти и др.

Анамнез. Типичны начало заболевания в возрасте от 30 до 45 лет и отягощенный семейный анамнез в отношении эссенциальной артериальной гипертензии.

При клиническом обследовании наиболее важным диагностическим признаком является повышение АД. Для его как можно более точного не­прямого измерения необходимо соблюдать ряд правил (см. главу 4). Необходимо иметь в виду, что в положении больного сидя АД может быть выше, чем в положении лежа. Во избежание расхождений, связанных с атеросклерозом подключичной артерии, АД следует измерять на обеих руках, а при выявлении различий впоследствии контролировать на одной и той же руке.

В силу непроизвольной психоэмоциональной реакции тревоги во время процедуры измерения АД медработником в обстановке медицинского учреждения, его результат, особенно при однократном определении, часто оказывается завышенным по сравнению с данными автоматического измерения в амбулаторных условиях (псевдогипертензия). Это может приводить к гипердиагностике пограничной или мягкой артериальной гипертензии почти в 1/3 случаев. Поэтому заключение о повышенном АД должно основываться на результатах 3 отдельных измерений, произведенных на протяжении 3—4 нед, за исключением случаев, требующих неотложной терапии. При АД более 140/90 мм рт.ст. его измеряют 2—3 раза на каждом приеме и для дальнейшей оценки берут среднее значение. Измерения АД проводит в домашних условиях сам больной или его родственники. Особенно эффективны в отношении устранения реакции тревоги новые автоматические устройства для непря­мого измерения и регистрации АД в динамике, которые можно проводить в

амбулаторных условиях. Уровни такого амбулаторного АД при его мони­торинге ниже больничного в 80 % случаев и служат более надежным критерием диагностики мягкой артериальной гипертензии.

Клинические признаки поражения органов-мишеней. При физикальном исследовании сердечно-сосудистой системы можно обнаружить признаки гипертрофии левого желудочка, левожелудочковой недостаточности и атеросклероза различных сосудистых бассейнов. При гипертрофии левого желудочка верхушечный толчок часто становится резистентным, а снижение податливости его камеры проявляется появлением над верхушкой S 4 , свидетельствующим о его диастолической дисфункции.

Клинические признаки поражения почек с развернутой картиной хронической почечной недостаточности больше характерны для злокачественной артериальной гипертензии.

Признаки поражения центральной нервной системы свя­заны, как правило, с осложнениями артериальной гипертензии и сопутствующим церебральным атеросклерозом.

Гипертоническая ретинопатия. Согласно классификации поражения сосудов сетчатки и сосудистых осложнений артериальной гипертензии Кейта и Вагенера ( N . Keith , H . Wagener , 1939), существует 4 степени ретинопатии.

Для I степени характерно минимальное сужение артериол и неравномерность их просвета. Соотношение диаметра артериол и венул уменьшается до 1.2 ^в норме оЛ).

При II степени отмечается выраженное сужение артериол (аргериоловенозное соотношение 1:3) с участками спазма. Характерно растяжение ве­нул и их сдавление при перекресте с артериолами, с которыми они находятся в одном соединительнотканном влагалище, вследствие утолщения стенки артериол (симптом перекреста Салюса—Гуна).

При III степени на фоне спазма и склероза артериол (артериоловенозное соотношение 1:4) определяются характерные множественные кровоизлияния в виде языков пламени и рыхлые экссудаты, напоминающие взбитую вату. Эти экссудаты представляют собой участки ишемии или инфарктов сетчатки, в которых определяются отечные нервные волокна. Экссудаты бледнеют через несколько недель. Могут обнаруживаться также плотные мелкие четко очерченные экссудаты, обусловленные отложением липи-дов, которые иногда сохраняются годами. Они имеют меньшее клиническое значение и не указывают на острое повреждение артериол.

Отличительным признаком ретинопатии IV степени является появление отека диска зрительного нерва, который присоединяется к любому из указанных изменений и отражает крайнюю степень выраженности злокачественной артериальной гипертензии. При этом кровоизлияния и экссудаты могут отсутствовать.

В ранних стадиях ретинопатии зрение не страдает. Обширные экссудаты и кровоизлияния могут вызывать появление дефектов полей зрения, а при поражении макулы слепоту.

Ретинопатия I — II степени характерна для доброкачественной эссенциальной артериальной гипертензии, а III — IV — для злокачественной. При остром развитии злокачественной артериальной гипертензии кровоизлияния, экссудаты и отек диска зрительного нерва определяются при отсутствии изменений артериол. При ретинопатии I и II степени изменения сосудов вследствие артериальной гипертензии практически не отличаются от признаков их атеросклероза и часто обусловлены сочетанием этих двух процессов.

Лабораторное обследование. Анализы мочи. При развитии нефросклероза отмечаются гипоизостенурия как признак нарушения концентрационной способности почек и небольшая протеинурия вследствие нарушения функции клубочков. Для злокачественной артериальной гипертензии характерны значительная протеинурия и гематурия, что требует, однако, исключения возможных воспалительных поражений почек. Исследования мочи имеют важное значение для дифференциальной диагностики эссенциальной артериальной гипертензии и симптоматических почечных.

Исследования крови проводят для определения азотвыделительной функции почек и ГЛП как фактора риска ИБС.

Инструментальное обследование. Ценным признаком поражения сердца как одного из органов-мишеней при выраженной артериальной гипертензии является развитие гипертрофии левого желудочка, которая определяется при электрокардиои эхокардиографии. Наиболее ранним ее электрокардиографическим признаком является повышение вольтажа зубцов R в левых грудных отведениях, I и aVL . По мере нарастания гипертрофии в этих отведениях появляются признаки перегрузки левого желудочка в виде сглаженных зубцов Т, затем косонисходящей депрессии сегмента STc переходом в асимметричный отрицательный зубец Т. Одновременно в правых грудных отведениях отмечаются своего рода зеркальные изменения: небольшой косовосходящий подъем сегмента STc переходом в высокий асимметричный зубец Т. Переходная зона не изменена. При эффективном лечении артериальной гипертензии нарушения реполяризации, как правило, исчезают или значительно уменьшаются. При дилатации левого желудочка вольтаж комплекса QRS снижается. Относительно рано появляются признаки перегрузки и гипертрофии левого предсердия.

Свойственные гипертрофии и перегрузке левого желудочка нарушения реполяризации необходимо дифференцировать от признаков ишемии как отражения сопутствующей артериальной гипертензии ИБС. Ее дифференциально-диагностическими электрокардиографическими критериями являются горизонтальная депрессия сегмента ST , а при инверсии зубцов Т — их симметричность в виде равнобедренного треугольника. Сходные изменения сегмента STn зубца Г часто регистрируются в отведениях V 3 4, то есть пересекают переходную зону. По мере развития органических изменений в миокарде левого желудочка, связанных с его патологической гипертрофией и распространенным коронарным атеросклерозом (так называемым атеросклеротическим кардиосклерозом), часто возникает блокада левой ножки пучка Гиса или ее передне-верхней ветви.

На рентгенограмме органов грудной клетки даже при выраженной артериальной гипертензии изменения отсутствуют до тех пор, пока не развивается дилатация левого желудочка. У части больных определяется закругление его верхушки, особенно заметное в боковой проекции, как косвенный признак концентрической гипертрофии. О сопутствующем атеросклерозе грудной части аорты свидетельствуют ее удлинение, развернутость, расширение и уп­лотнение дуги. При резко выраженной дилатации следует заподозрить расслоение аорты.

Эхокардиография является наиболее чувствительным методом выявления гипертрофии левого желудочка и оценки ее выраженности. В далеко зашедших случаях определяются дилатация левого желудочка и наруше­ние его систолического опорожнения.

При наличии изменений в моче дифференциально-диагностическое значение имеет верификация диффузного поражения почечной паренхимы с одинаково выраженным уменьшением размеров и нарушением функции обеих почек по данным неинвазивных методов — ультразвукового исследова­ния, радионуклидной ренои сцинтиграфии, а также экскреторной урографии.

Другие методы обследования используют при подозрении на ту или иную форму симптоматической артериальной гипертензии.

Поскольку эссенциальная артериальная гипертензия не имеет ни одного патогномоничного клинического, инструментального или лабораторного признака, диагноз ставят только после исключения артериальной гипертензии, связанной с известной причиной. Дифференциальную диагностику артериальной гипертензии — см. ниже и в т. 2.

Классификация. Общепринятая классификация ВОЗ. Согласно этой классификации, в зависимости от течения различают доброкачественную и злокачественную формы заболевания. Доброкачественная эссенциальная артериальная гипертензия разделяется на три стадии ( I , II , III ), которым примерно соответствуют три ее формы, определяющиеся уровнем АД, прежде всего диастолического. В зависимости от преимущественно пораженного органа-мишени различают тот или иной клинический вариант.

В основе классификации эссенциальной артериальной гипертензии лежит выделе­ние трех стадий заболевания.

I стадия отмечается у 70-75 % больных с эссенци­альной артериальной гипертензией. У большинства больных жалобы отсутствуют или неопределенные, связанные преимущественно с психо­эмоциональным состоянием. Повышение АД, уровень ко­торого весьма примерно со­ответствует мягкой (легкой) форме артериальной гипер­тензии, не сопровождается объективными признаками поражения органов-мишеней. Характер изменений гемоди­намики в большинстве слу­чаев соответствует гилерки-нетическомутипу. Возможна спонтанная нормализация АД, особенно по данным ам­булаторного мониторинга, но на более короткий срок, чем при пограничной арте­риальной гипертензии. У зна­чительной части больных за­болевание имеет мало про­грессирующее течение со стойкой стабилизацией на уровне I стадии в течение 15—20 лет и более. Несмотря на это отдаленный прогноз неблагоприятен. Как показа­ли результаты фремингем-ского исследования, риск развития сердечной недоста­точности у таких больных повышен в 6 раз, инсульта — в 3—5 раз, фатального инфаркта миокарда — в 2—3 раза. В целом летальность при многолетних наблюдениях оказалась в 5 раз выше, чем у лиц с нормальным уровнем АД.

II с т а д и я по уровню АД примерно соответствует умеренной артериальной гипертензии. Течение заболевания у части больных остается бессимптомным, однако при обследовании всегда обнаруживаются признаки поражения органов-мишеней, обусловленные гипертрофией левого желудочка и артериолярной стенки (см. табл. 37). Характерны гипертонические кризы. В анализах мочи изменения чаще отсутствуют, но в течение 1—2 сут после криза можно зарегистрировать небольшую преходящую протеинурию и эритроцитурию. Возможны умеренное уменьшение клубочковой фильтрации и признаки симметричного снижения функции обеих почек при радионук-лидной ренографии. Гемодинамический профиль преимущественно соответствует нормо (эу-) кинетическому.

Для III стадии заболевания характерны сосудистые осложнения, свя­занные как с артериальной гипертензией, так и в значительной мере с ус­коренным развитием сопутствующего атеросклероза (см. ниже). Необходимо иметь в виду, что при развитии инфаркта миокарда и инсульта АД, особенно систолическое, часто стойко снижается из-за уменьшения УОС. Такая артериальная гипертензия получила название обезглавленной. При этом характерен гипокинетический гемодинамический профиль.

Согласно рекомендациям ВОЗ и II съезда кардиологов бывшего СССР (1974), при развитии у больного эссенциальной артериальной гипертензией инфаркта миокарда, стенокардии, кардиосклероза и застойной сердечной недостаточности основным заболеванием, которое ставят на первое место в клиническом диагнозе, считается ИБС. Таким образом, сердечной форме эссенциальной артериальной гипертензии при III стадии не остается места в диагнозе.

Следует отметить, что стадиям эссенциальной артериальной гипертензии по классификации ВОЗ полностью соответствуют градации заболевания, выделенные Н.Д.Стражеско (1940). Он характеризовал I стадию как функциональную, юношескую, молчаливую, II — как органическую, для ко­торой характерны органические изменения сердечно-сосудистой и других систем, а III — как дистрофическую.

Давая определение стадийности развития гипертонической болезни (эс­сенциальной артериальной гипертензии) по патогенетическому принципу, Г.Ф.Ланг (1947) в своей классификации выделял предгипертоническое состояние, I стадию — нейрогенную, II переходную и III — нефрогенную. В названии III стадии отражено представление ученого об обязательном участии почечных прессорных веществ в закреплении повышенного АДФакты, накопленные последующими исследованиями, не подтвердили этого положения, что побудило ученика Г.Ф.Ланга А.Л.Мясникова предложить новую классификацию (1951), получившую в тот период широкое распространение в нашей стране. Эта классификация предусматривает выделение 3 стадий гипертонической болезни: I — функциональной, II — гипертрофической и III — склеротической. Каждая из этих стадий включает 2 фазы (А и Б), которые получили следующие названия: IA — латентная, или предгипертоническая; 1Б — преходящая, или транзиторная; IIA — лабильная, или неустойчивая; ИБ — стабильная; IIIA — компенсированная и ШБ — декомпенсированная. Стадии 1Б и IIA соответствуют I стадии классификации ВОЗ, ИБ— IIIA II стадии и ШБ — III стадии эссенциальной артериальной гипертензии. Классификация А.Л.Мясникова предусматривает также выделение кардиального, церебрального, почечного и смешанного вариантов в зависимости от преимущественного органного поражения, а по характеру течения — быстро прогрессирующий (злокачественный) и медленно прогрессирующий варианты. Таким образом, градации гипертонической болезни по А.Л.Мясникову достаточно близки современной классификации ВОЗ, которая в настоящее время является единственно обязательной для практической медицины.

