• на главную
  • http://pc-52.ru/ принтер сервис нижний новгород ремонт принтеров в нижнем новгороде.
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Дизайнерская детская одежда ORBY - . Casual одежда Слежение за автомобилями. Track Record.
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Стенокардия

Стенокардия — это боль или дискомфорт в грудной клетке, связанные с ишемией миокарда, когда потребность миокарда в кислороде превышает его доставку. Она одновременно является клиническим синдромом и формой ИБС. Этот термин был предложен в XVIII в. W . Heberden , который впервые дал наиболее полное описание стенокардии, ставшее классическим.

У 90 % больных станокардия обусловлена сужением по крайней мере одного сегмента коронарной артерии более чем на 75 % площади ее просвета в результате атеросклероза. Вместе с тем, стенокардия отмечается лишь у 20— 30 % больных коронарным атеросклерозом. Таким образом, отсутствие ангинозного синдрома ни в коей мере не исключает коронарную болезнь и ишемию миокарда, которая в подобных случаях носит характер немой ишемии.

Основными этиологическими факторами стенокардии, как и ИБС в целом, являются: 1) атеросклероз; 2) аортит, чаще сифилитический; 3) коро-нарит. Синдром стенокардии при неизмененных коронарных артериях характерен для стеноза устья аорты, недостаточности аортальных клапанов и гипертрофической кардиомиопатии и может встречаться при высокой легочной гипертензии и митральном стенозе. Способствующие фак­торы стенокардии представлены в табл. 23.

Ниже при описании ИБС речь будет идти о коронарной болезни сердца атеросклеротического генеза.

СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Клиника. Постановка диагноза стенокардии часто базируется на выявлении ее патогномойичного симптома — боли. Типичная стенокардитическая боль локализуется за грудиной. Она иррадиирует в плечи, лопатки, руки, вплоть до кисти — обе или в левую, обычно по их локтевой поверхности с захватыванием III — IV пальцев и может сопровождаться онемением. Несколько реже боль отдает в спину, шею, нижнюю челюсть и даже зубы.

Боль носит характер жгучей, сжимающей, пекучей или давящей, но может проявляться и как чувство тяжести, стеснения в груди и даже затрудненного дыхания, что необходимо дифференцировать с одышкой. При описании боли больной часто прижимает сжатую в кулак руку к грудине или к области нижней части грудной клетки слева, прикасаясь к грудине пальцами.

Приступ стенокардии напряжения обычно вызывается физическим или эмоциональным напряжением, причем характерно возникновение боли именно во время движения или стрессовой ситуации (испуга, страха, волнения и др.), когда вследствие гиперкатехоламинемии происходят изменения гемодинамики и метаболизма, сопровождающиеся повышением по­требности миокарда в кислороде. Болевой синдром часто развивается при выходе на улицу в холодную и ветреную погоду вследствие рефлекторной вазоконстрикции, а следовательно, повышения постнагрузки. Типично его появление после обильного приема пищи. Некоторые больные, особенно с левожелудочковой недостаточностью, испытывают боль в горизонтальном положении, когда из-за увеличения венозного притока к сердцу повышается преднагрузка ( angina decubitas ). К вариантам стенокардии напряжения относятся и приступы боли, возникающие ночью во время сновидений, обычно эмоционально насыщенных, от которых больной просыпается, или при тахисистолических нарушениях ритма. Хотя эти приступы формально развиваются в состоянии покоя, на самом деле они вызываются повышением потребности миокарда в кислороде в связи с предшествующей им тахикардией и артериальной гипертензией, что легко можно установить с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ и мониторинга АД. Ниже перечислены основные клинические признаки приступов стенокардии и факторы, с которыми связано их возникновение.

Порог развития ангинозной боли у одного и того же больного часто меняется. Так, она может возникать при относительно небольшом напря­жении в утренние часы и не возобновляться при нагрузках значительно большей интенсивности в дневное время (стенокардия первого усилия). Ряд больных как бы проходят сквозь стенокардию, то есть боль исчезает при продолжении выполнения физической нагрузки и не возобновляется.

Признак I Характеристика

Локализация За грудиной

Иррадиация В плечи, лопатки, руки до кисти, шею, нижнюю челюсть (чаще слева)

Характер Жгучий, пекучий, сжимающий

С чем связан Физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, воздействие холода,

обильный прием пищи, горизонтальное положение, сновидения

Продолжительность 1 —5 мин (до 15 мин)

Чем облегчается Прекращением нагрузки или приемом нитроглицерина (через 1—2 мин)

Объяснения этому факту не найдено. Высказывают предположение, что причиной такого течения стенокардии является коронароспазм, который спонтанно проходит при накоплении аденозина или продуктов метаболизма ишемизированного миокарда, обладающих вазодилататорными свойствами.

Стенокардитическая боль длится в среднем 1—5 мин всегда больше 1 и меньше 15 мин, причем всегда прекращается значительно быстрее, чем развивается. Приступ проходит через 1—2 мин после прекращения нагрузки или сублингвального приема нитроглицерина. Наступление облегче­ния в более поздние сроки вызывает сомнение в отношении его ангинозного генеза. Для эффекта нитроглицерина при стенокардии характерны также полнота купирования болевого синдрома и способность повышать переносимость физических нагрузок.

Ангинозная боль часто сопровождается чувством нехватки воздуха, тошнотой, потливостью, иногда сердцебиением и головокружением.

Истинная стабильная стенокардия покоя, или спонтанная стенокардия, обусловлена первичным уменьшением коронарного кровотока вследствие спазма без предшествующего повышения потребности миокарда в кислороде. Это можно верифицировать, в частности, по данным холтеровского мониторирования ЭКГ по неизмененной ЧСС. В большинстве случаев она сочетается со стабильной стенокардией напряжения. Особой формой изолированной стенокардии покоя является так называемая вариантная стенокардия Принцметала (см. ниже).

В анамнезе у больных стенокардией часто отмечаются факторы риска ИБС. Могут иметь место и перенесенные ранее инфаркты миокарда.

При клиническом обследовании специфические изменения отсутствуют. Могут определяться признаки хронической сердечной недостаточности (вначале изолированной левоже луд очко вой, потом тотальной), кожные проявления ГЛП, атеросклеротическое поражение периферических артерий, ожирение. Поскольку ишемия может вызывать диастолическую, а в более тяжелых случаях систолическую дисфункцию миокарда, во время приступа стенокардии иногда выслушивают преходящий III или IV тон, систолический шум митральной регургитации и даже может развиться отек легких.

Для стабильной стенокардии, в отличие от нестабильной, характерна примерно одинаковая частота и выраженность ангинозных приступов или их уменьшение на протяжении нескольких последних месяцев. Диагностика. Стандартная электрокардиография в покое имеет ограниченное значение. Так, не менее чем у 50 % больных ее изменения, свойственные ишемии, в покое отсутствуют, даже при выраженной ИБС и на высоте приступа стенокардии. Выявление таких изменений также имеет ограниченное диагностическое значение, так как сходные изменения наблюдаются и при других заболеваниях сердца.

Признаками ишемии на ЭКГ являются преходящие или изменяющиеся в динамике изменения сегмента ST и в меньшей степени — зубца Т. У больных стенокардией могут отмечаться также: 1) признаки Рубцовых изменений после перенесен­ных инфарктов миокарда; 2) нарушения ритма и проводимости; 3) неспецифические изменения сегмента ST , зубца Т, и как правило, вольтажа электрокардиографической кривой вследствие так называемых диффузных изменений в миокарде — мелких очагов склероза и др.

Хотя изменения зубца Т не специфичны для ишемии, определен­ное диагностическое значение имеют следующие их особенности. В виде изолированных изменений реполяризации они отражают функциональные нарушения электрофизиологических свойств миокарда при начальных про­явлениях ишемии и в динамике либо подвергаются обратному развитию, либо сменяются изменениями сегмента ST , в ряде случаев сочетаясь с ними. Ишемические изменения зубца Г обусловлены замедлением реполяризации в зоне поражения за счет 2-й и 3-й фаз ПД.

В толще миокарда ишемия вначале возникает в субэндокардиальных слоях и при нарушении кровотока в достаточно крупном сегменте коронарной артерии распространяется к эпикарду.

При субэндокардиальной ишемии направление волны репо-ляризации не изменяется. При этом, однако, сохранение частично деполя-ризованными ишемизированными клетками субэндокардиального слоя своего отрицательного заряда в начале реполяризации приводит к увели­чению разности потенциалов между ними и уже вышедшими из состояния возбуждения субэпикардиальными клетками. Это обусловливает регистрацию в однополюсных отведениях, обращенных к эпикардиальной поверхности пораженного миокарда, высокоамплитудного положительного остроконечного зубца Т.

