• на главную
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Обучение танцам, уроки сальса. лучше чем пить лекарства
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Внезапная коронарная смерть

Согласно определению ВОЗ, к внезапной смерти относят случаи наступ­ления летального исхода в течение 6 ч от появления признаков заболевания, ставшего его причиной, у лиц, которые до этого были практически здоровыми, или у больных, состояние которых считалось удовлетворительным. Внезапную смерть, причиной которой является болезнь сердца, называют внезапной сердечной смертью. Поскольку в подавляющем большинстве (до 90 %) таких случаев отмечаются признаки ИБС, для их обозначения введен термин внезапная коронарная смерть. Под ней подразумевают первичную остановку сердца, не связанную с признаками, позволяющими поставить другой диагноз. Как первое и единственное проявление ИБС с немым течением она имеет место у 1/4 таких больных.

При патологоанатомическом исследовании, даже в ранее бессимптомных случаях, определяются стенозирующий (на 50 % и более) атеросклероз коронарных артерий, чаще 2—3, с диффузным кардиосклерозом, постинфарктные рубцы (в 40—70 % случаев) и гипертрофия миокарда. У 95 % больных выявляются осложненные атеросклеротические бляшки. Свежие тромботические окклюзии коронарных артерий обнаруживаются относительно редко — у 10—15 % больных, и только среди проживших несколько часов. У небольшой части больных очевидная причина смерти при патологоанатомическом исследовании отсутствует. Острый инфаркт миокарда диагностируется клинически лишь у 20-30 % успешно реанимированных больных.

Внезапной коронарной смерти наиболее подвержены больные с угрожающим инфарктом миокарда как формой нестабильной стенокардии в первый час после появления симптомов, а также перенесшие инфаркт, страдающие нарушениями ритма и проводимости, особенно групповой, политоп-ной и ранней желудочковой экстрасистолиеи, а также застойной сердечной недостаточностью.

Непосредственными причинами ее являются: так называемая первичная фибрилляция желудочков (65—80 %), стойкая пароксизмальная желудочковая тахикардия (5—10 %), брадиаритмии и асистолия желудочков (20-30 %).

К пусковым (триггерным) факторам внезапной коронарной смерти относятся: 1) остро возникшая ишемия миокарда, обусловленная коронароспазмом, тромбозом, в том числе реперфузией, повышением потребности миокарда в кислороде; 2) дисбаланс вегетативного тонуса с преобладанием симпатического; 3) нарушения метаболизма миокарда, в частности, выраженная гипокалиемия и гипомагниемия; 4) токсические факторы, в том числе ятрогенный проаритмический эффект антиаритмических препаратов, особенно I группы, связанный с удлинением интервала Q T .

Клиника. В большинстве случаев внезапная коронарная смерть не является, строго говоря, совершенно неожиданной. У этих больных часто отмечаются в различной степени выраженные признаки ИБС или артериальной гипертензии. Как показывает расспрос родственников, более чем у половины больных за 1—2 нед до внезапной смерти отмечались различные продромальные симптомы, часто неопределенные — немотивированная слабость, снижение работоспособности, нарушение сна, одышка. Реже отмечались усиление и учащение ангинозных приступов. У 1/3 больных они служили причиной обращения к врачу.

Большая часть случаев внезапной коронарной смерти происходит в домашних условиях (60 %), обычно в покое, без непосредственной связи с повышенным физическим или эмоциональным напряжением.

Обследование выживших направлено на определение возможных причин, риска рецидива и оптимизацию его профилактики. Оно включает:

1) эхокардио или вентрикулографию для оценки насосной функции левого желудочка и диагностики его аневризмы, которая служит морфологическим субстратом ри-энтри

2) нагрузочные тесты для выявления ишемии и решения вопроса о коронарографии и хирургической реваскуляризации миокарда;

3) холтеровское мониторирование ЭКГ зля оценки эффективности подавления сложных желудочковых аритмий, особенно бессимптомных, в результате того или иного метода лечения;

4) регистрацию сигналов усредненной ЭКГ идя выявления поздних потен

циалов желудочков. Прогностическое значение их отсутствия, однако, значительно превышает значимость их обнаружения;

5) электрофизиологическое исследование — программируемую эндокардиальную электростимуляцию. Положительный результат свидетельствует о желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков как наиболее вероятной причине внезапной смерти. Стойкая или нестойкая желудочковая тахикардия индуцируется примерно у 75 % выживших больных и подавляется с помощью хирургического или медикаментозного лечения у 72 %. При невозможности ее вызвать и при ФВ, составляющей более 40 %,вероятность повторения внезапной смерти в течение ближайших 2 лет составляет 0—4 %, а при более низкой ФВ — около 40 %. При индуцировании желудочковой тахикардии, подавляющейся тем или иным антиаритмическим препаратом, риск рецидива колеблется в пределах от 0 до 22 % в зависимости от функции левого желудочка и повышается до 30-78 % при неэффективности антиаритмических средств, даже при отсутствии сердечной недостаточности.