В последние годы принято выделять варианты эссенциальной артериальной гипертензии в зависимости от гемодинамического и гуморального профилей, что, как предполагалось, имеет определенное значение для оценки прогноза и дифференцированного подхода к лечению. В то же время все эти варианты в значительной мере условны, так как переходят друг в друга, а теоретически обоснованные рекомендации в отношении оптимального лечения не всегда оказываются эффективными на практике.

Гемодинамический тип эссенциальной артериальной гипертензии — г и пер-,эуили гипокинетический определяется на основании чис­ленных значений МОС(СИ) и ОПСС по данным реографии или эхокардиографии либо, косвенным образом, по характеру артериальной гипертензии. Так, гиперкинетическому типу в основном соответствует систолическая артериальная гипертензия, а гипокинетическому диастолическая. Клиническая характеристика каждого из вариантов представлена в табл. 38.

Удельный вес среди больных с эссенциальной

артериальной гипертензией ~ 15 —20 % ~ 20—30 %

ОПСС Т N , I

Альдостерон Т I

ОЦП и объем внеклеточной жидкости N , i T

МОС I Т

Гематокритное число и вязкость крови Т I

Возраст Чаще молодой Чаще пожилой

Ортостатические реакции Часто Редко
Сосудистые осложнения

Примечание. Т увеличение, 4 уменьшение показателя; N норма.

Учитывая важную роль в патогенезе эссенциальной артериальной гипертензни ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, в зависимости от активности ренина в плазме крови выделяют 3 варианта заболевания — г и пер-, нормои гипоренинный, имеющие определенные особен­ности клинического течения и лечения. Характеристика крайних вариантов — гипери гипоренинного

Предполагают, что гипоренннная, или объемзависимая артериальная гипертензия связана с избыточной секрецией минералокортикоидов. Поскольку она практически не встречается у больных в возрасте до 40 лет и отмечается более чем у 50 % больных старше 60 лет, предполагают, что этот вари­ант артериальной гипертензни является определенной стадией естественно­го течения заболевания. При этом снижение активности ренина может быть вторичным вследствие функционального торможения юкстагломерулярного аппарата в результате длительного воздействия повышенного АД. Возможно, что различная активность ренина обусловлена неодинаковой чувствительностью надпочечников к ангиотензину II : снижение чувствительности приводит к увеличению секреции ренина, а повышение — к гипоренинемии. Гиперренинемия может быть вторичной по отношению к повышению активности симпатико-адреналовой системы.

Пограничная артериальная гипертензия представляет собой функциональное заболевание, обусловленное главным образом обратимым нарушением функции центральных регуляторов АД, которое проявляется повышением симпатического тонуса. Увеличение адренергической импульсации к сердцу и венам приводит к росту МОС вследствие повышения сократимости миокарда, ЧСС и венозного притока, а усиление импульсации к артериолам препятствует их компенсаторному расширению. В итоге нарушается саморегуляция тканевого кровотока и происходит относительное увеличение ОПСС.

Выделяют следующие критерии диагноза пограничной артериальной

гипертензии, которые основываются на результатах трехкратного измерения АД, желательно в амбулаторных условиях:

1) АД ни разу не превышает пограничного уровня, то есть 140-159/ 90-94 мм рт.ст. по ВОЗ (1993) или 130-139/85-89 мм рт.ст. по рекомендациям Объединенного Национального комитета США по определению, оценке и лечению повышенного АД, 1992;

2) не менее чем при 2 измерениях значения диастолического или систолического АД находятся в пограничной зоне;

3) отсутствие органических изменений органов-мишеней (сердца, почек, мозга, глазного дна);

4) исключение симптоматической артериальной гипертензии;

5) нормализация АД без гипотензивной терапии.

Учитывая роль психоэмоционального фактора, при каждом осмотре больного рекомендуется измерять АД трижды с короткими интервалами и считать истинными самые низкие величины.

Пограничная артериальная гипертензия отмечается у 10—20 % населения и во многих отношениях неоднородна. Хотя она является основным фактором риска развития эссенциальнои артериальной гипертензии, этот переход происходит не более чем у 20—30 % больных. Примерно у такого же процента больных наблюдается нормализация АД и, наконец, у значительной части больных пограничная артериальная гипертензия сохраняется неопределенно длительное время.

Неоднороден и гемодинамический профиль таких больных. Наряду с гиперкинетическим типом, который отмечается примерно у 50 % больных, у 30 % определяется эукинетический и у 20 % — гипокинетический. Вариабельность течения и состояния гемодинамики обусловлена, по-видимому, неоднородностью этиологических факторов пограничной артериальной гипертензии. В настоящее время доказана роль наследственной предрасположенности и патологии клеточных мембран с увеличением внутриклеточного содержания Na + и Са2+. Очевидно, имеются и другие причины возникновения пограничной артериальной гипертензии и дальнейшего повышения АД, которые пока не установлены.

В зависимости от наиболее подверженных контингентов можно выделить следующие клинические формы пограничной артериальной гипертензии: 1) юношескую; 2) психоневрологическую; 3) климактерическую; 4) алкогольную; 5) пограничную артериальную гипертензию спортсменов; 6) при воз­действии некоторых профессиональных факторов (шума, вибрации и др.).

Факторами повышенного риска развития эссенциальнои артериаль­ной гипертензии у больных пограничной гипертензией являются:

1) отягощенная наследственность. При этом переход в эссенциальную ар­териальную гипертензию отмечается примерно у 50 % больных, а при отсутствии этого фактора — у 15 %;

2) уровень АД. Чем выше АД, тем больше вероятность перехода в эссенциальную артериальную гипертензию;

3) избыточная масса тела;

4) возникновение пограничной артериальной гипертензии в возрасте после 30 лет.

Осложнения эссенциальной артериальной гипертензии обусловлены повреждением сосудов собственно гипертензивного и атеросклеротического генеза. Гипертензивиые сосудистые осложнения непосредственно связаны с повышением АД и могут быть предотвращены при его нормализации. К ним относятся: 1) гипертензивиые кризы; 2) синдром злокачественной артериальной гипертензии; 3) геморрагический инсульт; 4) нефросклероз и хрони­ческая почечная недостаточность; 5) расслаивающая аневризма аорты и от­части застойная сердечная недостаточность при гипертензивном сердце.

По образному выражению ЕМ.Тареева (1948), атеросклероз следует за гипертонической болезнью, как тень за человеком. Связанные с ним сосудистые осложнения весьма характерны для больных с артериальной гипертензией, однако не могут быть предотвращены только при одном снижении АДОни включают: 1) все формы ИБС, в том числе застойную сердечную недостаточность и внезапную смерть; 2) ишемический инсульт; 3) атеросклероз периферических сосудов.

Гипертонический, или гипертензивный, криз — это резкое повышение АД, сопровождающееся рядом нейрогуморальных и сосудистых нарушений, главным образом мозговых и сердечно-сосудистых. За рубежом этот термин используют в оолее узком смысле для обозначения расстройств мозгового кровообращения и он носит название гипертензивная энцефалопатия.

Гипертонические кризы более характерны для эссенциальной артериальной гипертензии, чем для большинства симптоматических, и могут быть первым клиническим проявлением заболевания. По выражению А.Л.Мясникова, они являются своего рода квинтэссенцией, или сгустком, гипертонической болезни.

Гипертонические кризы могут развиваться в любой стадии заболевания. Их возникновению способствуют все этиологические и предрасполагающие к эссенциальной артериальной гипертензии факторы. К ним относятся, в первую очередь, психоэмоциональное напряжение, злоупотребление соленой пищей или алкоголем, неблагоприятные факторы внешней среды, в частности, снижение барометрического давления при повышении температуры и влажности воздуха. К возникновению кризов может приводить также отсутствие лечения артериальной гипертензии или неадекватная терапия, что часто происходит, когда больной самовольно нарушает врачебные рекомендации.

В отличие от простого повышения АД для криза характерен срыв местной саморегуляции с возникновением синдрома гиперперфузии, стаза, повышения гидростатического давления в капиллярах и их проницаемости с отеком ткани и диапедезным кровотечением, вплоть до разрыва мелких сосудов. Эти нарушения наблюдаются преимущественно в мозговом и коронарном кровотоке и реже затрагивают почечный и кишечный бассейны.

Диагностическими признаками гипертонического криза являются: 1) внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов); 2) повышение АД до уровня, обычно не свойственного данному больному (диастолическое АД, как правило, выше 115-120 мм рт.ст.); 3) жалобы кардиального

(сердцебиение, кардиалгия), общемозгового (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение зрения и слуха) и общевегетативного (озноб, дрожь, чувство жара, потливость) характера.

Согласно классификации Н.А.Ратнер и соавторов (1956), в зависимо­сти от клинического течения гипертонические кризы могут быть I типа (адреналовые), II типа (норадреналовые) и осложненные.

Гипертонические кризы I типа связаны с выбросом в кровь катехоламинов, преимущественно адреналина, в результате центральной стимуляции надпочечников. Их симпатико-адреналовое происхождение определяет преобладание симптоматики общевегетативного характера. АД не достигает очень высоких цифр, отмечается преимущественное повышение систолического давления. Кризы такого типа обычно развиваются бурно, но относительно непродолжительны (до 2—3 ч) и сравнительно быстро купируются, после чего часто наблюдается полиурия. Осложнения встречаются редко.

Гипертонические кризы II типа наиболее характерны для тяжелой и злокачественной артериальной гипертензии. Клинические признаки гиперактивности симпатико-адреналовой системы отсутствуют. Их основным проявлением является гипертоническая энцефалопатия вследствие отека мозга, возникающего на фоне очень значительного повышения АД, преимущественно диастолического (120—140 мм рт.ст. и более). Характерно постепенное нарастание общемозговой симптоматики, которая достигает значительной выраженности, вплоть до ступора и комы. Нередко отмечаются также очаговые неврологические расстройства. Пульс обычно замедлен. При исследовании глазного дна обнаруживают экссудаты и начальные признаки отека диска зрительного нерва. Такие кризы обычно продолжительны, однако при своевременной гипотензивной терапии симптомы в большинстве случаев обратимы. Без лечения гипертоническая энцефалопатия может закончиться летальным исходом. Во время криза, независимо от его характера, на ЭКГ часто регистрируется преходящая депрессия сегмента ST с уплотнени­ем или инверсией зубца Т перегрузочного или ишемического генеза. После его купирования могут отмечаться протеинурия, эритроцитурия, иногда цилиндрурия. Эти изменения более выражены при кризах II типа.

Осложненный гипертонический криз характеризуется раз­витием острой левожелудочковой недостаточности, острого нарушения коронарного кровообращения, нарушением мозгового кровообращения по типу динамического, геморрагического или ишемического инсульта.

В зависимости от гемодинамического профиля выделяют гипер-, эуи гипокинетический кризы, которые часто можно различать и без инструментального обследования на основании особенностей клинического течения (А.П.Голиковисоавт., 1976).

Гиперкинетический криз наблюдается преимущественно на ран­ней — 1 стадии эссенциальной артериальной гипертензии и по своей картине чаще соответствует кризу I типа. Характерно внезапное резкое повышение АД, преимущественно систолического, а также пульсового, с яркой вегетативной окраской и тахикардией. Кожа влажная на ощупь, в области лица, шеи и груди нередко появляются красные пятна.

Эукинетический криз развивается чаще при II стадии эссенциальной артериальной гипертензии на фоне стойкого повышения АД и по своим проявлениям представляет собой тяжелый адреналовый криз. Значительно повышено как систолическое, так и диастолическое АД.

Гипокинетический криз в большинстве случаев развивается при III стадии заболевания и по клинической картине сходен с кризом II типа. Характерно постепенное нарастание общемозговой симптоматики — головной боли, заторможенности, ухудшения зрения и слуха. Частота пульса не изменена или замедлена. Резко повышается диастолическое АД (до 140—160 мм рт.ст.) и уменьшается пульсовое.

Злокачественная артериальная гипертензия — это синдром, характеризующийся быстрым и значительным повышением АД, особенно диастолического, которое обычно превышает 130-140 мм рт.ст., и ускоренным развитием органических изменений в органах-мишенях вследствие быстрого прогрессирования некротизирующего аргериолита. Злокачественная артериальная гипертензия может наблюдаться как при эссенциальной, так и при симптоматических артериальных гипертензиях и имеет место примерно у 1 % больных. Ее возникновению способствует отсутствие адекватной коррекции повышенного АД.

Патогенез злокачественной артериальной гипертензии неясен. Принято считать, что важную роль в ее развитии играет повышенное образование ренина клетками юкстагломерулярного аппарата, обусловленное значительными изменениями почечных артериол. Это приводит к гиперпродукции ангиотензина II и альдостерона. Вследствие нарушения нормального функционирования от­рицательной обратной связи, призванной уменьшать образование ренина, уровень ангиотензина и альдостерона сохраняется чрезвычайно высоким, что вызывает значительное и стойкое повышение АД и развитие артериолонекроза. В то же время возможно возникновение злокачественной артериальной гипертензии и при гипоренинемии. Патогенетическое значение, по-видимому, имеет также экстравазация плазменных белков из крови и их отложение в сосудистой стенке, что отмечается при резком повышении АД любого генеза.

В основе клинических проявлений заболевания лежат два независимых процесса дилатация мозговых артерий и генерализованный фибриноидный некроз артериол. Расширение мозговых артерий обусловлено срывом ауторегуляции мозгового кровотока из-за резкого повышения АД. Возникающая при этом гиперперфузия мозга вызывает его отек и клинические проявления гипертензивной энцефалопатии. В почках фибриноидный некроз артериол приводит к прогрессирующей ишемической атрофии нефронов с уменьшением клубочковой фильтрации и почечного кровотока, что обусловливает развитие хронической почечной недостаточности. Ухудшению функции почек может способствовать также возникновение микроангиопатической гемолитической анемии.