Поскольку ветви коронарных артерий пронизывают миокард по направлению от эпикарда к эндокарду, субэпикардиальная ишемия по сути является трансмуральной, то есть охватывает всю толщу миокарда, так как субэндокардиальные слои находятся в заведомо худших условиях кровоснабжения. При этом активный электрод регистрирует преимущественное изменение потенциалов тех участков миокарда, которые находятся ближе к нему, а изменения в субэндокардиальной зоне остаются замаскированными.

При острой субэпикардиальной, то есть трансмуральной, ишемии реполяризация субэпикардиальных слоев замедляется, вслед­ствие чего этот процесс начинается в субэндокардиальных слоях. Вектор реполяризации меняет свое направление на противоположное, и в отведениях от эпикардиальной поверхности измененного миокарда регистрируется глубокий отрицательный зубец Т.

Вызываемые острой ишемией изменения фаз ПД находят отражение также на ЭКГ в отведениях от противоположной стенки желудочка. Эти изменения называются дискордантными и не имеют самостоятельного значения. Так, при ишемии субэндокардиальных слоев, к примеру, передней стенки левого желудочка, в однополюсных отведениях от эпикардиальной поверхности задней стенки регистрируется низкоамплитудный положительный зубец Т. Снижение амплитуды зубца Т связано с влиянием противоположно направленного вектора реполяризации передней стенки, большей, чем в норме, величины. При начальной ишемии субэпикардиальных слоев передней стенки в отведениях от эпикардиальной поверхности противоположной, задней, стенки появляется высокий остроконечный зубец Т. Увеличение его амплитуды обусловлено тем, что векторы реполяризации обеих стенок имеют одинаковое направление, что приводит к их суммированию.

Изменения сегмента ST более специфичны для ишемии, чем изменения зубца 71, и отмечаются при ее большей выраженности, так называемом ишемическом повреждении . Развивающиеся при этом обратимые метаболические и структурные изменения кардиомиоцитов, в том числе их мембран, приводят, в частности, к частичной деполяризации клеток из-за утечки из них К+. В результате между ишемизированным и неповрежденным миокардом в течение всего сердечного цикла сохраняется разность потенциа­лов, которая служит источником тока повреждения, вызывающего смещение изолинии — сегмента IT , которое создает впечатление отклонений сегмента ST . Изменения собственно сегмента S Т обусловлены укорочением ПД клеток при тяжелой ишемии.

При субэндокардиальном ишемическом повреждении ток повреждения покоя направлен от эндокарда к неизмененным субэпи-кардиальным слоям и регистрируется в виде подъема сегмента ТР в однополюсном отведении над соответствующей областью миокарда. В период возбуждения более ранняя реполяризация ишемизированных клеток приводит к образованию тока от менее поляризованных субэпикардиальных клеток к более поляризованным субэндокардиальным. Таким образом, формируется депрессия сегмента ST , для кото­рой характерны: 1) горизонтальная или косонисходящая форма; 2) амплитуда > 1 мм (0,1 мВ); 3) продолжительность > 0,08 с от точки J ; 4) ре­гистрация в одном или более отведениях. Смещение сегмента 57 под изо­линию в пределах 0,5—1 мм имеет меньшее диагностическое значение и считается вероятным признаком ишемии.

Признаки субэпикардиального ишемического повреж­дения отражают более глубокие изменения в миокарде, чем субэндо-кардиального. Они имеют и более серьезный прогноз, так как могут приводить к некрозу миокарда.

При субэпикардиальном (трансмуральном) ишемическом повреждении ток повреждения покоя, направленный от эпикарда к эндокарду, приводит к смещению изолинии кверху. В фазе деполяризации укорочение ПД ишемизированных субэпикардиальных клеток вызывает образование тока повреждения, направленного от менее отрицательного потенциала субэндокардиальных слоев к более отрицательно заряженным субэпикардиальным, то есть к активному электроду. Таким образом, такое повреждение проявляется подъемом сегмента ST : 1) дугой кверху или горизонтальной формы; 2) амплитудой > 1 мм; 3) в одном или более отведениях от соответствующей стенки желудочка. Одновременно в отведениях от противоположной стенки регистрируется дискордантная депрессия сегмента ST . Она обусловлена воздействием на активный электрод направленного к нему через толщу противоположной ишемизированной стенки тока покоя в период диастолы и противоположно направленного тока повреждения в период возбуждения. Таким образом, в случаях дискордантного смещения сегмента ST субэпикардиальная (трансмуральная) ишемия локализуется в той области миокарда, электрическая активность которой характеризуется подъемом сегмента ST . По мере его приближения к изолинии исчезает и дискордантная депрессия сегмента ST .

Ишемический подъем сегмента ST при банальной стабильной стенокардии встречается значительно реже, чем депрессия. Он более характерен для относительно редкой особой формы стенокардии (Принцметала), а также нестабильной стенокардии и ранней стадии инфаркта миокарда.

Для изменения сегмента ST и зубца Т в покое как признаков ИБС характерна нестойкость с преходящим появлением или усугублением во время эпизодов болевой или безболевой ишемии, что хорошо видно при холтеровском мониторировании ЭКГ. Поскольку схожие нарушения реполяризации могут быть обусловлены целым рядом других заболеваний, при их стабильности на ЭКГ, снятой в динамике, ишемический генез становится проблематичным и требует уточнения с помощью других методов исследования.

Холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет регистрировать преходящие изменения сегмента ST и зубца Т по ишемическому типу и сопоставлять их с наличием или отсутствием ангинозной боли, а также с характером и выраженностью физической или эмоциональной нагрузки. Соотнесение этих изменений с ЧСС, предшествовавшей развитию ишемии, дает возможность выявить ее спастический компонент, что имеет важное значение для диагностики спонтанной стенокардии и ее особой формы. Клиническая оценка общего количества и суммарной продолжительности ишемических эпизодов за 12—24 ч объективизирует выраженность ИБС и эффект антиангинальной терапии. Метод позволяет также диагностировать различные нарушения ритма и определять их связь с ишемией, что важно для выбора лечения.

Нагрузочные, или стресс-тесты, являются самым ценным неинвазивным методом диагностики ИБС. Они основываются на моделировании под строгим врачебным контролем дозированного повышения потребности миокарда в кислороде и регистрации признаков ишемии, после появления которых, или других критериев неадекватности нагрузки либо достижения ее субмаксимального уровня, пробу прекращают. Общепринятыми методами нагрузочного тестирования являются:

1) физические нагрузки на велоэргометре или тред-милле. Они сопровождаются повышением ЧСС, преди постнагрузки и сократимости миокарда. При этом для оценки потребления организмом кислорода используют показатель двойного произведения.

2) электрокардиостимуляция — предсердная (из пра­вого предсердия) или занявшая ее место в последние годы чреспищеводная. В основе метода лежит повышение потребности миокарда в кислороде путем практически изолированного увеличения ЧСС без изменения АД и сократимости миокарда;

3) фармакологическая проба с изопротеренолом, вызываю­щим повышение ЧСС и сократимости миокарда. Другие общепринятые фармакологические пробы основываются на провокации ишемии путем изменения тонуса коронарных артерий — их дилатации (дипиридамол) или сужения (эргометрин).

При каждой из этих методик нагрузочного тестирования могут ис­пользоваться различные методы регистрации ишемии: 1) электрокарди­ография; 2) сцинтиграфия миокарда с 20,Т1; 3) двухмерная эхокардиография.

Показаниями к проведению нагрузочных тестов являются: 1) ди­агностика ИБС при атипичном болевом синдроме, неспецифических изменениях ЭКГ и ГЛП при отсутствии типичной ангинозной боли; 2) количественное определение коронарного резерва и функционального состояния сердечно-сосудистой системы в целом для оценки прогноза, тактики лечения, трудовых рекомендаций; 3) оптимизация подбора антиангинальных препаратов.

Абсолютными противопоказаниями являются: 1) ранние сро­ки инфаркта миокарда (см. ниже) и нестабильная стенокардия; 2) тяже­лые нарушения сердечного ритма и проводимости; 3) тяжелая сердечная и дыхательная недостаточность, а для проб с физической нагрузкой — также острый тромбофлебит. Основными относительными противопоказаниями служат: высокая артериальная гипертензия (свыше 200/130 мм рт.ст.), тахикардия более 100 в 1 мин, тяжелые аритмии и обмороки в анамнезе. Нагрузочные тесты с электрокардиографическим контролем нецелесообразны при блокадах ножек пучка Гиса в связи с невозможностью оценить изменения конечной части желудочкового комплекса.