Кроме ИБС к наиболее частым причинам внезапной смерти относятся заболевания сердца, сопровождающиеся выраженной гипертрофией миокарда, особенно стеноз устья аорты и гипертрофическая кардиомиопатия, а также удлинение интервала Q — Г любого генеза. Внезапная смерть — причина 40-60 % летальных исходов при застойной сердечной недостаточности любой этиологии. Реже она отмечается при расслаивающей аневризме аорты, массивной ТЭВЛА, любом шоке, нарушении мозгового кровообращения и аспирации пищи во время еды. Подтвердить диагноз ИБС как причины внезапной смерти в случаях успешной реанимации позволяет выявление ишемии миокарда при нагрузочных тестах и холтеровском мониторировании ЭКГ. Диагноз верифицируется с помощью коронарографии.

Неотложное лечение — это сердечно-легочная реанимация. Поскольку фибрилляции желудочков часто предшествует пароксизмальная желудочковая тахикардия, ее ранняя терапия, включая электроимпульсную, может предотвращать внезапную остановку кровообращения.

В основе первичной и вторичной профилактики внезапной коронарной смерти лежит профилактика ИБС. При этом особенно важен отказ от курения, итутппор vRPTTHUMRaeT рр писк r ?—1 ляча врпоятно непе летние поиышрния

активности симпатико-адреналовой системы. Другие превентивные меры включают длительное применение р-адреноблокаторов, дезагрегантов и активную антиаритмическую терапию. В случаях высокого риска — при рефрактерных желудочковых аритмиях, эпизодах стойкой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков в анамнезе, особенно в сочетании со снижением насосной функции, антиаритмические препараты желательно подбирать по данным электрофизиологического исследования или эмпирически под контролем холтеровского мониторирования ЭКГ, что также достаточно эффективно. При эмпирическом подборе антиаритмической терапии у перенесших стойкую желудочковую тахикардию или внезапную сердечную смерть наиболее эффективны в отношении купирования желудочковых аритмий, предотвращения внезапной остановки кровообращения и летального исхода в целом препараты III класса — амиодарон. Как показало многоцентровое рандомизированное сравнительное исследование CASCADE , проведенное в г. Сиеттле (США), эффективность эмпирического назначения амиодарона у 228 больных, перенесших внебольничную внезапную сердечную смерть, была выше, чем при применении антиаритмических препаратов I класса, подобранных с помощью электрофизиологического исследования и холтеровского мониторирования. Так, рецидивы стойкой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков ко 2-му году лечения отсутствовали соответственно в 78 и 52 % наблюдений и к 4-му году — в 41 и 20 % ( The CASCADE Investigators , 1993). По данным сходного проспективного исследования CASH , проведенного в г. Гамбурге ( Cardiac Arrest Study Hamburg , J . Siebels и соавт., 1993), выживаемость больных, получавших после успешной реанимации амиодарон, была такой же, как при имплантации автоматического дефибриллятора — кардиовертера и значительно выше, чем у принимавших пропафенон. Эмпирическая терапия препаратами класса 1С нежелательна, так как связана с более высокой летальностью, чем при использовании плацебо (см. выше).

Хирургические методы профилактики внезапной смерти включают аневризмэктомию, реваскуляризацию миокарда и при выявлении эктопического очага его абляцию.

Независимо от результатов электрофизиологического исследования, наиболее эффективным средством является имплантация автоматиче­ского дефибриллятора кардиовертера, которая показана больным с неблагоприятным прогнозом (перенесшим внезапную смерть, с низкой ФВ и сохранением индуцируемой при электрофизиологическом исследовании желудочковой тахикардии, несмотря на медикаментозную терапию).

Прогноз. Вероятность успешной реанимации зависит от сроков начала ее проведения. Поэтому важное значение имеет обучение населения ее приемам и, как показывает зарубежный опыт, организация специальных, возможно, парамедицинских, реанимационных бригад Скорой помощи. Эти бригады приезжают к больному за 2—3 мин, диагностируют аритмию, вводят атропина сульфат или лидокаин и проводят электроимпульсную терапию, а затем для получения дальнейших инструкций связываются с дежурным врачом специального центра. При фибрилляции желудочков вероятность успешной реанимации значительно выше, чем при асистолии.

Среди успешно реанимированных к концу 1-го года выживаемость достигает 70 %. Необходимо иметь в виду, что частота рецидивов внезапной остановки сердца в течение 1-го года у больных, не получавших специального лечения, составляет 30 %, а в течение 2 лет — 45 % ( L . Cobb и соавт., 1980). При проведении антиаритмической терапии или хирургической реваскуляризации она снижается соответственно до 10 и 15 %, а при имплантации автоматического дефибриллятора составляет менее 1 %.

.