В большинстве случаев злокачественная артериальная гипертензия развивается в возрасте около 40 лет, чаще у мужчин. Ее клиника включает:

1) признаки гипертензивной энцефалопатии; 2) нарушения функции почек; 3) левожелудочковую недостаточность. Гипертензивная энцефалопатия проявляется резкой головной болью, преимущественно в области затылка, рвотой, нарушением зрения, вплоть до его временной потери, преходящими параличами, судорогами. При несвоевременном оказании помощи развиваются ступор и кома. Снижение зрения и даже слепота могут становиться необратимыми. Возможно возникновение геморрагического инсульта и субарахноидального кровоизлияния. Характерно быстро прогрессирующее ухудшение функции почек, причем макрогематурия и олигурия могут быть первыми симптомами заболевания. В течение месяца возможно развитие почечной недостаточности. АД обычно более 230/130 мм рт.ст.

Диагностика базируется на данных исследования глазного дна. Начальными признаками злокачественной артериальной гипертензии являются кровоизлияния и экссудаты (ретинопатия III степени). Для развернутой клинической картины характерен отек диска зрительного нерва (ретинопатия IV степени).

Поражение почек проявляется протеинурией, гематурией, цилиндрурией, гипоизостенурией. При инструментальных исследованиях обе почки одинаково уменьшены в размерах, а их функция резко и одинаково снижена.

При отсутствии адекватного лечения в течение 1 года умирают 80 % больных, а в течение 2 лет — 100 %. Основными причинами смерти являются геморрагический инсульт, сердечная и почечная недостаточность, инфаркт миокарда, расслоение аорты. Раннее и активное лечение значительно улучшает прогноз. При этом 5-летняя выживаемость может достигать 50—70 %, а больные умирают преимущественно от хронической почечной недостаточности. Тем не менее, предотвращение злокачественной артериальной гипертензии путем адекватной гипотензивной терапии является значительно более эффективным, чем ее лечение.

Геморрагический инсульт обусловлен преимущественно разрывом характерных для эссенциальной артериальной гипертензии микроаневризм мелких артерий мозга — так называемых аневризм Шарко—Бушара. Мелкие инфаркты мозга могут протекать бессимптомно. Их следы обнаруживаются с помощью ядерно-магнитного резонанса почти у 50 % больных старше 70 лет.

Эссенциальная артериальная гипертензия является основной причиной расслаивающей аневризмы аорты.

Хроническая почечная недостаточность. Хотя при морфологическом исследовании биопсийного и некропсийного материала нефросклероз встречается при эссенциальной артериальной гипертензии достаточно часто, развернутая картина хронической почечной недостаточности при доброкачественном, медленно прогрессирующем течении заболевания и адекватном его лечении является редкой.

Острая и хроническая сердечная недостаточность при доброкачественной артериальной гипертензии является следствием патологической гипертрофии левого желудочка и сопутствующей ИБС. Появлению ее признаков обычно предшествует гипертрофия миокарда. Ранние признаки сердечной недостаточности обусловлены диастолической дисфункцией с уменьшением податливости левого желудочка, к которой затем присоединяется систолическая дисфункция. Патогенез нарушений систолической функции у таких больных представлен на схеме 19. Клинически длительное время отмечаются признаки хронической левожелудочковои недостаточности, на фоне которых при повышении АД могут развиваться приступы сердечной астмы и отека легких. Правожелудочковая декомпенсация присоединяется значительно позже.

До широкого применения антигипертензивной терапии сердечная недостаточность являлась причиной более 50 % летальных исходов. В настоящее время при отсутствии инфаркта миокарда больные эссенциальной артериальной гипертензиеЙ умирают от сердечной недостаточности редко.

Осложнения атеросклероза. Связь артериальной гипертензии с ускоренным развитием атеросклероза всех сосудистых бассейнов твердо установлена. При адекватном лечении артериальной гипертензии в современных условиях основными причинами инвалидизации и смерти больных являются сосудистые осложнения атеросклероза — инфаркт миокарда и ишемический инсульт.

Естественное течение нелеченой эссенциальной артериальной гипертензии представлено на схеме 20.

Лечение. Целью является уменьшение риска возникновения осложнений и улучшение выживаемости больных. Патологические изменения в сосудах, которые являются основной причиной осложнений, развиваются как при первичной (эссенциальной), так и при вторичной артериальной гипертензии, независимо от ее генеза. Как показали многочисленные многоцентро­вые плацебо-контролируемые двойные слепые исследования, проведенные в период с 1970 г. по настоящее время ( Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents , 1970; The Oslo Study — A . Helgeiand , 1980; Medical Research Council Working Party , 1985; The Hypertension Detection and Follow up Program , 1988; The European Working Party Trial in the Elderly — A . Amery и соавт., 1991), снижение АД позволяет уменьшить частоту первичного и повторного геморрагического инсульта, предотвратить или уменьшить выраженность застойной сердечной недостаточности, злокачественной артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности. В результате этого летальность при тяжелой артериальной гипертензии за последние 20 лет снизилась примерно на 40 %. Так, по данным Кооперативного исследования антигипертензивных препаратов Администрации госпиталя ветеранов США, частота осложнений артериальной гипертензии у лечившихся больных с исходным уровнем систолического АД свыше 160 мм рт.ст. снизилась с 42,7 до 15,4 %, а среди пациентов с диастолическим АД в пределах 105—114 мм рт.ст. — с 31,8 до 8 %. При исходно более низких величинах АД уменьшение частоты развития этих осложнений было менее выраженным: при систолическом АД менее 165 мм рт.ст. на 40 % и при диастолическом АД от 90 до 104 мм рт.ст. на 35 % ( Veterans Administration Cooperative Study Group on Artihypertensive Agents , 1970).

Данные о влиянии гипотензивной терапии на возникновение и течение заболеваний, связанных с атеросклерозом, в частности, ИБС, неоднозначны и зависят от уровня АД.

Снижение АД несомненно эффективно при умеренной и тяжелой артериальной гипертензии ( Joint National Committee , J . Cutler и соавт., 1989). Для изучения вопроса о целесообразности назначения медикаментозной терапии больным с бессимптомным течением мягкой артериальной гипертензии к 1985 г. был завершен ряд крупномасштабных многоцентровых пла-цебоконтролируемых исследований с наблюдением больных в течение 3—5 лет. К ним относятся Австралийское исследование эффективности лечения мягкой артериальной гипертензии почти у 3500 больных ( Australian Therapeutic Trial , 1980), Программа выявления и наблюдения за больными с артериальной гипертензией в США с охватом 11 тыс. случаев ( The Hypertension Detection and Follow up Program , 1988), международное исследование эффективности воздействия на множественные факторы риска с охватом 4 тыс. больных ( The Multiple Risk Factor Intervention Trial , 1990) и исследование эффективности лечения мягкой артериальной гипертензии Рабочей группы Медицинского исследовательского совета Великобритании, базирующееся на 17 тыс. наблюдений ( Medical Research Council Working Party , 1985).

Как показали полученные разультаты, лечение мягкой артериальной гипертензии пропранололом и тиазидовыми диуретиками, в отличие от применения плацебо, вызывая уменьшение частоты нефатальных инсультов, не оказывало существенного влияния на общую летальность, развитие ИБС, ее осложнений и связанных с ней летальных исходов. Такие результаты, возможно, обусловлены включением в исследование части больных с исходно бессимптомным течением ИБС, а также неблагоприятным влиянием использованных гипотензивных препаратов на уровень липидов в крови. Для проверки гипотезы о возможности антигипертензивной терапии замедлить или предотвратить развитие атеросклероза в настоящее время начато несколько новых проспективных многоцентровых исследований. В них предусмотрено включение больных более молодого возраста с верифицированным отсутствием ИБС и применение различных медикаментозных препаратов, не оказывающих неблагоприятное действие на метаболизм.

Данные об эффективности терапии при диастолическом АД в пределах 90—95 мм рт.ст. противоречивы. Только в одном из проведенных исследований, выполненном в США, было показано статистически достоверное снижение летальности, что, возможно, в значительной мере связано с улучшением общего медицинского наблюдения за больными. Важным фактом, вы­явленным в ходе проведенных исследований, было повышение летальности среди курящих больных с мягкой артериальной гипертензией вдвое по сравнению с некурящими, что значительно превышало различия ее величин у пациентов опытной и получавших плацебо групп.

Показания к лечению артериальной гипертензии. Прежде чем приступить к лечению артериальной гипертензии, необходимо убедиться в ее наличии у больного. Установление этого диагноза обусловливает необходимость пожизненного медицинского наблюдения и приема медикаментозных препара­тов, которые при длительном применении могут давать более или менее серьезные побочные эффекты. Диагноз артериальной гипертензии основывается на результатах не менее чем 3-кратного измерения повышенного АД, которое производят с интервалом 1—2 нед при умеренной артериальной гипертензии по данным первого измерения АД и каждые 1—2 мес — при

мягкой. Такой подход обусловлен тем, что более чем у 1/3 лиц при последующих определениях первоначальное повышение АД оказывается нестойким. Более достоверны результаты измерения АД в амбулаторных условиях.

Единой отрезной точки уровня АД, при котором необходимо начинать лекарственную терапию, не существует. Медикаментозная терапия показана при умеренной и тяжелой артериальной гипертензии (АД больше 160/100 мм рт.ст. в возрасте 20 лет или больше 170/105 мм рт.ст. в возрасте 50 лет) либо при меньших величинах АД, но при наличии начальных признаков поражения органов-мишеней — гипертрофии левого желудочка и ретинопатии. При мягкой артериальной гипертензии у больных с бессимптомным течением заболевания вопрос решается индивидуально. По мнению большинства спе­циалистов, назначение лекарственных препаратов показано при устойчивом повышении АД по сравнению с нормой по данным длительного, иногда в течение нескольких месяцев, амбулаторного мониторинга у больных молодого возраста, особенно у мужчин, при наличии факторов риска развития ИБС и особенно — признаков артериолосклероза. Согласно рекомендациям ВОЗ и Международного Общества артериальной гипертензии (1993), активная лекарственная терапия показана всем больным, у которых диастолическое АД составляет 90 мм рт.ст. и более и сохраняется на таком уровне в течение 3—6 мес наблюдения.

При принятии решения о целесообразности применения медикаментозной терапии ее назначают непрерывно неопределенно долгое время, то есть пожизненно, наряду с модификацией других факторов риска заболеваний, связанных с атеросклерозом. Доказано, что при прекращении приема гипотензивных препаратов в течение 6 мес артериальная гипертензия восстанавливается у 85 % больных. Больные с пограничной, лабильной мягкой арте­риальной гипертензией или изолированной систолической атеросклероти-ческой гипертензией, у которых было решено воздержаться от назначения медикаментозных препаратов, должны находиться под наблюдением с контролем АД не реже чем каждые 6 мес в связи с частым прогрессированием артериальной гипертензии.

К основным методам немедикаментозного лечения артериальной гипертензии относятся:

1) диета с ограничением: а) соли до 4-6 г в сутки; б) насыщенных жиров; в) энергетической ценности рациона при ожирении;

2) ограничение употребления алкоголя;

3) регулярные физические упражнения;

4) прекращение курения;

5) снятие стресса (релаксация), модификация условий окружающей среды.
Рекомендуемое больным с артериальной гипертензией ограничение

соли направлено на снижение АД за счет уменьшения ОЦП. Самостоя­тельным гипотензивным эффектом обладает лишь резкое снижение ее потребления — до 10—20 ммоль в сутки, что мало реально. Умеренное ограничение соли (до 70—80 ммоль в сутки) слабо влияет на уровень АД, но потенцирует действие всех антигипертензивных препаратов. В этих целях

больным рекомендуют прекратить досаливать пищу и избегать продуктов с высоким содержанием соли.

Нормализация массы тела оказывает умеренное независи­мое гипотензивное действие, возможно, вследствие уменьшения симпатической активности. Оно способствует также снижению уровня холестерина в крови, уменьшению риска развития ИБС и сахарного диабета. Та кой же эффект дают регулярные физические тренировки (Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group, 1992, и др .).

Алкоголь в умеренном количестве не оказывает вреда, так как обладает релаксирующим свойством. В больших дозах он, однако, вызывает ва-зопрессорное действие и может приводить к повышению уровня триглицеридов и развитию аритмий. Курение и артериальная гипертензия оказывают аддитивное влияние на вероятность летального исхода от сердечнососудистых заболеваний. Курение не только повышает заболеваемость ИБС, но и является независимым фактором риска внезапной смерти, особенно при наличии гипертрофии левого желудочка и сопутствующей ИБС. Больным с артериальной гипертензией следует настоятельно рекомендовать бросить курить.

Различные методы релаксации (психотерапия, аутотренинг, йога, увеличение продолжительности отдыха) улучшают самочувствие больных, но не влияют существенно на уровень АД. Их можно использовать в качестве самостоятельного метода лечения только при пограничной артериаль­ной гапертензии, а при наличии показаний к медикаментозной терапии эти методы не могут ее заменить. Больным с артериальной гипертензией противопоказана работа, связанная с такими профессиональными факторами, спо­собствующими повышению АД, как шум, вибрация и др.

Медикаментозная терапия. Ниже приведены основные группы антигипертензивных препаратов.

Классификация антигипертензнвных средств

1. Диуретики:

1)тиазидовые (дихлотиазид, гипотиазид и др.);

2) петлевые (фуросемид, этакриновая кислота);

3) калийсберегающие:

а) антагонисты альдостерона (спиронолактон)

б) ингибиторы натриевого насоса (амилорид, триамтерен).