В клинической практике наиболее широко используют простые пробы с дозированным увеличением устанавливаемой исследователем мощности физической нагрузки на велоэргометре или тредмилле с электрокардиографическим контролем. На всем протяжении периодов нагрузки и отдыха проводят мониторинг клинических симптомов и признаков, АД и ЭКГ (ЧСС, нарушения ритма и проводимости, изменения желудочкового комплекса). Велоэргометр представляет собой специально оборудованный велосипед, а тредмилл — бегущую с различной скоростью дорожку с меняющимся углом подъема. Ходьба на тредмилле более физиологична, удобна и легче переносится больным, чем педалирование на велоэргометре в положении сидя и особенно лежа. Используются субмаксимальные или пороговые пробы. Субмаксимальной является нагрузка, составляющая 75—85 % от максимальной, то есть той, при которой достигается максимальная аэробная способность, оцениваемая по отсутствию дальнейшего прироста поглощения кислорода. Определение субмаксимального уровня нагрузки, который зависит от возраста и пола, базируется на существовании тесной связи поглощения кислорода с МОС и ЧСС. О нем судят по достижению определенной ЧСС, которую определяют по специальным таблицам или номограммам, исходя из возраста и пола или, ориентировочно, как 220 минус возраст для мужчин и 200 минус возраст для женщин. Если критерии прекращения пробы (см. ниже) появились до достижения субмаксимального уровня ЧСС, она считается пороговой.

Пробы с физической нагрузкой обычно проводят по ступенчато возрастающей методике при продолжительности каждой ступени 3—5 мин с периодами отдыха между ступенями или без них. Реже при тредмилл-тесте используют протокол с постоянной нагрузкой, то есть ходьбой с одной и той же скоростью с оценкой времени ее переносимости до появления критериев прекращения пробы.

Критериями положительной пробы считают следую­щие признаки ишемического ответа: 1) возникновение во время или сразу после нагрузки приступа стенокардии; 2) снижение систолического АД более чем на 15 мм рт.ст.; 3) депрессия сегмента ST горизонтальной или косонисходящей формы > 1 мм (так называемая депрессия по ишемическому типу) продолжительностью > 0,08 с, по крайней мере в одном отведении ЭКГ; 4) подъем сегмента ST > 1 мм; 5) продолжительность регистрации смещения сегмента ST > 3 мин.

Некоторые авторы относят к признакам ишемии повышение амплитуды зубца R , обусловленное нарушением движения стенок левого желудочка либо повышением его КДД и КДО вследствие ишемической дисфункции.

Пробу прекращают также при появлении других критериев не­адекватности нагрузки: 1) клинических — одышки, слабости, голо­вокружения, цианоза, потливости, резкого повышения АД (свыше 230/130 мм рт.ст.); 2) электрокардиографических — частых (более 1:10) желудочковых экстрасистол, пароксизмальной тахикардии и тахиаритмии, нару­шений проводимости, углубления и уширения зубцов Q и QS , снижения амплитуды зубца R . Эти электрокардиографические изменения считают неспецифичными для ИБС. Инверсия (образование отрицательных) и реверсия (позитивизация исходно отрицательных) зубцов Т не являются основанием для прекращения пробы.

Риск неблагоприятного исхода во время проведения тестов с физиче­ской нагрузкой очень низкий — примерно 1 летальный исход на 20 000 исследований и 1 инфаркт миокарда на 3000.

Проба считается отрицательной при достижении субмаксималь­ной ЧСС при отсутствии клинических и электрокардиографических признаков ишемии миокарда и неинформативной (неопределенной) при ее преждевременном прекращении из-за появления признаков не­адекватности нагрузки, не связанных с ишемией, а также отказе больного продолжать исследование.

Чувствительность нагрузочного тестирования с электрокардиографическим контролем, то есть процент положительных результатов среди больных с верифицированной по данным коронарографии ИБС, колеблется от 65 до 75. По сводным данным мета-анализа результатов 150 исследований ( R . Gianrossi и соавт., 1989), при использовании в качестве критерия депрессии сегмента ST > 1 мм ее чувствительность составляет в среднем 68 %. При трехсосудистом поражении чувствительность нагрузочной пробы значительно выше, чем при однососудистом. Ее специфичность, то есть процент отрицательных результатов среди лиц, у которых ИБС отсутствует, находится примерно в тех же пределах (70—80 %). При оценке вероятности наличия ИБС в случаях положительного результата теста необходимо учитывать характер клинических проявлений заболевания. Так, у больных с типичными приступами стенокардии она составляет 98 %, при атипичной боли в грудной клетке — 88 %, при неангинозном харак­тере боли — 44 % и при отсутствии болевого синдрома — 33 %.

Поскольку депрессия сегмента ST при нагрузке не является строго патогномоничной для коронарной недостаточности и свидетельствует только об изменениях метаболизма миокарда, которые могут иметь и некоронарогенное происхождение, возможны ложноположительные ре­зультаты теста. Их частота достигает 10-15 % и возрастает при нали­чии исходных изменений сегмента ST и зубца Т в покое, в том числе связанных с приемом сердечных гликозидов и других препаратов, а так­же у молодых женщин. Вероятность ложноположительного результата снижается при большей выраженности ишемической депрессии сегмента ST — свыше 2 мм. Этот критерий ряд специалистов рекомендуют использовать вместо > 1 мм, что, однако, повышая специфичность метода, снижает его чувствительность.

Основными причинами ложноположительных результатов являются: 1) гиперсимпатический синдром при нейроциркуляторной дистонии, пролапсе митрального клапана и других состояниях. При этом изменения на ЭКГ не зависят от ЧСС, возникают в самом начале нагрузки и проходят при ее продолжении; 2) внутриклеточная гипокалиемия, в том числе развивающаяся при гипервентиляции вследствие дыхательного алкалоза; 3) тяжелая гипоксемия (например, при анемии); 4) низкий МОС и нару­шения микроциркуляции при некоронарогенных заболеваниях миокарда, пороках сердца и др. При подозрении на ложноположительную нагрузочную пробу с электрокардиографическим контролем целесообразно провести более информативное тестирование с 201Т1.

Л ожноотрицательные результаты отмечаются в 4-14 % слу­чаев. Их основными причинами являются: 1) незначительная выраженность коронарного атеросклероза (стеноз < 50 % и хорошее развитие коллатералей); 2) нивелировка признаков ишемии при их локализации на противоположных стенках левого желудочка; 3) наличие исходных изменений сегмента ST и зубца Т 4) предварительное лечение антиангинальными препаратами.

При возникновении сомнений в истинности отрицательного результата электрокардиографического теста с физической нагрузкой, а так­же при его неинформативности следует прибегнуть к другим пробам, в частности, чреспищеводной электрокардиостимуляции и дипирида-моловой пробе с электрокардиографическим либо сцинтиграфическим контролем.

Значение проб с дозированной физической нагрузкой при ИБС состоит не только в установлении этого диагноза, но и оценке тяжести поражения и прогноза для определения, в частности, показаний к хирурги­ческому лечению. Прогностически неблагоприятными являются: низкая толерантность к нагрузке, прекращение пробы из-за развития стенокардии, снижение АД и выраженная депрессия сегмента ST .

Применение чреспищеводной электрокардиостимуляции для диагностики ИБС показано при: 1) сомнительном или неопре­деленном результате пробы с физической нагрузкой, например, ее прекращении из-за повышения АД; 2) невозможности выполнения физи­ческой нагрузки из-за заболеваний сосудов, суставов или мышц нижних конечностей и детренированности больных.

Электрокардиостимуляцию проводят с помощью электрода, введенного в пищевод до уровня левого предсердия, с поэтапным увеличением частоты навязанного ритма на 10 или 20 в 1 мин до достижения 160 или 140 в 1 мин в зависимости от возраста. При появлении признаков ишемии или неадекватности нагрузки стимуляцию прекращают, и ЧСС, а следовательно, и потребность миокарда в кислороде, мгновенно возвращаются к исходным показателям. Благодаря такой неинерционности чреспищеводная электрокардиостимуляция является самым безопасным из всех нагрузочных тестов. Ее чувствительность и специфичность при использовании электрокардиографического контроля такие же, как и проб с физической нагрузкой. Недостатком является определенный дискомфорт для больного, связанный с введением электрода и иногда с самой стимуляцией.

Фармакологические пробы с изопротеренолом (изадрином) и дипиридамолом применяют для диагностики ИБС в тех же случаях, что и электрокардиостимуляцию. Изадрин (изопротеренол), стиму­лируя pj и р2-адренорецепторы, повышает потребление миокардом кислорода, что при стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий может вызывать его ишемию. Препарат вводят внутривенно капельно, постепенно увеличивая скорость инфузии, ориентируясь на повышение ЧСС, которую при хорошей переносимости доводят до 130-150 в 1 мин в течение 3 мин, после чего пробу прекращают. При развитии ишемического ответа его купируют с помощью нитроглицерина и р-адреноблокаторов.

