• на главную
  • Парк мира журнал о лофт mrloft.ru.
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Гэмблинг Восстановить пароль в гугл плей. Ответы забыла пароль от гугл плей apptrack.ru. виртуальные деньги . Новые кухни дешево. .
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Застойная сердечная недостаточность как форма ИБС (атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз)

В основе нарушения насосной функции при ИБС лежат диффузные мелкие очаги заместительного склероза и интерстициального фиброза в миокарде, которые, как правило, сопутствуют распространенному стенозирующему атеросклерозу коронарных артерий. Они являются исходом необратимой дистрофии отдельных групп мышечных волокон в результате эпизодов ишемии, и, согласно принятой в бывшем СССР номенклатуре, являются морфологическим субстратом атеросклеротического кардиосклероза. Более крупные очаги склероза, такие как рубцовые изменения после перенесенного инфаркта миокарда, обозначают термином постинфарктный кардиосклероз. Застойную сердечную недостаточность усугубляют хроническая аневризма сердца, дисфункция сосочковых мышц и нарушения ритма.

В начальных стадиях нарушение насосной функции миокарда является преходящим и связано с его ишемией. По мере прогрессирования коронарной недостаточности сердечная недостаточность становится стойкой. Для таких больных характерны (но не обязательны!) стенокардия и инфаркт миокарда в анамнезе, наличие факторов риска ИБС, особенно артериальной гипертензии. Сердечная недостаточность прогрессирует медленно и отличается этапным течением: вначале она протекает по левожелудочковому типу и лишь в поздних стадиях становится бивентрикулярной. Ей часто сопутствуют мерцательная аритмия, вначале пароксизмальная, затем постоянная, а также цереброваскулярная недостаточность.

Данные физикального обследования не специфичны. В тяжелых случаях отмечается ортопноэ, возможны приступы сердечной астмы и отека легких, особенно при повышении АД, реже альтернирующий пульс. Относительно поздно присоединяются клинические признаки правожелудочковой недостаточности. Верхушечный толчок постепенно смещается влево и вниз. При аускультации тоны сердца ослаблены, особенно I тон на верхушке, появляется ритм галопа, часто выслушивается короткий мезосистолический шум в проекции митрального клапана. Металлический оттенок II тона и короткий шум изгнания над аортой обусловлены ее атеросклерозом. В случаях хронической аневризмы левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда может отмечаться патологическая прекардиальная пульсация, а признаки сердечной недостаточности обычно более выражены.

На ЭКГ определяются в различной степени выраженные неспецифиче­ские признаки так называемых диффузных изменений в миокарде, у части больных — также очаговые изменения после перенесенных инфарктов. Возможны признаки хронической аневризмы левого желудочка, которые, однако, имеют значительно меньшее диагностическое значение, чем данные эхокардиографии. Часто отмечается гипертрофия левого желудочка, обычно умеренная, которая носит компенсаторный характер, а также блокады ножек пучка Гиса. Возможны признаки безболевой субэндокардиальной ишемии в

виде депрессии сегмента ST, в ряде случаев с отрицательным зубцом Т. Их интерпретация, однако, затруднена из-за неспецифичности. Более надеж­ной является регистрация преходящей ишемии (безболевой или болевой) при нагрузочных тестах, а также при холтеровском мониторировании. У ряда больных отмечается мерцание или трепетание предсердий.

При рентгенологическом исследовании сердце чаще умеренно увеличено, главным образом за счет левых отделов, и по своей форме приближается к аортальной за счет развернутой аорты, которая удлинена и расширена.

На эхокардиограмме определяется в различной степени выраженная дилатация левого желудочка, часто его умеренная гипертрофия. Характерны локальные нарушения сегментарной сократимости, включая признаки аневризмы. Лишь в далеко зашедших случаях гипокинезия носит диффузный характер и обычно сопровождается дилатацией всех 4 камер сердца, что представляет трудности для дифференциальной диагностики. Определяются также фиброз аортального клапана и уплотнение восходящей части аорты вслед­ствие атеросклероза. При дисфункции сосочковых мышц отмечается невыраженное нарушение движения их створок в период систолы с обратным то­ком на клапане, преимущественно митральном, при допплеровском исследовании, как правило, небольшим. Его причиной может быть также относительная недостаточность митрального, а в поздних стадиях и трехстворчатого клапана вследствие резкой дилатации полости желудочков. Сходные изменения отмечаются при вентрикулографии.

Сцинтиграфия миокарда позволяет определить стойкие очаги гипоперфузии различных размеров, часто множественные, и преходящую очаговую гипоперфузию при нагрузочных тестах вследствие ишемии.

При отсутствии клинических или инструментальных признаков ИБС этот диагноз остается сомнительным, и верифицировать его позволяет только коронарография. Дифференциальную диагностику проводят с другими заболеваниями, вызывающими изолированную левожелудочковую и тотальную застойную сердечную недостаточность и увеличение сердца.

Лечение и профилактика неспецифичны и соответствуют принятым при ИБС и хронической сердечной недостаточности.

.