2. р-Адренобл окаторы:

1) кардионеселективные (р^ и р2-пропранолол, надолол, тимолол, пиндолол, окспренолол, алпренолол);

2) кардиоселективные (р,-метопролол, ацебутолол, атенолол, практолол),

3) комплексного действия — а-, р-адреноблокаторы (лабеталол).

3. Ингибиторы АПФ (каптолрил, эналаприл, лизинолрил и др.).

4. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан).

5. Блокаторы кальциевых каналов:

1) средства, угнетающие вход Са2+ в миоциты сердца и сосудистой стенки (верапамил, дилтиазем);

2) средства, угнетающие вход Са2+ в миоциты сосудистой стенки (нифедипинадалат, коринфар, никардипин, фелодипин, исрадипин и др.).

6. Антиадренергические средства:

а) центральные а2-адреностимуляторы (клофелин, а-метилдофа);

б) ганглиоблокаторы (пентамин);

в) антиадренергические препараты периферического действия (резерпин, гуане-
тидин).

г) а-адреноблокаторы (фентоламин, феноксибензамин, празозин, теразозин).

7. Вазодилататоры прямого действия (миотропные вазодилататоры —
гидралазин, миноксидил, диазоксид, натрия нитропруссид).

В табл. 40 и 41 дана характеристика антигипертензивных препаратов.

Мочегонные средства. Начальный гипотензивный эффект т и а -зидовых диуретиков (дихлотиазида-гидрохлортиазидаилигипотиа-зида; циклотиазида; политиазида и др.) связан с уменьшением ОЦП вследствие блокады насосов активной реабсорбции Na + в кортикальном (дистальном) сегменте восходящего отдела петли Генле, в меньшей степени — в проксимальном канальце. При длительном приеме происходит стойкое уменьшение ОПСС, а первоначально сниженный объем внеклеточной жидкости и УОС практически нормализуются. Механизм этого вазодилатирующего эффекта не ясен. Предполагают, что он обусловлен реакцией на уменьшение тканевого кровотока или непосредственным действием препаратов на сосудистую стенку, возможно, путем изменения синтеза в ней простогландинов.

Тиазидовые диуретики относятся к препаратам I ряда при лечении артериальной гипертензии и входят в большинство терапевтических программ. Они действуют в более дистальном отделе нейрона, чем петлевые диуретики, что обусловливает потенцирование мочегонного эффекта при их сочетанном применении. Продолжительность действия составляет около 12 ч. Гипотензивный эффект начинает проявляться через 3—4 сут и достигает максимума к 2-4-й неделе, в ряде случаев к 12-й, что необходимо учитывать при решении вопроса о переходе к следующему этапу лечения артериальной гипертензии. При клубочковой фильтрации менее 20 мл/мин их эффект резко уменьшается. При этом они усугубляют снижение плазмотока. Преимуще­ствами являются отсутствие изменений МОС, ортостатической артериальной гипотензии и развития толерантности.

Существенно уменьшая летальность и частоту инсультов у больных с артериальной гипертензией, тиазидовые диуретики практически не влияют на развитие ИБС, в том числе инфаркта миокарда. Этот факт объясняют способностью препаратов, даже в относительно небольших дозах (25 мг), вызывать ухудшение профиля факторов риска вследствие снижения толе­рантности к углеводам, гиперурикемии, стойкого увеличения уровня общего холестерина (на 5—10 %), холестерина Л ПН П и триглицеридов (на 10— 16 %). Диабетогенный эффект тиазидовых диуретиков связан с токсическим действием на поджелудочную железу и снижением секреции инсулина при гипокалиемии. Гиперурикемия обусловлена увеличением реабсорбции мочевой кислоты в почечных канальцах, вследствие чего при длительной терапии возможно развитие подагры. У больных подагрой препараты могут отягощать течение заболевания.

У 8—10 % больных развивается умеренная гипокалиемия, обусловленная повышенной секрецией К+ почками вследствие увеличения количества Na + , поступающего к месту Na + — К+-обмена в дистальных канальцах, и возрастания активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. В сочетании с вызываемой препаратами гипомагниемией гипокалиемия способствует увеличению частоты возникновения аритмии. Для их профилактики в случаях повышенного риска — при сердечной недостаточности, особенно при приеме сердечных гликозидов в лечение следует включать калийи магнийсберегающие диуретики, что более эффективно, чем пероральный при­ем препаратов калия. Исключение составляют случаи приема ингибиторов АПФ, в которых добавление К+ может приводить к гиперкалиемии.

Представляет интерес способность тиазидовых диуретиков, в отличие от петлевых, уменьшать выделение с мочой Са2+. Это может способствовать минерализации костей при остеопорозе, свойственном лицам пожилого возраста.

В больших дозах мочегонные средства, даже калийсберегающие, иногда могут вызывать гипонатриемию разведения, обусловленную задержкой воды под действием антидиуретического гормона. Она проявляются слабостью, тошнотой, сонливостью, алкалозом, судорожным синдромом и развивается при содержании Na + в плазме крови ниже 125 ммоль/л. Как и гиповолемия, гипокалиемия, гипонатриемия и гипохлоремия наиболее выражены в пер­вые дни приема препаратов, а затем уменьшаются. По данным многоцентровых исследований, относительно частыми побочными эффектами было развитие импотенции и снижение либидо.

Максимальный мочегонный эффект достигается при однократном приеме 100 мг гипотиазида, особенно при соблюдении постельного режима. Такие дозы используют при лечении сердечной недостаточности. Более высокие дозы препарата не повышают мочегонное действие, но усиливают побочные метаболические эффекты.

Для предотвращения побочных эффектов тиазидовых диуретиков у больных с артериальной гипертензией целесообразно использовать небольшие дозы — 25 и даже 12,5 мг в сутки, систематически контролировать уровень К+ в плазме крови и при необходимости сочетать их с калийсберегающими диуретиками, ингибиторами АПФ, а при выраженной гипокалиемии — с препаратами калия. В диету желательно включать продукты, богатые солями калия: помидоры, сливы, цитрусовые и их соки, бананы, фиги, свежие абрикосы, брюссельскую и цветную капусту, картофель в мундире, молоко. При отсутствии отеков и одновременного приема гликозидов лечение умеренными дозами тиазидовых диуретиков обычно не требует восполнения К+. Тиазидовые диуретики нежелательно сочетать с другими препаратами, оказывающими гиперлипидемическое действие, в частности с р-адреноблокаторами. Препараты противопоказаны при выраженной хронической почечной недостаточности, некорригированной гиповолемии и гипокалиемии.

Монотерапия тиазидовыми диуретиками эффективна примерно у 40 % больных с мягкой артериальной гипертензией. При этом систолическое АД снижается в среднем на 20 мм рт.ст., а диастолическое — на 10—15 мм рт.ст. Лечение начинают с назначения 12,5—25 мг гипотиазида 1 раз в сутки. При отсутствии эффекта к концу 2-й недели дозу постепенно повышают до 50 мг. Если при этом через 1 мес АД не снижается до желаемого уровня, тактику лечения меняют. В связи с аддитивным эффектом мочегонных средств по отношению к другим препаратам при их сочетанном применении во избежание чрезмерного снижения АД дозу мочегонного средства либо другого препарата следует уменьшить на 50 %.

Петлевые диуретики фуросемидиэтакриновуюкислоту(урегит) при артериальной гипертензии используют реже, чем тиазидовые, из-за более короткого действия (до 6 ч), большего натрийуретического и меньшего антигипертензивного эффекта. Уменьшая транспорт Na + , K + , СГ на всем протяжении восходящего отдела петли Генле, они могут приводить к гипонатриемии, гипокалиемии, гипохлоремии, а также, за счет потери Н+, к метаболическому алкалозу. В отличие от тиазидовых диуретиков потолок дозы этих препаратов довольно высок. Так, дозировка фуросемида составляет от 20—40 мг в сутки при артериальной гипертензии и до 200 мг и более в 2 приема — при сердечной недостаточности. Препарат эффективен при хронической почечной недостаточности, когда он может даже несколько увеличивать клубочковую фильтрацию. Поскольку он достигает своего места действия в петле Генле только после фильтрации в просвет проксимального канальца, при снижении клубочковой фильтрации дозу необходимо повысить. В тяжелых случаях она составляет до 1 и даже до 2 г в сутки. Побочные эффекты зависят от дозы и, кроме нарушений водно-электролитного баланса и гипохлоремического алкалоза, включают гиперурикемию, повышение содержания атерогенных липидов в плазме крови и обратимую ототоксичность. Гипокалиемия выражена относительно меньше, чем при приеме тиазидовых диуретиков. Гиповолемия может приводить к преренальной азотемии. Снижение концентрации Na + в провизорной моче проксимальнее macula densa активирует секрецию ренина.

К калийсберегающим диуретикам относятся прямые и непря­мые антагомисты альдостерона. Спиронолактон (верошпирон, альдактон), блокируя действие эндогенных минералокортикоидов путем воздействия на внутриклеточные рецепторы, тормозит обмен Na + на К+ в дистальных по­чечных канальцах и собирательных трубках. Амилорид (модуретик) и триамтерен, косвенные антагонисты альдостерона, снижают факультативную реабсорбцию Na + в дистальных отделах нефрона вследствие уменьшения проницаемости для него апикальной мембраны клеток канальцев. При этом они косвенно экономят К+ и Mg 2+ . В отличие от спиронолактона эти препараты эффективны при любом уровне альдостерона. Вследствие слабого мочегонного эффекта калийсберегающие диуретики, как правило, не имеют самостоятельного значения при лечении артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, за исключением спиронолактона при первичном гиперальдостеронизме и, возможно, в ряде случаев при сопутствующих сахарном диабете и подагре. Во избежание гиперкалиемии их не следует сочетать с ингибиторами АПФ, а также применять при хронической почечной недостаточности. Триамтерен может ухудшать функцию почек и приводить к повышению содержания креатинина в сыворотке крови. Спиронолактон, изменяя метаболизм тестостерона, может вызывать гинекомастию, гирсутизм и снижение потенции.

Р-Адреноблокаторы , как и тиазидовые диуретики, относятся к пре­паратам I ряда при лечении артериальной гипертензии. Их гипотензивный эффект обусловлен: 1) уменьшением МОС вследствие блокирования влияния симпатико-адреналовой системы на сердце; 2) снижением опосредуемой симпатической частью вегетативной нервной системы секреции ренина клетками юкстагломерулярного аппарата за счет блокады их р2-адренорецепторов и, следовательно, уменьшением ОПСС. Благодаря такому действию они особенно эффективны в сочетании с периферическими вазодилататорами и мочегонными средствами. Их преимуществами являются дополнительный антиаритмический и антиангинальный эффекты, а также защитное действие у больных, перенесших инфаркт миокарда. Препараты практически не изменяют почечный плазмоток и клубочковую фильтрацию. У больных сахарным диабетом, которые принимают инсулин, они могут маскировать тахикардию, потливость и другие признаки гипогликемии, и обладают рядом других побочных свойств (см. табл. 40).

Как показали результаты многоцентровых исследований, наиболее частыми осложнениями фармакотерапии р-адреноблокаторами, которые явились причиной их отмены, были одышка, сонливость и апатия, а у женщин также похолодание конечностей. Препараты оказывали относительно слабо выраженное отрицательное влияние на уровень общего холестерина в плазме крови и более значительное на содержание холестерина ЛПВП и триглицеридов.

Различные препараты, отличаясь продолжительностью действия, раство­римостью в липидах, внутренней симптоматической активностью и кардиоселективностью, обладают одинаковой способностью снижать АД. При при­менении средних терапевтических дозировок препаратов снижение среднего гемодинамического АД составляет 10—40 (в среднем 20) мм рт.ст. Преимущества некоторых препаратов связаны с меньшей выраженностью побочных эффектов, и в целом невелики. Так, кардиоселективные р-адреноблокаторы менее склонны вызывать перемежающуюся хромоту, похолодание конечностей и нарушать мобилизацию глюкозы. Отрицательное влияние на показатели липидного обмена оказывают в большей степени неселективные р-адреноблокаторы, в меньшей — кардиоселективные и оно почти отсутствует у пиндолола, обладающего наиболее выраженной внутренней симпатомиметической активностью из всех препаратов этой группы. Легче подбирать дозу при использовании препаратов, которые практически не метаболизируются в печени, что не изменяет их первоначальный р-адренеблокирующий эффект. К ним относятся атенолол и надолол. Эти средства имеют значительно большую продолжительность действия — 24 ч.

В силу механизма своего действия р-адреноблокаторы эффективны прежде всего при гиперренинной артериальной гипертензии. В то же время по не вполне ясным причинам они дают хороший антигипертензивный эффект и при гипоренинемии. Хотя продолжительность полужизни большинства пре­паратов составляет около 6 ч, при артериальной гипертензии их обычно достаточно назначать 2 раза в сутки, а некоторые препараты с большей длительностью действия (атенолол, надолол) — даже 1 раз. Начинать лечение следует с малых доз с последующим постепенным их повышением каждые несколько дней до достаточного снижения АД при сохранении хорошей переносимости.

При отсутствии противопоказаний с назначения р-адреноблокаторов часто начинают лечение артериальной гипертензии, особенно у лиц молодого возраста при гиперкинетическом типе гемодинамики. Они эффективны также в сочетании с другими препаратами, в частности, мочегонными.