Дипиридамол (курантил, п е р с а н т и н ) вызывает расши­рение коронарных артерий за счет ингибирования аденозиндезаминазы и накопления мощного вазодилататора аденозина. При наличии гемодинамически значимого стеноза это приводит к межкоронарному обкрады­ванию и развитию и иемии. Препарат вводят внутривенно струйно из расчета 0,75 мг/кг дробно в 3 приема. Для купирования ишемического ответа используют нитроглицерин и специфический антагонист дипиридамола эуфиллин. Чувствительность обеих фармакологических проб с электрокардиографическим контролем аналогична пробам с физической нагрузкой, а специфичность несколько выше — 78—93 %.

Проба с эргометрином основывается на способности этого алка­лоида спорыньи вызывать ишемию миокарда путем коронароспазма вследствие стимуляции серотонинергических и, возможно, а-адренергических рецепторов. В связи с этим ее используют для диагностики вазоспастического генеза, или компонента, стенокардии. Препарат вводят внутривенно струйно дробно, обычно по 0,05—0,15—0,3 мг (всего не более 0,5 мг). Возникновение ангинозного приступа с подъемом сегмента ST расценивают как результат спазма крупной субэпикардиальной коронарной артерии, характерного для стенокардии Принцметала (см. ниже). Ангинозную боль в сочетании с депрессией сегмента ST объясняют спазмом мелких коронарных артерий как причины спонтанной стенокардии или компонента стенокардии напряжения. Для купирования спастической реакции используют нитроглицерин, оказывающий прямое дилатирующее действие на крупные коронарные артерии. При спазме мелких сосудов, он, однако, неэффективен. В связи с тем что вызываемый коронароспазм может быть резистентным к нитроглицерину, принятому сублингвально, и исчезать лишь после внутрикоронарного введения этого препарата или нифедипина (коринфара), эргометриновую пробу рекомендуют выполнять только во время коронарографии. Проба сопряжена с повышенным риском развития связанных с ишемией тяжелых осложнений, вплоть до терминальных нарушений ритма и проводимости, а также инфаркта миокарда. Это препятствует ее расширенному применению, несмотря на более высокую, по сравнению с другими тестами, диагностическую ценность.

Чувствительность и специфичность всех нагрузочных тестов повышается до 80—90 % при использовании для выявления очагов ишемии сиинтиграфии миокарда с20Л (см. главу 5). Исследование проводят дважды: после введения нуклида непосредственно перед прекращением нагрузки и спустя 2—4 ч для дифференцирования ишемии, которая обратима, с острым или старым инфарктом миокарда. Метод особенно информативен при ложноположительных, ложноотрицательных и неопределенных результатах нагрузочных проб с электрокардиографией, а также в случае невозможности использовать электрокардиографический контроль при наличии нару­шений реполяризации (блокад ножек пучка Гиса, изменений сегмента STw зубца 7* в покое и др.). При наличии множественных распространенных ишемических очагов информативность метода несколько снижается.

В случаях невозможности выполнения больным физической нагрузки для выявления областей гипоперфузии сцинтиграфию с 20,ГП сочетают с дилатацией коронарных артерий с помощью внутривенного введения дипиридамола или аденозина. Уменьшая сопротивление коронарных артерий, они вызывают 4—5-кратное увеличение коронарного кровотока в бассейнах неизмененных сосудов и значительно менее выраженное при их стенозировании, вследствие чего эти участки имеют вид относительно холодных пятен.

Изменения при сцинтиграфии с 99тТс при стенокардии обычно отсутствуют. Однако в случаях ее тяжелого течения и дестабилизации возможны мелкие очаги накопления нуклида, возможно, обусловленные необратимым ишемическим повреждением отдельных групп клеток.

Рентгенография грудной клетки. У ряда больных изменения отсутствуют. Могут определяться увеличение сердца, преимущественно левого желудочка, и признаки венозного застоя в легких, обусловленные сердечной недостаточностью вследствие коронарогенного поражения миокарда. Пораженная атеросклерозом аорта часто развернута и может быть обызвествлена.

Радионуклидная вентрикулография, как и рентгеноконтрастная,н двухмерная эхокардиография показаны для выявления зон асинергий левого желудочка в покое и особенно для регистрации появления новых таких зон вследствие развития очаговой ишемии при нагрузке. Ценно то, что их возникновение предшествует ишемическим изменениям на ЭКГ и болевому синдро­му. У ряда больных определяются также признаки систолической и при использовании более тонких методов дистолической дисфункции левого желудочка в целом, особенно снижение ФВ. Недостатком нагрузочной эхокардиографии является ухудшение качества эхо-изображения полости левого желудочка при нагрузке из-за тахипноэ и тахикардии, что значительно ограничивает ее применение. Этого недостатка лишена нагрузочная радио­нуклидная вентрикулография, чувствительность и специфичность которой достигают 95 %. Перспективным представляется проведение эхокардио-г р а ф и и при инфузии добутамина. При этом в случаях возникнове­ния ишемии миокарда в пораженных сегментах, в отличие от участков с адекватной перфузией, не развивается гиперкинезия. Эти методы позволяют также определять количественные показатели кардиогемодинамики в покое и при нагрузке, а также диагностировать аневризму левого желудочка, что важно для проведения адекватного лечения и оценки прогноза.

Представляется перспективным совершенствование и внедрение в практику определения жизнеспособности ишемических очагов с помощью позитронной эмиссионной томографии ( LDemer и соавт., 1989).

Кинокомпьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс (см. главу 5) хорошо зарекомендовали себя для выявления и количественной оценки зон кардиосклероза и локальных нарушений движения стенок левого желудочка, а также определения проходимости наложенных аортокоронарных шунтов. В настоящее время, однако, предоставляемый ими объем диагностически значимой информации при ИБС относительно немного превышает возможности радионуклидных методов исследования и двухмерной эхокардиографии.

Лабораторные исследования выполняются для выявления и оценки выраженности факторов риска ИБС и способствующих стенокардии факторов — ГЛП, сахарного диабета, анемии. По показаниям определяют функцию щитовидной железы и сывороточную активность кардиоспецифи-ческих ферментов для исключения острого инфаркта миокарда.

Коронарография является признанным золотым стандартом для выявления или исключения коронарной болезни сердца. Она позволяет определить выраженность сужения коронарных артерий, его локализацию и количество значительно стенозированных коронарных артерий (критерием такого сужения считается уменьшение площади просвета более чем на 70 %).

Коронарография показана:

1) в сложных для диагностики случаях при боли в грудной клетке неясного генеза и сомнительных результатах неинвазивного обследования;

2) при стабильной и нестабильной стенокардии, рефрактерной к медикаментозной терапии, для решения вопроса о реваскуляризации — ТЛАП либо аортокоронарном шунтировании;

3) при признаках выраженной прогностически неблагоприятной ишемии поданным неинвазивных нагрузочных тестов, которые позволяют заподозрить тяжелое трехсосудистое поражение либо стеноз ствола левой коронарной артерии, независимо от характера симптомов заболевания;

4) при ангинозной или напоминающей стенокардию боли в грудной клетке у больных с аортальными и митральными пороками сердца для диагностики сопутствующей ИБС;

5) при возобновлении болевого синдрома и других симптомов у боль­ных, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, для оценки проходимости шунта или дилатированного с помощью баллончика участка стеноза.

В сочетании с провокационной внутривенной эргометриновой пробой коронарографию используют для документального подтверждения коронароспазма, особенно у больных с болью в грудной клетке, напоминаю­щей ангинозную, и неизмененными либо малоизмененными коронарными артериями.

При проведении коронарографии выполняют также левостороннюю контрастную вентрикулографию для оценки состояния кардиогемодинами-ки, наличия и выраженности нарушений сегментарной сократимости и сопутствующих поражений, например, клапанных пороков.

Классификация. В зависимости от функционального состояния больных и переносимости ими физических нагрузок, что оценивается клинически, классификация Канадской ассоциации кардиологов (1976) предусматри­вает выделение 4 функциональных классов стабильной стенокардии напряжения (табл. 24).

Распределение больных стенокардией на функциональные классы по клиническим критериям просто и удобно для широкого практического применения, однако довольно субъективно. Для объективизации оценки функционального состояния больных, его динамики и эффекта лечения в бывшем ВКНЦ АМН СССР (1984) была разработана классификация стабильной стенокардии напряжения, базирующаяся на толерантности к физической нагрузке по данным велоэргометрического теста. В основу разделения больных на функциональные классы положены величины двойного произведения (ДП) на пороговом уровне нагрузки. К I функциональному классу относятся больные с ДП > 278 ед., ко II — в пределах 218—277 ед., к III 151-217 ед. и к IV < 150 ед.