Теоретически обоснованной и в ряде случаев эффективной является блокада одновременно аи р-адренорецепторов. При этом блокада а-адренорецепторов предотвращает компенсаторную вазоконстрикцию, которая может возникать при блокаде р-адренорецепторов, а блокада р-адренорецепторов может предотвращать рефлекторную тахикардию и увеличение МОС как следствия вазодилатации. Таким комбинированным действием обладает лабеталол.

Ингибиторы АПФ.В основе гипотензивного эффекта ингибиторов АПФ лежит их способность тормозить превращение ангиотезина I в актив­ную форму ангиотезин II . Возбуждая специфические рецепторы гладкомышечных клеток артериол и, в значительно меньшей степени, вен, ангио-тензин II вызывает повышение ОПСС, а путем увеличения секреции альдостерона — возрастание ОЦП. Кроме этого, он оказывает прямое воздействие на миокард, повышая его сократимость и ЧСС, и, обладая кининазной активностью, способствует быстрой инактивации короткоживущих кининов, имеющих вазодилататорные свойства. Таким образом, ингибирование АПФ приводит одновременно к уменьшению прессорного и увеличению депрессорного потенциала. При этом практически не изменяются или немного повышаются МОС, почечный кровоток и клубочковая фильтрация. В отличие от других вазодилататоров, препараты не вызывают рефлекторного повышения активности симпатико-адреналовой системы и задержки Na + и воды. К их преимуществам по сравнению с другими антигипертензивными средствами относятся также отсутствие неблагоприятного влияния на липидный, пуриновый и углеводный обмен и половую функцию. Тормозя активность альдостерона, препараты способствуют задержке К+, а при длительном применении — уменьшают выраженность гипертрофии левого жслудичкд,

Учитывая силу антигипертензивного действия, ингибиторы АПФ применяют в случаях умеренной, тяжелой и злокачественной артериальной гипертензии, при этом, как это ни парадоксально, они эффективны не только при гипер-, но и при гипоренинном варианте. Целесообразность их назначения в меньших дозах при мягкой артериальной гипертензии ограничивается высокой стоимостью. Ингибиторы АПФ — препараты выбора при реноваскулярной артериальной гипертензии с односторонним стенозом почечной артерии, в то же время при выраженном двустороннем пораже­нии или нефункционирующей второй почке вследствие чрезмерного расширения эфферентных почечных артериол они способны резко снижать фильтрационное давление, клубочковую фильтрацию и приводить к острой почечной недостаточности. Этот эффект, однако, обусловливает нефропротекторное действие препаратов и уменьшение альбуминурии при диабетической нефропатии. Их гипотензивный эффект резко возрастает в случаях гиповолемии и гипонатриемии, вследствие чего за несколько дней до их назначения следует отменить мочегонные средства и начинать лечение с малых доз.

Различные представители этой группы отличаются главным образом продолжительностью своего действия. Оно наиболее короткое (до 24 ч) у препаратов I поколения — каптоприла (капотена, лопирина, тензиамина), который назначают 2 раза в сутки, и наиболее длительное у лизиноприла и рамиприла. Эти препараты достаточно принимать 1 раз в сутки. Эналаприл занимает промежуточное положение и его назначают 1 или 2 раза в сутки.

В дозах, эквивалентных 75 мг каптоприла в сутки, побочные эффекты, как правило, отсутствуют. Они могут развиваться при увеличении дозы. Наиболее распространенные из них связаны с вазодилатацией и включают головную боль, приливы и отеки. У 5—10 % больных отмечается упорный сухой кашель неясного генеза. Возможны также нарушения вкуса и сыпь, изредка, преимущественно при приеме каптоприла, — нейтропения и протеинурия. Последняя обусловлена мембранозной гломерулопатией и разви­вается в основном при наличии патологии почек и приеме высоких доз препарата (более 150 мг каптоприла в сутки). Функция почек при этом, однако, не ухудшается. При хронической почечной недостаточности дозу препарата следует уменьшить, так как возможна гиперкалиемия.

В целом, по сравнению с другими средствами, наилучшее самочувствие больным с артериальной гипертензией обеспечивают ингибиторы АПФ (за исключением случаев возникновения кашля) и блокаторы кальциевых каналов (за исключением запоров, см. ниже). Эти препараты приближаются к идеальным антигипертензивным средствам. Так, при мягкой артериальной гипертензии жалобы, связанные с применением ингибиторов АПФ, отмечаются у 3 % больных, тогда как при приеме мочегонных препаратов или р-адреноблокаторов — у 10-20 %. Хотя допустимая суточная доза каптоприла составляет 200—300 мг, опыт показывает, что максимальный терапевтический эффект достигается при значительно меньших дозах — 150 мг и менее и существенно не возрастает при увеличении дозы. При недостаточном антигипергензивном действии монотерапии дополнительно можно назначить небольшие дозы мочегонного препарата (кроме калийсберегающих диуретиков) или блокатора кальциевых каналов.

Блокаторы кальциевых каналов.Антигипертензивноедействие блокаторов кальциевых каналов обусловлено дилатацией артериол путем селективного торможения медленного тока Са2+ в цитоплазму гладко

мышечных клеток сосудистой стенки и, следовательно, уменьшения количества ионов, участвующих в генерировании сокращения. Они относятся к препаратам I — II ряда для лечения артериальной гипертензия и приближаются к идеальным гипотензивным средствам, так как снижают ОПСС при всех формах артериальной гипертензии независимо от гемодинамического профиля и активности ренина, и могут быть использованы в качестве монотерапии. Препараты обладают антиатерогенным и антиагрегантными свойствами. Расширяя почечные артериолы и увеличивая кровоток в почках, они повышают клубочковую фильтрацию и выделение Na + , оказывая тем самым нефропротекторное действие. Препараты обладают бронходилатирующим свойством, не изменяют выделение ренина и катехоламинов, не нарушают умственную работоспособность, углеводный, липидный, пуриновый и элект­ролитный обмен. Они улучшают диастолическую функцию левого желудочка и при длительном применении способствуют обратному развитию его гипертрофии. Они особенно ценны при сочетании артериальной гипертензии со стенокардией, прежде всего, вазоспастической, а также с суправентрикулярными аритмиями (верапамил).

Различные представители блокаторов кальциевых каналов одинаково эффективны в лечении артериальной гипертензии, но отличаются своим действием на сократимость миокарда, автоматизм и проводимость. Так, производные дигидропиридина обладают практически исключительным вазодилатирующим свойством и не оказывают существенного влияния на сердце. Это определяет характер их побочных эффектов, связанных с выраженным расширением артериол (рефлекторная тахикардия, отек стоп из-за местного снижения тонуса прекапиллярных сфинктеров, головная боль, приливы). Верапамил угнетает автоматизм синусового узла, вызывая брадикардию, а также атриовентрикулярную проводимость и сократимость миокарда, вызывая соответствующие побочные реакции, Дилтиазем по своим свойствам ближе к верапамилу.

В сочетании с дигоксином верапамил повышает его уровень в крови на 50—70 % в течение недели, что способствует развитию интоксикации и тре­бует снижения величины поддерживающей дозы гликозида. Такая комбинация может усугублять брадикардию и атриовентрикулярную блокаду. Нежелательно сочетание верапамила с р-адреноолокаторами из-за отрицательного инотропного и брадикардитического действия обоих препаратов. Все блокаторы кальциевых каналов, особенно верапамил, вызывают запоры.

Верапамил (40—80 мг 3 раза в сутки) в качестве монотерапии можно использовать при мягкой артериальной гипертензии. Нифедипин (10-30 мг 3 раза в сутки) из-за рефлекторной тахикардии редко применяют изолированно (только при брадикардии), чаще его используют в качестве препарата II ряда в сочетании с Р-адреноблокаторами. Нифедипин (адалат) и никарди-пин при внутривенном введении и сублингвальном приеме быстро и значительно снижают АД, поэтому их назначают при гипертонических кризах. Для поддерживающей антигипертензивной терапии эффективны медленно освобождающиеся формы, которые имеются для большинства препаратов, и их можно принимать 1 раз в сутки.

Вследствие такого механизма при внутривенном введении препаратов возможно начальное преходящее адреномиметическое действие с повышением АД. Гипотензивный эффект этих препаратов,особенно клофелина, в значительной мере обусловлен также торможением секреции ренина вследствие уменьшения симпатического тонуса. Предполагают, что они обладают способностью тормозить синтез и освобождение норадреналина из центральной нервной системы. В отличие от клонидина, оказывающего преимущественно центральное действие, а-метилдофа обладает,кроме того, анти­адренергическим влиянием на периферические нервные окончания в качестве ложного медиатора. Расходуя активность дофаминдекарбоксилазы, которая обеспечивает превращение ДОФА в дофамин, препарат подвергается декарбоксилированию с образованием малоэффективных а-метилированных катехоламинов (а-метилнорадреналина и а-метилдофамина). Эти вещества вступают в конкурентный антагонизм с нейромедиаторами, тем более успешный, что они резистентны к моноаминоксидазе, переполняют и блокируют депо, не допуская поступления туда норадреналина. Благодаря наличию у них некоторой симпатомиметической активности, полный симпатолитический эффект не наступает.

Гемодинамическое действие препаратов этой группы обусловлено снижением ОПСС. Их существенными преимуществами являются отсутствие уменьшения УОС (кроме больших доз клофелина) и редкость возникновения ортостатической артериальной постуральной гипотензии, что обеспечивает бе­зопасность их применения у больных с сопутствующей коронарной и церебральной недостаточностью. Имеются сообщения о снижении уровня холестерина при лечении клофелином. а-Метилдофа наиболее эффективен при беременности и у больных с патологией почек, так как благодаря особенно выраженному расширению почечных артериол он увеличивает почечный кровоток и клубочковую фильтрацию, что позволяет применять его при умеренно выраженной хронической почечной недостаточности.

Побочные явления относительно нетяжелые. Чаще всего отмечаются сонливость и вялость. При длительном применении, как и другие препараты, расширяющие периферические артериолы, они увеличивают реабсорбцию NaT и воды, повышают ОЦП и могут приводить к появлению отеков. Преобладание парасимпатического тонуса часто вызывает угнетение секреции слюнных желез и сухость во рту, набухание слизистой оболочки носа и его

заложенность, увеличение секреции соляной кислоты в желудке, способ­ствующее возникновению пептической язвы. Из-за снижения симпатического тонуса возможно снижение либидо.

Особенностью действия клофелина является синдром отмены после пре­кращения его приема, обусловленный резким повышением активности симпатической части вегетативной нервной системы. При этом отмечаются уве­личение АД, головная боль, боль в животе, тошнота, чувство тревоги. Выраженность этих проявлений зависит от дозы препарата. Большие дозировки параллельно со снижением УОС могут вызывать брадикардию.

а-Метиддофа, в отличие от клофелина, иногда вызывает иммунные реакции в виде повышения температуры тела, гемолитической анемии, агранулоцитоза, гепатита, которые обычно исчезают при отмене препарата. У 20—30 % больных отмечается бессимптомный положительный тест Кумбса. В связи с этим препарат противопоказан при активном гепатите и циррозе печени, а в процессе лечения необходим контроль гемограммы и показателей функции печени.

В последние годы, учитывая седативный и парасимпатический эффекты клофелина и ос-метилдофа и появление других, более действенных препара­тов, не имеющих указанных побочных свойств, их используют реже. Исключение составляет применение а-метиддофа при беременности. Хотя клофелин обладает более сильным антигипертензивным действием, чем ос-метилдофа, тиазидовые диуретики и препараты раувольфии, в качестве монотера­пии оба средства можно применять только при мягкой артериальной гипертензии. Наиболее эффективна их комбинация с тиазидовыми диуретиками, при которой зачастую бывает достаточно небольших доз обоих препаратов. Клофелин иногда используют также вместо р-адреноблокаторов при проти­вопоказаниях к ним в трехкомпонентной схеме лечения тяжелой артериальной гипертензии.

Клофелин назначают обычно начиная с 0,075 мг 2 раза в сутки и постепенно увеличивают дозу. Средняя суточная доза составляет 0,5—0,6 мг, максимальная — 2,4 мг (практически не применяется). В связи с коротким действием ос-метилдофа назначают 3—4 раза в сутки. Начальная доза составляет 250 мг 3 раза в сутки, максимальная — 2 г в сутки. Оба препарата выпускаются также в ампулах для парентерального введения (клофелин в виде раствора по 1 мл 0,01 %).

Ганглиоблокаторы (пентамин, триметафанакамсилат, илиарфо-над) блокируют ацетилхолиновую медиацию в ганглиях вегетативной нервной системы. Нарушение синаптической передачи в ее симпатическом отделе приводит к уменьшению тонуса артериол со снижением ОПСС и АД и одновременно к уменьшению тонуса вен с депонированием крови в органах брюшной полости и конечностях и снижением эффективно циркулирующего объема крови. Изменения со стороны парасимпатической части вегетативной нервной системы проявляются нарушением аккомодации, парезом кишечника (метеоризм, запор) и желчного пузыря, задержкой мочи. Препараты

вводят только парентерально, в основном внутривенно, при гипертонических кризах, противопоказаны при феохромоцитоме.

Блокаторы а-адренорецепторов дают умеренный антигипер-тензивный эффект вследствие расслабления гладкой мускулатуры сосудистой стенки и уменьшения ОПСС, а также тонуса вен. К ним относятся: а) блокаторы одновременно пресинаптических (ос2) и постсинаптических (а,) адренорецепторов (фентоламин, син. регитин и тролафен); б) блокаторы только постсинаптических а,-адренорецепторов празозин (пратсиол, минипрес), теразозин, доксазозин.

Вследствие развития толерантности за счет блокады пресинаптических рецепторов и кратковременного действия фентоламин используют главным образом для купирования гипертонических кризов и является препаратором выбора при феохромоцитоме.

а,-Адреноблокаторы более эффективны, поскольку при избирательной блокаде постсинаптических a j -рецепторов сохраняется действие пресинап­тических ос2-рецепторов, в результате которого подавляется освобождение норадреналина нервными окончаниями. Поскольку расширяются и артериолы, и вены, они эффективны при сопутствующей застойной сердечной недостаточности. К преимуществам этих препаратов относятся также положительное влияние на содержание общего холестерина и холестерина ЛГТВГТ в плазме крови, возможность применения при бронхоспазме, заболеваниях периферических сосудов и хронической почечной недостаточности. Их побочными эффектами являются свойственные большинству вазодилататоров задержка Na + и воды с увеличением О ЦП, рефлекторное повышение симпатического тонуса (тахикардия) и головная боль. Серьезным недостатком является выраженная ортостатическая артериальная гипотензия. Другими побочными эффектами являются слабость, нарушение половой функции и вазомоторный ринит, в связи с этим а,-адреноблокаторы редко используют в качестве монотерапии при мягкой и умеренной артериальной гипертензии. Они находят применение преимущественно в комбинации с мочегонными средствами и {3-адреноблокаторами при тяжелой артериальной гипертензии. В связи с возможным эффектом первой дозы в виде постураль-ной гипотензии с возникновением синкопе лечение начинают с малой дозы, которую принимают на ночь (празозин по 0,5 мг, теразозин по 1 мг). Постепенно ее повышают и назначают празозин по 6-15 мг в 2 приема и теразозин по 4 мг в 1 прием. У некоторых больных может развиться толерантность к празозину.

ос-Адреноблокирующими свойствами обладают также пирроксан, производные фенотиазина (аминазин, дроперидол, галоперидол и др.), а также дигидроэргокристин и эрготоксин, которые вместе с мочегонным средством входят в состав сложного антигипертензивного препарата бринердина.

К периферическим антиадренергическим препаратам относятся резерпин (рауседил, серпазил) и гуанетидин (изобарин, исмелин, октадин, бетанидин).

лкалоид раувольфии резерпин наряду с периферическим оказывает центральное действие. В его основе лежит блокада обратного захвата норадреналина в гранулы булавовидных расширений аксона, так называемого резервного фонда, где он находится в неактивной стабильной форме в соединении с белками, Са2+, Mg 2+ . Это приводит к истощению запасов медиатора в периферических окончаниях симпатических нервов, а также в центральной нервной системе, куда препарат, хорошо растворимый в липидах, проникает через гематоэнцефалический барьер, что обусловливает его выраженный седативный эффект. При парентеральном введении он влияет также непосредственно на гладкую мускулатуру сосудистой стенки.

В настоящее время в качестве монотерапии резерпин практически не используют из-за очень узкого диапазона терапевтического действия: его малые дозы (менее 0,05-0,1 мг в сутки) неэффективны, а большие вызывают серьезные побочные реакции. К ним относятся депрессия с суицидальными попытками, тяжелые ночные кошмары, снижение половой функции, усиление паркинсонизма и тремора у больных пожилого возраста. Повышение тонуса парасимпатической части вегетативной нервной системы вызывает усиление желудочной секреции, что способствует развитию пептических язв, а также заложенность носа и понос. Препарат вызывает брадикардию, ухудшение атриовентрикулярной проводимости, задерживает Na + и воду, а также повышает аппетит, что приводит к увеличению массы тела. При парентеральном применении максимальный гипотензивный эффект наступает поздно — через 1—3 ч, что неудобно. В связи с этим при наличии более эффективных и менее токсичных препаратов резерпин назначают только в малых дозах (не более 0,1 мг в сутки) в составе сложных препаратов (адельфана и др.) или в сочетании с мочегонными средствами и гидралазином, преиму­щественно больным молодого возраста. Он противопоказан при выраженном церебральном атеросклерозе, депрессии, язвенной болезни, брадикар-дии. Резерпин нежелательно назначать в комбинации с гликозидами, которые снижают порог его токсического действия, а также с другими препаратами, дающими седативный эффект.

В основе антигипертензивного эффекта гуанетидина лежат наруше­ние обратного захвата норадреналина из синаптической щели в его мобильный фонд в нервных окончаниях и опустошение этого фонда. В результате постепенно истощается и резервный фонд медиатора (медленный кумулятивный эффект), развивается фармакологическая симпатэктомия. Благодаря такой кумуляции при неизмененной дозе гуанетидина ее эффект постепенно, в течение 1—2 нед, нарастает и столь же длительно сохраняется после отмены препарата. Блокирование выхода норадреналина при адренергической стимуляции препятствует рефлекторной ортостатической вазоконстрикции артериол и вен, вплоть до ортостатического коллапса. По той же причине действие препарата резко возрастает при физической и эмоциональной нагрузке, что может оказаться выгодным. При этом, однако, значительно повышается чувствительность к катехоламинам, вследствие чего гуанетидин может провоцировать кризы при феохромоцитоме. К недостаткам

препарата относятся также уменьшение МОС, и, вследствие этого, почечного кровотока и клубочковой фильтрации с более выраженной, чем при использования других препаратов, задержкой Na + и воды, а также снижение мозгового кровотока, особенно в вертикальном положении. Из всех антигипертензивных средств гуанетидин обладает наибольшим постуральным эффектом, чему способствует вызываемое им снижение тонуса вен. При этом возможно развитие острой ишемии миокарда, вплоть до инфаркта, и нарушения мозгового кровообращения. Он угнетает потенцию, вызывает бради-кардию и осложнения, связанные с повышением парасимпатического тонуса, а также развитие толерантности.

Гуанетидин является одним из самых мощных антигипертензивных препаратов, который раньше широко применяли для лечения наиболее тяжелых и злокачественных форм артериальной гипертензии. В настоящее время из-за опасных побочных эффектов и появления других сильнодействующих средств его применяют крайне ограниченно, преимущественно как дополнение к комбинации из 2-3 препаратов (мочегонные средства, вазодилататоры). Гуанетидин назначают 1 раз в сутки утром, начиная с 12,5 мг, постепенно, раз в 4-7 дней, увеличивая дозу до 25—100 мг. АД начинает снижаться через 4— 7 дней, прежде всего в утренние часы и особенно в вертикальном положении. При этом ишемия мозга может способствовать рефлекторному повышению АД в дневное время, вплоть до развития криза. Весьма неудобным является то, что при передозировке, несмотря на отмену препарата, для его элиминации необходимо 3-5 дней. Гуанетидин противопоказан при хронической почечной недостаточности, тяжелом коронарном и церебральном атеросклерозе, язвенной болезни. Его нельзя сочетать с другими антиадренергическими препаратами, особенно а-метилдофа и резерпином.

К прямым миотропным вазодилататорам относятся гидра­лазин (апрессин), миноксидил, диазоксид и натрия нитропруссид. Гидралазин действует непосредственно на гладкую мускулатуру стенки периферических артерий и артериол, вызывая ее расслабление и уменьшение ОПСС. Емкость вен практически не изменяется, благодаря чему ортостатическая гипотензия не развивается. Действие препарата на ОПСС частично нивелируется рефлекторным повышением симпатической активности, что приводит к увеличению ЧСС и МОС. При этом возрастает и регионарный кровоток, в том числе почечный, благодаря чему гидралазин можно использовать при хронической почечной недостаточности. В то же время рефлекторная тахикардия, которая наблюдается при его приеме, является неблагоприятный фактором, так как вызывает сердцебиение и может способствовать развитию приступов стенокардии. Возникающее при этом повышение секреции ренина приводит к задержке Na + и воды, увеличению ОЦП с возможным появлением отеков. Для нивелировки этих побочных эффектов гидралазин назначают в сочетании с мочегонными средствами и препаратами, обладающими антиадренергическими свойствами (р-адреноблокаторы, клофелин, а-метилдофа и др.) и не применяют в качестве монотерапии, тем более, что по силе своего антигипертензивного действия он занимает промежуточное

положение между мочегонными препаратами и алкалоидами раувольфии. Его специфическим побочным свойством является способность вызывать при длительном приеме больших доз (более 200 мг в сутки) волчаночноподобный синдром, обусловленный продукцией антинуклеарных антител. При прекращении приема препарата эти явления обратимы. К числу возможных побочных эффектов относятся также головная боль и понос. Начальная доза гидралазина в комбинации с другими препаратами обычно составляет 10 мг 3—4 раза в сутки. Ее постепенно повышают до 25-50 мг 3-4 раза (или по 100 мг 2 раза) в сутки. Препарат можно назначать также внутримышечно и внутривенно.

Миноксидил является мощным антигипертензивным препаратом, который часто эффективен в рефрактерных случаях. Кроме побочных эффектов, свойственных всем вазодилататорам, он особенно сильно задерживает Na + и вызывает гирсутизм, что ограничивает его применение у женщин. Препарат используют при тяжелой артериальной гипертензии, особенно при начинающемся ухудшении функции почек, и только в комплексе с другими препаратами, обычно мочегонным, р-адреноблокатором или антиадренергичееким средством. Начальная доза 2,5-5 мг в сутки в 2—3 приема с постепенным повышением дозы до 20 мг.

Диазоксид (гиперстат) производноетиазидов, лишенное, однако, мочегонных свойств, применяется парентерально. Как и миноксидил, обла­дает сильным и быстрым гипотензивным эффектом, снижая ОПСС на 25 % через несколько минут после внутривенного введения в виде болюса. Действие продолжается несколько часов. Обладает всеми побочными свойствами периферических вазодилататоров, и, кроме того, может вызывать гипергликемию. Применяют при гипертонических кризах и злокачественной артериальней гипертензии. В этих целях используют и натрия нитропруссид, который является смешанным (артериолярным и венозным) вазодилататором. Его действие прекращается сразу после введения, и поэтому его назначают только внутривенно капельно в дозе 0,5—8 мкг/кг/мин. Может вызывать ортостатическую гипотензию из-за уменьшения венозного возврата.

Тактика лечении эссенциальной артериальной гипертензии. Цель лечения — снижение АД у больных с систоло-диастолической артериальной гипертензией до 140/90 мм рт.ст. и менее на протяжении максимально большей части дня (при изолированной систолической атеросклеротическои артериальной гипертензии до 160/90 мм рт.ст. и менее).

Общие принципы медикаментозной терапии артериаль­ной гипертензии:

1) во всех случаях, за исключением гипертонических кризов, АД следует снижать постепенно. Это позволит предотвратить возможные осложнения фармакотерапии, в частности усугубление ишемии миокарда и головного мозга;

2) не следует допускать снижения АД до чересчур низкого уровня, так как это может приводить к гипоперфузии жизненно важных органов и способствовать замедлению кровотока и тромбообразованию. Доказано по

вышение частоты инфарктов миокарда и летальности в случаях медикаментозного снижения диастолического АД до 80-85 мм рт.ст. (эффект J ). Необходимо иметь в виду, что нижний предел уставки уровня АД его регуляторами для поддержания нормальной функции органов при артериальной гипертензии повышен. У больных молодого возраста с тяжелой церебральной и коронарной недостаточностью гипотензия и резкие колебания АД особенно нежелательны. Поэтому для них безопаснее поддерживать диастолическое АД на уровне 100 мм рт.ст.

3) для предотвращения повреждения органов-мишеней или сведения его к минимуму умеренная и тяжелая артериальная гипертензия требует непрерывного пожизненного лечения, так как при прекращении приема лекарств артериальная гипертензия немедленно возобновляется, часто сопровождаясь развитием синдрома отмены (рикошета). При мягкой артериальной гипертензии со стойкой нормализацией АД с помощью медикаментозной терапии в течение нескольких лет у 5—20 % больных АД остается нормальным после прекращения терапии. Поэтому в таких случаях спустя 1—2 года можно сделать попытку очень постепенно уменьшить дозу или количество принимаемых препаратов под контролем АД до отмены. Вероятность стойкой нормали­зации АД после прекращения лечения низкая. В большинстве случаев продолжительность этого периода не превышает 1 года — 2 лет;

4) даже частичное медикаментозное снижение АД по своему влиянию на течение артериальной гипертензии и ее исходы имеет существенные преимущества по сравнению с полным отсутствием его коррекции;

5) для лучшей податливости больного, то есть выполнения им врачебных рекомендаций, следует стремиться назначать минимальное количество препаратов с возможно меньшей кратностью их приема.

Подход к лечению различных вариантов артериальной гипертензии. При пограничной артериальной гипертензии показано преимущественно немедикаментозное лечение — коррекция избыточной массы тела, диеты, низкой физической активности и пр. Медикаментозную терапию назначают только в симптоматичных случаях, особенно при сохране­нии тахикардии и низкой толерантности к физической нагрузке при отсутствии эффекта от немедикаментозных методов. У лиц молодого возраста обычно эффективны р-адреноблокаторы, а у пожилых — чаще тиазидовые диуретики. В обоих случаях можно применять блокаторы кальциевых каналов.

Рекомендации ВОЗ (1986) по стратегии лечения больных с мягкой артериальной гипертензией схематически представлены на схеме 21.

Существует две основные стратегии медикаментозной терапии больных с эссенциальной артериальной гипертензией — поэтапная (ступенчатая) и альтернативная ей более современная стратегия замены.

Поэтапная (ступенчатая) программа, разработанная Наци­ональным комитетом США по выявлению и лечению артериальной гипертензии в 1988 г., предусматривает постепенное увеличение дозы (то есть силы) и разнообразия назначаемых лекарственных препаратов ( Joint National Committee , 1988).