Дифференциальная диагностика стенокардии с другими возможными причинами боли в груди рассмотрена в специальной главе в т. 2.

Диагноз стенокардии и других хронических форм ИБС ставят на основании: 1) характерного болевого синдрома (стенокардия); 2) преходя­щей болевой или безболевой депрессии или (реже) подъема сегмента ST > 1 мм , в том числе в сочетании с изменениями зубца Т, в покое или при нагрузке; 3) положительных нагрузочных проб (с физической нагруз­кой, электрокардиостимуляцией, фармакологических) по данным сцинтиграфии миокарда с 201Т1, радионуклидной вентрикулографии или двухмерной эхо кардиографии; 4) при отрицательном результате сцинтиграфии миокарда с тТс и неизмененном уровне изофермента MB КФК в крови. Он подтверждается с помощью коронарографии.

Варианты течения и осложнения. Атипичные проявления стенокардии напряжения встречаются примерно у 40 % больных и представляют иногда значительные трудности для диагностики. К ним относятся:

1) атипичная локализация приступообразной боли — в надчревной области, правой или левой половине грудной клетки, или изолированная боль в местах иррадиации под левой лопаткой, в нижней челюсти, левой руке, горле и др.;

2) отсутствие иррадиации или ее нетипичная локализация (например, только в правую руку, горло и др.);

3) отсутствие связи возникновения приступов боли с величиной работы левого желудочка. Например, стенокардия может систематически развиваться при относительно небольшой нагрузке — подъеме рук кверху, одевании и отсутствовать при более тяжелой. Известен и феномен прохождения сквозь боль;

4) отсутствие эффекта от нитроглицерина;

5) приступообразное онемение левой руки как эквивалент боли;

6) приступы одышки без других проявлений сердечной недостаточности как эквивалент боли.

Бессимптомное течение ИБС диагностируют при выявлении безболевой ишемии миокарда в виде преходящей депрессии или подъема сегмента ST при холтеровском мониторировании ЭКГ или нагрузочных тестах. Механизм такой немой ишемии миокарда не вполне ясен. К возможным причинам относят: 1) уменьшение освобождения медиаторов боли; 2) нарушения чувствительности, например, нейропатия при сахарном диабете; 3) повышение болевого порога; 4) меньшую выраженность ишемии и нарушения функции левого желудочка.

Периоды немой ишемии миокарда часто сопутствуют болевым и наблюдаются у 70—95 % больных стенокардией. При этом удельный вес безболевых эпизодов значительно выше, чем болевых, — 70-90 %. Таким образом, создается впечатление, что ангинозные приступы представляют собой не более чем вершину ишемического айсберга.

Клиническое значение немой ишемии окончательно не установле­но. Отдаленный прогноз у таких больных, по-видимому, такой же, как при стенокардии. В то же время убедительные доказательства улучшения выживаемости при ликвидации безболевой ишемии с помощью медикаментозной терапии отсутствуют.

В основе особой, или вариантной, формы спонтанной стенокардии — стенокардии Принцметала — лежит спазм чаще крупной коронарной артерии с развитием субэпикардиальной (трансмуральной) ишемии, в связи с чем она называется также вазоспастической. В ряде случаев спазмируются более мелкие артерии, что приводит к субэндокардиальной ишемии. Морфологические изменения коронарных сосудов по данным коронарографии весьма вариабельны — от отсутствия изменений просвета до выраженного фиксированного стеноза. В большинстве случаев артерии мало изменены. Патогенез спазма описан выше.

Стенокардия Принцметала встречается чаще у женщин в возрасте до 50 лет, которым при отсутствии тяжелой ГЛП, артериальной гипертензии и сахарного диабета не свойственна банальная стенокардия напряжения. Для классической клинической картины заболевания характерно возникновение ангинозных приступов в покое, чаще во время сна, ночью или под утро, с определенной цикличностью, при хорошей переносимости физической нагрузки. Если же стенокардия вызывается нагруз­кой, это обычно случается по утрам. Она может провоцироваться также гипервентиляцией. Такие приступы значительно чаще сопровождаются нарушениями ритма и проводимости. Боль купируется сублингвальным приемом нитроглицерина и нифедипином (фенигидином, коринфаром). Инфаркты миокарда в анамнезе не характерны.

Типичными изменениями на ЭКГ являются преходящие подъемы, изредка — депрессия сегмента ST во время ангинозного приступа. При этом пробы с физической нагрузкой обычно отрицательные, что свидетельствует о вероятном отсутствии существенного фиксированного стеноза коронарных артерий. При холтеровском мониторировании ЭКГ определяются безболевые эпизоды подъема сегмента ST в покое, возникающие при неизмененной ЧСС и часто сопровождающиеся желудочковыми аритмиями. Подтвердить диагноз позволяет эргометриновая проба с электрокардиографическим контролем или, что более информативно, демонстрацией спазма как обратимого сужения просвета артерии при коронарографии. Активность КФК и ее изофермента MB в крови не изменена.

Основными осложнениями стабильной стенокардии являются: 1) нестабильная стенокардия; 2) инфаркт миокарда; 3) нарушения ритма; 4) внезапная смерть; 5) левожелудочковая недостаточность.

Лечение стабильной стенокардии предусматривает: 1) общие мероприятия по устранению факторов риска ИБС и факторов, способствующих возникновению ангинозных приступов; 2) купирование и предотвраще­ние приступов путем медикаментозной терапии; 3) лечение, направлен­ное на улучшение выживаемости больных.

Устранение факторов риска ИБС включает в себя прекращение курения, коррекцию повышенного АД, содержания сахара в крови, массы тела и ГЛП с помощью соответствующей диеты и при необходимости медикаментозных препаратов (см. главу 8). Последнее рекомендуется главным образом больным в возрасте до 60 лет, так как в более пожилом возрасте эффект активных гиполипидемических мероприятий в отношении уменьшения выживаемости менее выражен.

Устранение факторов, способствующих возникновению приступов стенокардии предусматривает устранение причин увеличения потребности миокарда в кислороде. Рекомендуют избегать физических нагрузок такого уровня, который обычно вызывает боль, а также эмоциональных факто­ров. При этом нельзя стремиться к иммобилизации больного с запа­сом, что отрицательно влияет на другие факторы риска и психологическое состояние. Важно стремиться избегать физических нагрузок на фоне других провоцирующих факторов, вызывающих увеличение механической работы сердца, в холодную, ветреную, влажную погоду, после обильной еды, при волнениях, а также утром сразу после сна. Когда это нельзя предотвратить, рекомендуют в профилактических целях прини­мать нитроглицерин. При лечении сопутствующих заболеваний необхо­димо избегать лекарственных препаратов, способствующих повышению потребности миокарда в кислороде. По показаниям следует корригировать анемию, тиреотоксикоз, сердечную недостаточность и аритмии.

При умеренной выраженности стенокардии увеличению переносимости нагрузок и ишемического порога способствуют регулярные дози­рованные физические тренировки, которые лучше начинать по возможности под врачебным контролем. Этот эффект обусловлен достижением большей экономичности гемодинамического обеспечения нагрузок, то есть выполнением каждой данной величины работы при мень­шем приросте ЧСС и АД. Кроме того, физические тренировки оказывают гиполипидемическое действие, способствуют снижению массы тела и прекращению курения. Рекомендуют ходьбу, бег трусцой, плаванье, езду на велосипеде или тренировки на велоэргометре не менее 3 раз в неделю в течение 30 мин при ЧСС, равной 75 % от ее величины на пороговом уровне нагрузки по данным предварительно проведенной нагрузочной пробы. При этом необходимо избегать приступов стенокардии, а не проходить через боль. Следует отметить, однако, что способность физических тренировок вызывать развитие коллатералей при отсутствии эпизодов ишемии миокарда, а также статистически достоверно предотвращать инфаркт миокарда и улучшать выживаемость больных не доказана.

Важное значение имеет психологическая коррекция, направ­ленная на более оптимистичное отношение больного к своему будущему. К рекомендации оставить работу в каждом случае подходят очень взвешенно, советуют облегчить условия труда.

Медикаментозная терапия стабильной стенокардии включает купирование ангинозных приступов и их предотвращение. Она базируется на изолированном или сочетанном применении препаратов 3 основных групп: нит­ратов, [}-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов. В основе их антиангинального эффекта лежит способность оказывать положительное влияние на потребность миокарда в кислороде и (или) его доставку.

Купирование приступа стенокардии. Препаратами выбора для купирования приступа стенокардии являются нитраты . Их антиангинальный эффект обусловлен главным образом действием на системную гемодинамику, преимущественно путем дилатации вен, что вызывает увеличение их емкости, уменьшение венозного возврата, КДО и КДД в левом желудочке, то есть его преднагрузки. Проникая внутрь гладкомышечной клетки, нитраты превращаются в нитриты, затем окись азота, которая, действуя подобно эндотелиальному фактору расслабления, вызывает увеличение внутриклеточного содержания цГМФ. Последний ускоряет выход из клеток Са2+, и тем самым вызывает их расслабление. Исходно сниженный МОС благодаря такой гемодинамической разгрузке левого желудочка возрастает, а неизмененный — несколько снижается в соответствии с законом Франка—Старлинга. Уменьшение авд приводит к улучшению перфузии субэндокардиальных слоев желудочка. Кроме того, нитраты вызывают расширение коронарных артерий и улучшение коллатерального кровотока, что при спастическом компоненте стенокардии обеспечивает увеличение кровотока в ишемизированном миокарде, однако имеет значительно меньшее значение у больных с выраженным стенозирующим атеросклерозом при исчерпании коронарного расширительного резерва. В больших дозах они способны расширять периферические артериолы, приводя к уменьшению ОПСС и постнагрузки.

Наряду со снижением венозного притока к сердцу нитраты оказывают сосудорасширяющее действие на сосуды легких с уменьшением в них давления, поэтому их применяют при лечении острой и хронической левожелудочковой недостаточности. Благодаря своему неспецифическому фармакодинамическому действию препараты вызывают также расслабление гладких мышц бронхов, желчевыводящих путей, пищеварительного канала, мочеточников и матки. Окись азота обладает также способностью ингибировать адгезивность тромбоцитов.

Побочными эффектами нитратов, обусловленными вазодилатацией, являются: 1) головокружение и ортостатическии коллапс вследствие резкого снижения МОС и артериальной гипотензии, чему способствует абсолютная или относительная гиповолемия. Это может приводить к уменьшению перфузионного давления в коронарных артериях. Снижение АД на 10 мм рт.ст. является закономерным; 2) тахикардия из-за рефлекторного повышения симпатического тонуса при возбуждении барорецепторов зон низкого и высокого давления; 3) головная боль и ощущение пульсации в голове в результате дилатации венозных сосудов мозга.

Существенным недостатком является развитие толерантности и синдрома отмены (см. ниже). Препараты противопоказаны при глаукоме, повышении внутричерепного давления и нарушениях мозгового кровообращения.

Для купирования ангинозных приступов применяют главным образам нитроглицерин в виде таблеток по 0,5 мг (за рубежом по 0,3, 0,4 и 0,6 мг), 1 % спиртового раствора (3~4 капли соответствуют примерно 0,5 мг для сублингвального приема, а также аэрозоля для ротовой полости (0,4 мг препарата в каждой порции), буккальных аппликаций и 1 % водного раствора в ампулах по 2 мл для внутривенного капельного введения. Кроме того, имеются различные пролонгированные формы для предотвращения приступов стенокардии.

При сублингвальном приеме действие начинается через 1 мин, достигает максимума через 2—5 мин и начинает уменьшаться через 15 мин. Спустя 45 мин препарат полностью выводится из организма, метаболизируясь в печени. Для купирования боли часто бывает достаточно 0,3 мг, но при необходимости разовую дозу можно увеличить в среднем до 0,6 мг. При отсутствии эффекта прием препарата можно повторить дважды с интервалом 5 мин. Больному необходимо рекомендовать принимать нитроглицерин при первых признаках боли, находясь в положении сидя или полулежа, а при отсутствии эффекта срочно обращаться за медицинской помощью. Поскольку препарат быстро разрушается, особенно при доступе воздуха и на свету, его следует хранить в стеклянном флаконе с плотно притертой пробкой в темном месте и менять запас каждые 6 мес. О сохранении его активности свидетельствуют ощущение жжения языка, прилива крови к лицу и головная боль.

Специальная форма изосорбида динитрата для сублингвального приема в таблетках по 2,5—5 мг действует более медленно, а скорость всасывания его формы, предназначенной для разжевывания, весьма непостоянна. В связи с этим препарат не имеет преимуществ перед нитроглицерином.

При недостаточной эффективности или плохой переносимости нитратов для сублингвального приема может оказаться полезным нифедипин (фенигидин, коринфар) в дозе 10 мг (под язык или разжевать).

Для предотвращения приступов стенокардии при ее плановом лечении широко используют различные нитраты с пролонгированным дей­ствием (табл. 26); 2 % нитроглицериновую мазь дозируют, выдавливая из тюбика столбик определенной длины. Действие начинается через 15—30 мин и сохраняется 3—4 ч. Накожные аппликации 5—30 мг препарата в виде пластыря обеспечивают его медленное освобождение в течение 12—24 ч, что удобно для предотвращения ангинозных приступов в ночное время. Среди таблетированных нитратов пролонгированного действия в настоящее время наиболее широко применяют изосорбида дии мононитрат.

действия и в ряде случаев более выраженный эффект. Назначают также препараты депо-нитроглицерина сустак-форте, нитронг-форте и др. Длительность их эффекта зависит от выраженности стенокардии. Нитраты показаны при частых ангинозных приступах (не реже 1 раза в сутки), особенно при сочетании стенокардии с левожелудочковой недостаточностью.

Эффективность нитратов пролонгированного действия значительно лимитируется развитием толерантности при их непрерывном приеме, что сопровождается уменьшением их антиангинальной активности и требует повышения дозы для сохранения прежнего действия. Толерантность обусловлена потреблением в результате длительного взаимодействия с нитратами сульфгидрильных ( SH ) групп сосудистой стенки, необходимых для их превращения в нитриты, что приводит к уменьшению образования внутриклеточного и цГМФ. Время ее развития, по-видимому, вариабельно (неделя?) и находится в обратной зависимости от дозы. Чувствительность восстанавливается после перерыва в лечении 12-18 ч. Отмечается перекрестная толерантность различных нитратов друг с другом. Она не свойственна принимаемому сублингвально короткодействующему нитроглицерину.

При резком прекращении приема нитратов, особенно больших доз, возможен синдром отмены, характеризующийся учащением ангинозных приступов, вплоть до развития коронароспазма. Вследствие этого дозу препаратов следует уменьшать постепенно.

р Ад реноблокаторы предотвращают возникновение приступов стабильной стенокардии и повышают ишемический порог благодаря снижению потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения хронотропной и инотропной реакции на адренергическую стимуляцию путем блокады соответствующих эффектов катехоламинов и конкуренции с агонистом за взаимодействие с рецепторами. Вследствие снижения АД за счет уменьшения МОС и уровня ренина в крови они вызывают также снижение постнагрузки. Как и при действии нитратов, уменьшение потребности в кислороде приводит к метаболически опосредуемой вазоконстрикции в неишемизированных участках миокарда и перераспределению кровотока через коллатерали в очаг ишемии в результате образовавшегося градиента давления.

Сочетанный а+р-адреноблокатор-лабеталая Схема 12. Классификация р-адреноблокаторов

Серьезные побочные действия включают провокацию бронхоспазма, ухудшение периферического кровообращения (по той же причине, что и возможное ухудшение коронарного), отрицательный инотропный эффект, раз­витие брадикардии и нарушений атриовентрикулярной (но не внутрижелудоч-ковой!) проводимости, импотенцию. При длительном приеме препараты могут давать атерогенныи эффект за счет повышения содержания в крови ЛПНП и триглицеридов, что ограничивает их длительное применение у больных молодого возраста со склонностью к ГЛП. Менее тяжелыми осложнениями являются слабость, депрессия, снижение умственной работоспособности, задержка соли и подверженность больных сахарным диабетом гипогликемии. Резкая отмена препаратов может способствовать развитию ишемии миокарда из-за повышения чувствительности к симпатической стимуляции, вплоть до инфаркта, возникновению нарушений ритма и даже внезапной смерти (синдром отмены), поэтому дозу следует снижать постепенно.

Р-Адреноблокаторы противопоказаны при бронхообструктивных заболеваниях легких, тяжелых заболеваниях периферических артерий (облитерирующий атеросклероз, синдром Рейно), атриовентрикулярной блокаде, выраженной брадикардии и артериальной гапотензии. Сердечная недостаточность в настоящее время считается относительным противопоказанием (см. главу 11). Нежелательно назначать эти препараты больным, получающим инсулин, а также страдающим язвенной болезнью.