Продолжить немедикаментозное Начать медикаментозное
лечение и контроль АД лечение

Схема 21. Подход к лечению больных с мягкой артериальной гипертензией согласно рекомендациям ВОЗ (1986)

На I этапе назначают тиазидовый диуретик, начиная с минимальной дозы с постепенным ее повышением по необходимости. Снижение уровня калия в плазме крови менее 3,3 ммоль/л при одновременном приеме гликозидов требует добавления препаратов калия или калийсберегающего диуретика. При недостаточной эффективности или развитии побочных эффектов препарата, как явных, так и скрытых, выявляемых лишь с помощью специальных методов, переходят ко II и затем к III этапу.

На II этапе добавляют второй препарат р-адреноблокатор или одно из антиадренергических средств (а-метилдофа и др.), реже блокатор кальциевых каналов с постепенным повышением его дозы. Перед этим возвращаются к вопросу о возможности симптоматической артериальной гипертензии.

На 111 этапе в программу лечения включают третий препарат вазодилататор (гидралчзин, блокатор кальциевых каналов группы дигидропири-дина, ингибитор i Л Ф). В связи с вызываемой вазодилататорами рефлекторной тахикардией их обязательно следует сочетать с симпатолитическим препаратом. Поскольку резистентность к антигипертензивной терапии часто связана с недостаточным диурезом, необходимо еще больше ограничить потребление Na + и попытаться увеличить дозу мочегонного препарата. Если, несмотря на все эти меры, эффект лечения остается недостаточным, на IV

этапе дополнительно назначают гуанетидин (или миноксидил) либо препарат II этапа заменяют клофелином или празозином (группа резерва).

Согласно тактике, принятой в Европе, вместо мочегонного препарата на I этапе лечения часто применяют р-адреноблокатор, которому отдают пред­почтение у лиц молодого возраста с вероятной гиперренинемией и гиперки­нетическим типом гемодинамики. На II этапе добавляют тиазидовый диуретик, а на III — вазодилататор.

Широкое использование ступенчатой программы лечения позволило сни­зить частоту инсультов, застойной сердечной недостаточности и летальность больных с артериальной гипертензией на 40—50 %. В то же время этот подход имеет ряд недостатков. Так, препарат I этапа может оказаться неэффективным, а увеличение его дозы способно усилить побочные явления. Это же касается препарата II ряда. Сочетание нескольких лекарственных средств в достаточно больших дозах может значительно расширять спектр осложнений фармакотерапии и ухудшать качество жизни больных.

Альтернативным подходом к лечение мягкой и части случаев умеренной артериальной гипертензии является так называемая стратегия замены. Она базируется на подборе наиболее эффективного средства монотерапии заболевания эмпирическим путем. Первоначальный выбор проводится с учетом многих факторов: возраста больного, гемодинамического и вероятного ренинового профиля, клинических особенностей (наличие стенокардии, сердечной недостаточности, аритмий, сахарного диабета, подагры, бронхоспазма, заболеваний периферических сосудов, функции почек и печени и пр.), соци­ально-психологических факторов (например, работы, связанной с напряженным умственным трудом или вниманием), а также преимуществ и недостатков отдельных препаратов (см. табл. 40).

Средствами I ряда для проведения монотерапии являются: ^мо­чегонные; 2) р-адреноблокаторы; 3) блокаторы кальциевых каналов; 4) ингибиторы АПФ. Последние два класса предпочтительнее благодаря лучшей переносимости. В случаях побочных эффектов или противопоказаний к препаратам этих 4 основных классов можно попытаться заменить их одним из препаратов 3 групп резерва — антиадренергическим средством центрального действия (клофелин), периферическим а-адреноблокатором (празозин) и в отдельных случаях — прямым (миотропным) вазодилататором. При недостаточной эффективности первоначально выбранного препарата или проявлениях нежелательных побочных действий его заменяют другим из иногр класса. Пытаться использовать для замены препараты одного и того же класса обычно нецелесообразно, так как они обладают примерно равным по силе гипотензивным действием. Исключение составляют случаи замены, позволяющие уменьшить выраженность неблагоприятных побочных эффектов. При необходимости подбор оптимального препарата продолжают эмпирическим путем. У большинства больных с мягкой и у части больных с умеренной артериальной гипертензией монотерапия оказывается эффективной. Такой подход позволяет свести до минимума количество получаемых больным лекарственных препаратов и их побочные эффекты.

Существует точка зрения, что среди препаратов I ряда предпочтение следует отдавать ингибиторам АПФ и блокаторам кальциевых каналов в связи с меньшим количеством побочных эффектов. Из-за отрицательного влияния р-адреноблокаторов на липидный обмен показанием к их назначению является повышенная симпатическая активность (например, сочетание артери­альной гипертензии с тахикардией). Что касается мочегонных препаратов, то в последние годы в связи с низкой податливостью больных (около 80 %), отрицательным влиянием на качество жизни и ряд обменных процессов, увеличением частоты аритмий и значительным повышением стоимости лечения при необходимости возмещать потери К+ наметилась тенденция ограничить их применение при артериальной гипертензии случаями гиперволемии.

При неэффективности всех апробированных средств монотерапии II этапом лечения служит добавление второго, а иногда и третьего препарата другого класса, обычно из числа средств I ряда. При этом выигрышной является комбинация всех практически классов с мочегонным препаратом, так как большинство из этих средств задерживает Na + и воду. Тиазиды потенцируют действие всех трех остальных препаратов, особенно ингибиторов АПФ, которые также частично нивелируют неблагоприятное побочное влияние мочегонных средств на метаболизм. Наоборот, тиазиды могут потенцировать отрицательный эффект р-адреноблокаторов в отношении развития ГЛП.

При недостаточном гипотензивном ответе рекомендуется следующая последовательность действий: увеличение дозы гипотиазида (как второго пренарата) до 50 мг; ограничение соли (менее 5 г в сутки); добавление ингибитора АПФ, если он не использовался ранее (предварительно временно отменить мочегонные препараты во избежание резкой гипотензии).

Центральные а-адреностимуляторы, гидралазин, периферические а-адреноблокаторы и антиадренергические средства относятся к препаратам резерва. У ряда больных с умеренной и у всех больных с тяжелой артериальной гипертензией, у которых монотерапия заведомо неэффективна, лечение пепвоначально пооволят по ступенчатой поогоамме начиная со II а иногда сразу с III этапа.

Перед принятием решения об изменении терапии из-за ее недостаточной эффективности следует поискать другие возможные причины этого явления, которые можно устранить.

Этими причинами могут быть:

1) недостаточная податливость больного;

2) увеличение ОЦП вследствие: а) избыточного потребления соли; б) приема антигипертензивных препаратов, способных задерживать Na + и воду;

3) недостаточная доза антигипертензивного препарата;

4) антагонизм лекарственных веществ из-за одновременного приема сим-патомиметиков, пероральных эстрогенсодержащих контрацептивов, глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных средств и др.;

5) вторичный (симптоматический) генез артериальной гипертензии.

гиперкинетический 0Адреноблокаторы, салуретики, Гидралазин, клофе

резерпин лин, а-метилдофа

гипокинетический Гидралазин, клофелин (умеренные jQ Адреноблокаторы,

дозы), а-метилдофа салуретики
Рениновый профиль

гиперренинная артериальная jS Дцреноблокаторы, клофелин, Салуретики

гипертензия а-метилдофа, резерпин

гипоренинная артериальная Салуретики, антагонисты #Адреноблокаторы

гипертензия альдостерона

В случаях адекватного медикаментозного снижения АД следует попытаться постепенно уменьшить дозу и при возможности отменить один (одни) из первоначально назначенных препаратов, чтобы отработать минимальную по объему терапевтическую программу, обеспечивающую поддержание желаемого уровня АД.

Выбор лекарственной терапии. У большинства больных с артериальной гипертензией можно добиться адекватного снижения АД с помощью многих препаратов. Учитывая необходимость их многолетнего приема и вероятность проявления побочных свойств, при подборе оптимальной антигипертензивной терапии в каждом случае кроме антигапертензивного эффекта руководствуются рядом критериев. Очевидно, оптимизировать выбор позволяет учет гемодинамического и ренинового профилей, активности симпатико-адреналовой системы, ОЦП, наличия и выраженности факторов риска ИБС и влияния на них тех или иных препаратов (табл. 42-44).

Больным молодого в о з р а с т а , страдающим артериальной гипертензией, обычно свойственны повышенный симпатический тонус, гиперкинетический тип гемодинамики, высокая активность ренина и неизмененный или сниженный объем внеклеточной жидкости. Эти факторы обусловливают предпочтительность использования ингибиторов АПФ, блокаторов кальциевых каналов, сочетания ри а-адреноблокаторов и селективных оц-адреноблокаторов. Хотя монотерапия р-адреноблокаторами также эффективна, следует учитывать их отрицательное влияние на холестерин ЛПВП, умственную и физическую работоспособность и потенцию. В таких случаях лучше назначать кардиоселективные препараты.

У больных пожилого возраста (старше 60лет)часто имеются сопутствующие заболевания, в частности ИБС, периферическая сосудистая недостаточность, хроническая почечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, снижение толерантности к углеводам, которые оказывают влияние на выбор антигипертензивного препарата. Для них характерны повышенное ОПСС, снижение активности ренина плазмы крови и более выраженная, чем у больных молодого возраста, гипертрофия левого желудочка.

Лечение обычно начинают с назначения тиазидовых диуретиков, которые, как установлено, снижают частоту инсультов и тяжелой застойной сердечной недостаточности у этой категории больных. В качестве монотерапии эффективны также селективные [}-адреноблокаторы и ингибиторы АГТФ, которые, в отличие от мочегонных препаратов, обладают также способностью уменьшать выраженность гипертрофии левого желудочка. Следует избегать препаратов, вызывающих ортостатическую артериальную гипотензию, особенно гуанетидина и празозина.

При сопутствующей стенокардии необходимо не допускать чрезмерного снижения АД, которое, приводя к уменьшению перфузионного давления в коронарной системе, может провоцировать приступы стенокардии, а также рефлекторную тахикардию. У таких больных препаратами выбора являются средства с антиангинальными свойствами ~ (5-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов, а из антиадренергических препаратов — клофелин.

При сопутствующей застойной сердечной недостаточ­ности обязательно назначение мочегонных средств, так как большинство антигипертензивных препаратов задерживает Na + и воду, со строгим контролем уровня К+. Эффективны вазодилататоры, особенно ингибиторы АПФ, которые не вызывают рефлекторной тахикардии, а также клофелин ввиду отсутствия отрицательного инотропного действия и способности потенцировать сердечные гликозиды.

У больных с хронической почечной недостаточностью начальное снижение АД может приводить к преходящему уменьшению клубочковой фильтрации и нарастанию уровня креатинина, что, одна­ко, не связано с прогрессированием морфологических изменений в поч­ках. Однако, если уровень сывороточного креатинина повышается при терапии ингибиторами АПФ, причиной этого может быть двусторонний стеноз почечных артерий. В таких случаях продолжение приема препарата приводит к усугублению почечной недостаточности. Поэтому при назна­чении этим больным ингибиторов АПФ рекомендуется контролировать показатели функции почек каждые 4—5 дней в течение первых 3 нед ле­чения. Будучи противопоказанными при билатеральной окклюзии почеч­ных артерий, препараты этой группы являются средствами выбора при односторонней окклюзии и нормально функционирующей контралате-ральной почке, а также, вероятно, у больных с хронической почечной недостаточностью. Таким пациентам показаны также другие антигипертензивные препараты с минимальным отрицательным действием на почечный кровоток: гидралазин, празозин, р-адреноблокаторы, блокаторы кальцие­вых каналов, а-метилдофа (кроме случаев тяжелой почечной недостаточности), из мочегонных средств фуросемид в больших дозах. В связи с повы­шенным накоплением в крови дозы ингибиторов АПФ и а-метилдофа должны быть снижены. Остальные из перечисленных препаратов быстро выводятся и практически не кумулируют. Эффективная гипотензивная терапия может приводить к повышению клу-бочковой фильтрации и замедлять прогрессирование необратимых изменений почечной паренхимы.

Особенно трудной задачей является лечение беременных с со­путствующей либо обусловленной беременностью артериальной гипер-тензией. Это связано с угрозой снижения плацентарного кровотока и потенциальным токсическим (гипотрофия и др.) и тератогенным влияни­ем препаратов на плод. В таких случаях показанием к назначению антигипертензивной терапии является стойкое повышение диастолического АД более 95 мм рт.ст. Не рекомендуются значительное ограничение соли, мочегонные препараты, ингибиторы АПФ и натрия нитропруссид. Доказана безопасность а-метилдофа, р-адреноблокаторов (атенолол, метоп-ролол и др.) и гидралазина (коротким курсом, обычно парентерально в тяжелых случаях). Безопасность других препаратов изучается. Для лечения предэклампсии с успехом применяют магния сульфат.

Резкое прекращение антигипертензивной терапии, особенно при умеренной и тяжелой артериальной гипертензии, может вызывать синдром отмены. Он развивается в течение 24—72 ч и проявляется повышением АД, иногда до более высокого уровня, чем исходный (так называемый оверщут), которое у ряда больных сопровождается признаками повышенной сим­патической активности. Возможные осложнения включают гипертонический криз, инсульт, инфаркт миокарда и внезапную смерть. Возникновение син­дрома отмены чаще всего вызывают антиадренергические препараты центрального действия (клофелин > а-метилдофа > гуанабенз) и р-адреноблокаторы (пропранолол > метопролол > пиндолол), и лишь в редких случаях — мочегонные средства. Такие препараты лучше не назначать неподатливым ( non compliant ) больным. При необходимости их замены другими, особенно при тяжелой артериальной гипертензии, дозу следует снижать очень медленно, в течение нескольких дней и даже недель, параллельно повышая дозу нового препарата.