Различные представители р-адреноблокаторов (схема 12, табл. 27) существенно не отличаются по своей антиангинальной активности, р, -Селективные препараты (метопролол, атенолол) в умеренных дозах практически не ухудшают бронхиальную проходимость и периферический кровоток, тогда как в высоких дозах их кардиоселективность утрачивается. Препаралатацией коронарных артерий и предотвращением коронароспазма. Эти свойства неодинаково выражены у различных представителей этой группы (табл. 28).

Согласно классификации A . Fleckenstein , блокаторы кальциевых каналов подразделяются на три большие группы — А, В и С. К группе А относятся мощные средства с высокой специфичностью действия, которые блокируют ток Са2+ внутрь клетки на 90—100 % без существенного изменения тока Na + . Они включают верапамил (изоптин, финоптин), дилтиазем (кардил) и производные дигидропиридина: нифедипин (адалат, коринфар, фенигидин), исрадипин, никардипин и др. Препараты группы В обладают умеренно выраженными специфическими свойствами, блокируя ток Са2+ на 50—70 %. Наиболее распространенным представителем этой группы является циннаризин. Наконец, к группе С относят слабые, неспецифичные блокаторы пропранолол, индометацин, фентоин и др. В качестве антиангинальных и антигипертензивных средств используют исключительно препараты группы А.

Хотя блокаторы кальциевых каналов особенно показаны при вазо-спастической стенокардии, они эффективны также при стабильной сте­нокардии напряжения и особенно покоя, в меньшей степени при нестабильной стенокардии. Их преимуществами являются также антиагрегантное действие, возможность использования при бронхоспазме, заболеваниях периферических сосудов и тяжелом течении сахарного диабета, дополнительный гипотензивный и антиаритмический (верапамил) эффекты. При ишемии препараты оказывают также прямое защитное действие на миокард за счет предупреждения перегрузки клеток Са2+. Представляет интерес их антиатерогенный эффект (нифедипин, исрадипин) за счет замедления прогрессирования атеросклеротических изменений и торможения миграции гладкомышечных клеток в поврежденную интиму.

Как видно из данных табл. 28, различные представители блокаторов кальциевых каналов отличаются своими преимущественными точками приложения. Нифедипин действует главным образом как артериолярный вазодилататор, что определяет также характер его побочных явлений, к которым относятся рефлекторная тахикардия, артериальная гипотензия, приливы, головокружение и периферические отеки. Вазодилатирующий эффект нифедипина полностью нивелирует его отрицательное инотропное действие и может приводить к повышению МОС. Верапамил и в меньшей степени дилтиазем оказывают преимущественное действие на сократительный миокард, синусовый и атриовентрикулярныи узел и обладают антиаритмическими свойствами. Они могут усугублять застойную сердеч­ную недостаточность, выраженную синусовую брадикардию и атриовентрикулярную блокаду и противопоказаны при наличии этих осложнений, особенно двух последних.

Основанием для применения дезагрегантов при ИБС является роль тромбоцитов в развитии атеросклероза и его осложнений. Сведения об их эффективности при стабильной стенокардии противоречивы. Наряду с данными об отсутствии влияния на общую летальность больных со стабильной стенокардией — мужчин по сравнению с плацебо ( R . Peto и соавт., 1988) имеются указания на уменьшение риска развития инфаркта миокарда на 44 % ( Steering Committee of the Physicians Health Study Research Group , 1989) и даже 88 % ( P . Rider и соавт., 1991). Результаты мета-анализа 29 000 наблюдений свидетельствуют о снижении частоты сосудистых осложнений, включая инфаркт миокарда и инсульт, на 30 % и смертности от них на 15 % ( Antiplatelet Trialists Collaboration , 1988).При этом ацетилсалициловая кислота (аспирин), дипиридамол и сульфинпиразон (антуран) дают примерно одинаковый эффект. Наиболее широкое распространение получила ацетилсалициловая кислота, угнетающая синтез простагландинов и арахидоновой кислоты путем ингибирования циклооксигеназы. В малых дозах она оказывает действие преимущественно на тромбоциты, препятствуя образованию в них тромбоксана А2, а в очень больших нарушает также синтез простациклина эндотелием сосудистой стенки, что, однако, не имеет существенного клинического значения. Для получения антитромбоцитарного эффекта в большинстве случаев рекомендуют назначать по 80—325 мг препарата 1 раз в сутки утром после еды. Применение антикоагулянтов непрямого действия у больных со стабильной стенокардией нецелесообразно.

Подход к медикаментозному лечению больных со стабильной стенокардией. При умеренно выраженной стенокар­дии лечение начинают с монотерапии с использованием одного из трех классов антиангинальных препаратов. Выбор осуществляют в известной мере эмпирически с учетом вероятного ведущего патофизиологического механизма ишемии (стеноз, спазм), функционального состояния сердечно-сосудистой системы (наличие артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и др.) и сопутствующих заболеваний, с одной стороны, и особенностей действия каждого из препаратов на гемодинамику — с другой. При чистой стенокардии напряжения предпочтительнее применять р-адреноблокаторы, а при вазоспастическом компоненте — антаго­нисты кальция, которые эффективны и при других формах стенокардии. Из-за тахифилаксии нитраты используют реже, в основном у больных

Артериальная пшотензия 0, + +++ ++ + +++

Систолическая дисфункция левого 0 ++ ++ + О

желудочка

Синусовая брадикардия 0 +++ ++ ++ О

Нарушение атриовентрикулярной 0 ++ +++ + О

проводимости

Синусовая тахикардия +00 0 ++

Толерантность ++ 0 ? ? +

Синдром отмены ++00 0

пожилого возраста в сочетании с ограничением физической активности. Хотя в адекватных дозах действие этих препаратов примерно одинаковое, при недостаточном эффекте следует по возможности попытаться заменить одну группу препаратов другой или один блокатор кальциевых каналов другим. К использованию комбинации двух антиангинальных препаратов прибегают только после попытки применения монотерапии с использованием достаточно больших доз! С учетом характера влияния на гемодинамику рациональны следующие комбинации, дающие аддитивный эффект и отчасти нивелирующие побочные действия друг друга, которые могут повышать потребность миокарда в кислороде (табл. 29): а) р-адреноблокатор + нитрат; б) верапамил или дилтиазем + нитрат; в) нифедипин + радреноблокатор (очень осторожно дилтиазем + (3-адреноблокатор); г) нифедипин + дилтиазем. Нецелесообразно сочетать нифедипин с нитратами изза вероятности усугубления тахикардии и головной боли и верапамил с р адреноблокаторами из-за опасности развития сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, брадикардии, атриовентрикулярной блокады.

В тяжелых случаях используют комбинацию трех препаратов: (З-адреноблокатор + нифедипин + нитрат. Важное значение имеет адекватная кор­рекция ДЦ при артериальной гипертензии, а также нарушений ритма. У больных с сопутствующей сердечной недостаточностью соответствующее лечение, способствуя уменьшению дилатации левого желудочка и ЧСС и улучшению субэндокардиальной перфузии, дает дополнительный антиангинальный эффект. Таким больным, как и перенесшим инфаркт миокарда, в первую очередь показана ацетилсалициловая кислота.

В рефрактерных к медикаментозной терапии случаях временный эффект могут давать эфферентные методы — плазмаферез и гемосорбция, повышающие чувствительность клеточных рецепторов к лекарственным препаратам.

Кроме клинических данных для оценки эффективности антиангиналь-ной терапии и оптимизации подбора препаратов целесообразно использо­вать холтеровское мониторирование ЭКГ и парные нагрузочные тесты. Необходимо отметить, что, несмотря на симптоматический эффект антиангинальных препаратов, ни один из них не способен увеличивать про

должительность жизни больных со стабильной стенокардией или предотвращать инфаркт миокарда.

Хирургические методы — аортокоронарное шунтирование и чрескожная ТЛАП, обеспечивающие улучшение перфузии миокарда, получили в настоящее время широкое распространение.

Аортокоронарное шунтирование заключается в наложении обходных анастомозов между восходящей частью аорты и пораженными коронарными артериями дистальнее места стеноза с помощью сегментов большой подкожной вены больного. В качестве шунта используют также внутреннюю артерию молочной железы, которую отсепаровывают от тканей грудной клетки, пересекают и проксимальный конец соединяют с коронарными артериями передней и боковой поверхностей сердца дистальнее места сужения (правую артерию молочной железы с ветвью правой коронарной артерии, а левую — с передней нисходящей). Операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения, хотя и без вскрытия сердца. Одновременно накладывают несколько анастомозов. Иногда дополнительно удаляют атероматозные массы путем эндартерэктомии, что, однако, повышает травматичность реваскуляризации и используется редко.