Для купирования синдрома обычно эффективно возобновление приема отмененного препарата, причем часто требуются более высокие дозы. В случаях синдрома отмены, вызванного клофелином и препаратами его группы, противопоказаны р-адреноблокаторы, которые могут усугубить артериальную гипертензию из-за резкого преобладания эффекта стимуляции периферических а-адренорецепторов.

Лечение злокачественной артериальной гипертензии. Обязательны срочная госпитализация и постельный режим. Ближайшей целью является снижение диастолического давления АД на 1/3 от исходного, но не ниже 95 мм рт.ст. При отсутствии тяжелой энцефалопатии (судороги, кома) и выраженной сердечной недостаточности обычно перорально назначают 3 различных препарата, например, тиа вдовый диуретик (или при хронической почечной недостаточности петлевой — фуросемид до 200 мг в сутки) в сочетании с калийсберегающим, р-адреноблокатор (пропранолол до 300—400 мг в сутки или др.) и ингибитор АПФ или гидралазин. Эффективны антагонисты кальция, особенно нифедипин (см. ниже), клофелин (до 2—2,4 мг в сутки) и а-метилдофа (до 2 г в сутки). Применение резерпина и гуанетидина нежелательно.

АД следует снижать постепенно во избежание усугубления неврологической симптоматики, связанной с гипоперфузией мозга, олигурии и ише­мии миокарда.

При наличии осложнений проводят неотложное лечение (см. ниже).

После адекватного снижения АД с помощью активной, в ряде случаев парентеральной терапии, артериальная гипертензия нередко вновь приобретает доброкачественное течение на фоне умеренных доз принимаемых внутрь препаратов. Хотя уровень креатинина обычно снижается, нарушение функции почек, как правило, сохраняется, и оно тем более выражено, чем позже было начато лечение.

Лечение гипертонических кризов. Выделяют неотложную и срочную тактику лечения гипертонических кризов. Неотложное лечение показано при тяжелом поражении органов-мишеней или его реальной угрозе. Его целью является снижение АД в течение 1 ч для предотвращения необратимых изменений. Срочное лечение проводят при отсутствии или минимальной выраженности поражения органов-мишеней. Оно предусматривает более медленное снижение АД с достижением желаемого уровня за несколько часов, но не более 24 ч. Непосредственной целью неотложного и срочного лечения является снижение диастолического АД до 100—110 мм рт.ст. После достижения этого уровня АД очень медленно, в зависимости от индивидуальной переносимости, снижают до нормальных величин.

Неотложное лечение проводят путем парентерального введения медикаментозных средств в условиях блока (БРИТа) интенсивного наблюдения, лечения и реанимации. Оно показано при гипертонических кризах, осложненных внутричерепными кровоизлияниями, расслоением аневриз­мы аорты, острой почечной недостаточностью, эклампсией, острой левожелудочковой недостаточностью, а также при злокачественной артериальной гипертензии с тяжелым течением. Неотложной парентеральной терапии подлежат и больные с артериальной гипертензией, осложненной ишемическим инсультом, ишемией или инфарктом миокарда или нарастающей сердечной недостаточностью, когда общепринятая терапия не позволяет снизить АД. Во всех этих случаях при определении тактики купирования артериальной гипертензии решающее значение имеют клинические проявления заболевания, а не абсолютный уровень АД. Основные применяемые в этих целях медикаментозь ые средства и их краткая характеристика представлены в табл. 45.

Натрия нитропруссид является препаратом выбора в большин­стве случаев осложненных гипертонических кризов. Он быстро снижает АД, легко титруется и прекращает свое действие сразу после приостановления инфузии. Средняя доза препарата 1—3 мкг/кг/мин (не более 10 мкг/кг/мин). Его лучше вводить с помощью инфузионного насоса. Во избежание резкой артериальной гипотензии требуется мониторинг АД, что представляет известное неудобство. Инфузия предельно допустимых доз свыше 24 ч, их пре­вышение или наличие почечной недостаточности могут вызывать накопление токсического метаболита тиоцианата. Это проявляется шумом в ушах, расплывчатостью зрительного изображения, в тяжелых случаях — бредом. Возможна также аккумуляция цианидов с развитием печеночной недостаточности, проявляющейся рвотой, головокружением, атаксией и синкопе. Для лечения интоксикации тиоцианатом применяют гемодиализ, а при интоксикации цианидами нитриты и натрия тиосульфат. Преимуществами натрия нитропруссида перед ганглиоблокаторами являются отсутствие тахифилаксии и возможность длительного непрерывного введения без существенных побочных эффектов.

Непрерывную внутривенную инфузию нитроглицерина можно при­менять при наличии относительных противопоказаний к натрия нитропруссиду, например, выраженной печеночной и почечной недостаточности. Бла­годаря более благоприятному влиянию на коронарный коллатеральный кровоток и газообмен в легких, он является препаратом выбора в случаях умеренного повышения АД, сопровождающегося ишемией или инфарктом миокарда. При выраженной артериальной гипертензии у таких больных предпочтение отдают натрия нитропруссиду.

Наряду с натрия нитропруссидом препаратом выбора в большинстве случаев осложненных гипертонических кризов, включая инфаркт миокарда, считается лабеталол. Внутривенное струйное введение по 20—80 мг каждые 10 мин (максимум до 300 мг) позволяет быстро снизить АД, а последующая инфузия (1-2 мг в 1 мин, максимальная суточная доза 2400 мг) — его стабилизировать. При внутривенном введении препарата его р-адрено5локирующий эффект значительно преобладает над а-адреноблокирующим (7:1), что требует соблюдения соответствующих предосторожностей. Преимуществом лабеталола является отсутствие тахикардии.

Диазоксид в настоящее время применяют реже, так как он не имеет существенных преимуществ перед натрия нитропруссидом и лабеталолом. Изза выраженного связывания с альбумином сыворотки крови его вводят в виде болюса и он имеет значительную продолжительность действия (5-12 ч). Его достоинствами являются однократное введение в виде болюса, отсутствие необходимости титровать дозу и проводить мониторинг АД, быстрота наступления эффекта. Во избежание артериальной гипотензии начинать лечение лучше со 150 мг с повторным введением этой дозы через 5 мин при недостаточном снижении АД. Через несколько часов, если АД начинает вновь повышаться, введение препарата повторяют. В связи со способностью диазоксида увеличивать силу сокращений миокарда, ЧСС и МОС его обычно сочетают : (3-адреноблокаторами и не назначают при остром инфаркте миокарда и расслаивающей аневризме аорты. Серьезными побочными эффектами являются также способность вызывать ишемию миокарда, гипергликемию и задержку Na + и воды.

Ганглиоблокаторы триметафан и пентамин являются высокоэф­фективными препаратами, быстро снижающими АД. В то же время кратковременность их действия, которое прекращается на конце иглы, представтяет большое неудобство и требует тщательного мониторинга, в связи с чем в настоящее время их использование относительно ограничено. Препараты эффективны при расслаивающей аневризме аорты и не желательны при нарушениях мозгового и коронарного кровообращения. Внутримышечное введение применяют редко из-за трудности регулировать силу гипотензивного эффекта.

Недостатками парентерального введения клофелина и а-метил­дофа являются относительно меньшее гипотензивное действие в сочетании с сонливостью, сухостью во рту и задержкой жидкости. В связи с поздним наступлением эффекта а-метилдофа можно использовать только в качестве средства срочной терапии неосложненных кризов.

Гилоалазин обладает поеимушествами пепел другими поепаоата-ми при патологии почек и почечной недостаточности. Его применение нежелательно в случаях выраженной церебральной, коронарной и сердечной недостаточности и расслаивающей аневризмы аорты. Можно назначать внутривенно струйно дробно по 10 мг каждые 10—15 мин до получения желаемого эффекта или достижения общей дозы 50 мг.

В связи с выраженным седативным и другими побочными эффектами, поздним наступлением гипотензивного действия и его слабой выраженностью использование резерпина нецелесообразно.

Вспомогательное значение имеют петлевые диуретики, диба средства. Гипотензивный эффект фу росе мид а и этакриновой кис­лоты связан с уменьшением ОЦП, потенцированием действия других антигипертензивных препаратов и в меньшей степени с непосредственной дилатацией периферических артериол. Они особенно показаны при кризах, осложненных тяжелой энцефалопатией и острой левожелудочковой недостаточностью, а также при введении вазодилататоров, способствующих задержке Na + и воды.

Дибазол (30-40 мг в виде 0,5 % или 1 % раствора) вводят внутривенно или внутримышечно. Оказывает слабый и непродолжительный (2—3 ч)

ствия на гладкую мускулатуру артериол и некоторого уменьшения МОС. Считают, что препарат улучшает регионарный мозговой кровоток.

Нейролептические средства оказывают слабое а-адреноблоки-рующее действие, угнетают повышенную возбудимость сосудодвигательного центра и адренореактивную систему. Существенным их недостатком является седативное действие. Аминазин рекомендуют вводить внутримышечно, внутривенно капельно или титрованно внутривенно медленно струйно под контролем АД. При этом возможна вторая волна снижения АД через 20-25 мин после введения, вплоть до развития коллапса. Из-за токсического

При выраженном психоэмоциональном возбуждении внутримышечно или внутривенно медленно вводят диазепам (реланиум, седуксен) по 1020 мг, который за счет своего седативного эффекта способствует снижению АД. Седативным и противоотечным действием обладает магния суль­фат (2500-5000 мг внутривенно медленно).

При подозрении на феохромоцитому при купировании криза противопоказаны препараты, которые могут вызвать освобождение дополнительного количества катехоламинов, — а-метилдофа, резерпин. Для парентерального введения препаратом выбора является фентоламин.

Дифференцированный подход к неотложному лечению различных вари­антов осложненных гипертонических кризов приведен в табл. 46.

Наиболее спорным является вопрос о применении гипотензивной терапии при остром инсульте и в его отдаленный период. Существующее ранее мнение о нежелательности срочной коррекции АД в этих случаях из-за опасности снижения перфузионного давления в стенозированных или окклюзированных мозговых артериях в настоящее время опровергнуто. Доказано, что сохранение высокого АД способствует усугублению повреждения мозговых сосудов, срыву саморегуляции мозгового кровотока и ухудшению выживаемости больных. В таких случаях рекомендуется осторожная коррекция и поддержание АД на уровне примерно 160/100 мм рт.ст.

Вспомогательные Дибазол, дроперидол, Фуросемид,

аминазин, дибазол,

диазепам эуфиллин

Срочное лечение проводят либо с помощью парентерального введения препаратов с относительно поздним (более 30 мин) началом действия с переходом на прием их таблетированных форм, либо с самого начала путем перорального приема средств с быстрым и сильным действием — нифедипина, клофелина, ингибиторов АПФ (см. табл. 45). Нифедипин, принятый сублингвально в дозе 10—20 мг, оказывает выражен­ное гипотензивное действие уже через 30 мин, которое длится 3—6 ч. При пероральном насыщении клофелином первоначальная доза составляет 0,15-0,2 мг, последующие — 0,1 мг каждый час до снижения диастоли-ческого АД на 20 мм рт.ст. и более либо достижения общей дозы 0,7 мг.

Дифференцированное лечение кризов в зависимости от клинического течения и гемодинамического профиля представлено в табл. 47.

Диспансерное наблюдение за больными с эссенциальной артериальной гипертензией. До достижения стойкой стабилизации АД на фоне лечения на оптимальном уровне амбулаторных больных рекомендуется осматривать еженедельно с контролем АД и состояния органов-мишеней, а затем — не реже 1 раза в 3—6 мес даже при отсутствии жалоб и сохранении хорошего терапевтического эффекта. В случаях немотивированного повышения АД после его более или менее длительной нормализации перед тем, как корригировать терапию, следует исключить возможность самовольного прекращения приема лекарств. Один раз в год, а при необходимости чаще, повторяют ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, исследуют функцию почек и проводят эхокардиографию. Ьсли больной получает мочегонные средства, то содержание калия, мочевой кислоты и глюкозы в плазме крови рекомендуется контролировать не реже чем каждые 6-12 мес.

Прогноз нелеченой эссенциальной артериальной гипертензии зависит от многих факторов. К основным относятся уровень АД, наличие и выраженность факторов риска развития атеросклероза, в частности ГЛГТ, и его осложнений, выраженность ретинопатии и гипертрофии левого желудочка.

Профилактика. Поскольку этиология эссенциальной артериальной гипертензии неизвестна, ее первичной профилактики не существует. Что

касается вторичной профилактики, то важное значение имеют: 1) возможно более раннее выявление артериальной гипертензии и 2) систематическое наблюдение за больными, а при наличии показаний — обеспечение непрерывного длительного, в большинстве случаев пожизненного, медикаментозного лечения.

В связи с бессимптомным течением и значительной распространенностью артериальной гипертензии, с одной стороны, и эффективностью ее коррекции — с другой своевременная диагностика заболевания обеспечивается путем сплошного скриннинга населения. Лучшим и наиболее эконо­мичным методом его проведения считается обязательное измерение АД у всех обратившихся за медицинской помощью, независимо от причины обращения. Результаты такого подхода свидетельствуют о том, что количество выявляемых новых случаев заболевания не уступает числу находящихся на учете больных. В целом же в результате широкомасштабных образовательных программ, охватывающих как семейных врачей и врачей других специальностей, так и больных, в странах Западной Европы и США за последние 20 лет число не получающих лечения больных с эссенциальной артериальной гипертензией значительно уменьшилось, что привело к заметному снижению летальности при этом заболевании.

.