Аортокоронарное шунтирование обеспечивает значительное клиничес­кое улучшение у 80~90 % больных, причем у 50—75 % полностью исчезают симптомы. Хирургическая летальность при стабильной стенокардии в развитых странах составляет в среднем 2—3 %. Она выше у лиц старше 70 лет, при срочной операции в случаях дестабилизации стенокардии и при поражении ствола левой коронарной артерии, а также у женщин, отчасти вследствие более позднего направления на аортокоронарное шунтирование ( S . Khan , J . Matloff , 1991). Примерно у 5 % больных развивается послеоперационный инфаркт миокарда.

Хороший клинический эффект коронарной реваскуляризации и улучшение качества жизни оперированных больных далеко не всегда способствуют увеличению их выживаемости. Стенокардия возобновляется примерно у 5—10 % больных в год. Это связано с прогрессированием коронарного атеросклероза и окклюзией анастомозов, чему способствуют усиленная пролиферация и утолщение интимы венозного шунта под воздействием резкого повышения давления крови в артериальном русле по сравнению с венозным. Кроме того, после успешной реваскуляризации постепенно перестают функционировать коллатерали, что при развитии окклюзии шун­та значительно отягощает прогноз. Как показали результаты кооперативного исследования Администрации ветеранов США ( Veterans Administration Coronary Artery Bypass Surgery Cooperative Study Group , 1992), которое предусматривало наблюдение оперированных больных в течение 18 лет, по прошествии более 10 лет после операции ее положительный эффект в отношении выраженности клинических проявлений стенокардии и выживаемости нивелируется. Выживаемость в отдаленные сроки зависит от функции левого желудочка до операции и его повреждения во время нее. По данным многолетних наблюдений Подкомиссии по аортокоронарному

По сравнению с больными, получающими медикаментозную терапию.

шунтированию в США ( J . Kirklin и соавт., 1991), 5-летняя выживаемость составляет 88 %, 10-летняя 75 % и спустя 15 лет и более — 60 %, что соответствует ежегодной летальности примерно 2—3 %. Ни в ранние, ни в поздние сроки хирургическая реваскуляризация не предотвращает разви­тия инфаркта миокарда.

Частота окклюзии анастомозов из аутовены через 5 лет после операции составляет 20 %, а через 10 — 41 % ( E . Fitzgibbon и соавт., 1991). При использовании искусственных сосудистых протезов она повышается. Для пред­упреждения окклюзии анастомозов после операции эффективны антитром-боцитарные препараты — ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, а также устранение факторов риска, особенно нормализация уровня холесте­рина. Вместо подкожной вены предпочтительнее использовать в качестве шунта артерию молочной железы, что сложнее в техническом отноше­нии, но обеспечивает проходимость 90 % анастомозов через 10 лет после операции ( F . Loop и соавт., 1986).

По данным многочисленных рандомизированных исследований эффек­тивности аортокоронарного шунтирования, оно обеспечивает улучшение выживаемости по сравнению с медикаментозной терапией только у некоторых категорий больных. К ним относятся симптоматичные случаи стеноза ствола левой коронарной артерии и трехсосудистое поражение (передней нисходящей, огибающей ветвей левой коронарной артерии и правой коро­нарной артерии), особенно при дисфункции левого желудочка (снижении 4^ d , но не ниже jj те, v ^ oronary лпегу ourgicai ошау wyuo , lyoo , J . JvuKUfl . и соавт., 1991). При стенокардии, поддающейся медикаментозной терапии, хирургическая ^васкуляризация не имеет существенных преимуществ в отношении выживаемости перед консервативным лечением, даже при множественном поражении коронарных артерий и перенесенном инфаркте мио­карда ( CASS , J . Kirklin и соавт., 1983). Эффективность хирургического лечения по сравнению с лекарственным тем выше, чем больше количество проксимальных стенозов коронарных артерий и наложенных анастомозов и больше (в разумных пределах) выражена дисфункция левого желудочка.

Ангиографическими критериями аортокоронарного шунтирования являются.* 1) стеноз более 75 % площади просвета артерии. При меньшей его величине реваскуляризация нецелесообразна, так как атеросклероз особенно быстро прогрессирует в участках артерии, находящихся проксимальнее и дистальнее места анастомоза; 2) хорошая проходимость дистального сегмента, диаметр которого должен превышать 1,5 мм; 3) жизнеспособность миокарда, который васкуляризируется пораженным сосудом.

С распространением чрескожной ТЛАП в последние годы при хирургической реваскуляризации миокарда в большинстве случаев накладывают 3 анастомоза и более либо прибегают к ней в осложненных случаях. При необходимости аортокоронарное шунтирование выполняют повторно. Как и любая повторная операция, она сопряжена с большим риском и результаты операции хуже, чем первичной.

Чрескожную ТЛАП (см. также главу 5) выполняют в лаборатории катетеризации сердца и ангиокардиографии. Она заключается в проведении ретроградным путем через аорту и установлении в месте стеноза коронарной артерии специального катетера с баллончиком на конце. При дозированном наполнении баллончика фиброзная покрышка бляшки трескает­ся, отделяя ее от стенки артерии, что приводит к расширению просвета.

Успешная дилатация, то есть уменьшение стеноза до величины менее 50 % площади просвета артерии, в настоящее время достигается в 90 % случаев. Осложнения связаны с развитием преходящей ишемии при временной обтурации артерии баллончиком и возможностью ее последующей окклюзии из-за травматизации вследствие тромбоза или расслоения. Существенным недостатком является значительная частота рестеноза. Он развивается в среднем в 30 % случаев успешной дилатации, несмотря на терапию вазодилататорами, антикоагулянтами и дезагрегантами обычно в первые 3 мес, и обусловлен пролиферацией интимы как результата избыточной репарации. Этому способствует повреждение медии при манипуляции с последующей миграцией в интиму гладкомышечных клеток. При возникновении рестеноза ангиопластику можно провести повторно.

По сравнению с медикаментозной терапией ТЛАП дает лучший симптоматический эффект, но не влияет на выживаемость и риск возникно­вения инфаркта миокарда. Существенным преимуществом является возможность отсрочить аортокоронарное шунтирование. Как показали результаты проспективных наблюдений за 427 больными со стабильной стенокардией, через 5 лет после ангиопластики у 85 % из них не наблюдалось возобновления симптомов заболевания ( J . Talley и соавт., 1988). К недостаткам ТЛАП следует отнести большую частоту осложнений и более высокую стоимость по сравнению с медикаментозной терапией (результаты многоцентрового исследования Angioplasty Compared to Medicine Study ACMS ; A . Parisi и соавт., 1992).

ТЛАП применяют при неэффективности медикаментозной терапии главным образом в случаях низкого риска — при ограниченном одноили двухсосудистом стенозе проксимальных участков артерий (кроме ствола левой коронарной!) более 70 % площади просвета без кальциноза при удовлетворительной функции левого желудочка. Реже ее выполняют у больных пожилого возраста или в случаях тяжелой внесердечной патологии при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству или его повышенном риске (ТЛАП спасения). Ее можно использовать также в качестве паллиативной меры, которая позволяет отсрочить выполнение аортокоронарного шунтирования.

В последние годы показания к чрескожной ТЛАП расширяются и в некоторых центрах при наличии кардиохирургических отделений включают эксцентрические стенозы с изъязвленной поверхностью, характерные для нестабильной стенокардии. В классических случаях же проведение ее возможно и в условиях терапевтической кардиологической клиники, од­нако если она находится на достаточно близком расстоянии от хирургической (не более 30 мин езды).

Сразу после ангиопластики для предотвращения тромбоза и спазма коронарной артерии назначают гепарин, ацетилсалициловую кислоту, нитраты, а нередко и блокаторы кальциевых каналов.

Накапливается опыт применения различных модификаций ангиопластики с использованием специальных катетеров: лазерной ангиопластики, атерэктомии (см. главу 5) и ангиопластики с имплантацией в просвет артерии специальных расширителей в виде сетки с металлической осно­вой ( stent ). Значение этих методов в реваскуляризации миокарда, их преимущества и дифференцированные показания пока не установлены.

Алгоритм подхода к лечению стабильной стенокардии представлен на схеме 13.

В случае стенокардии Принцметала при наличии малоизмененных коронарных артерий назначают нитраты и блокаторы кальциевых каналов, которые, в отличие от препаратов нитроглицерина, вызывают дилатацию не только крупных артерий, но и артериол, и в значительно меньшей степени действуют на вены. Р-Адреноблокаторы не показаны, так как вызывая преобладание а-адреностимулирующих влияний на коронарные артерии, могут усиливать спазм сосудов. Нервозным больным с тахикардией назначают малые дозы (пропранолол по 10 мг 2-3 раза в сутки или препараты с внутренней симпатомиметической активностью) в сочетании с нитратами или блокаторами кальциевых каналов. Хирургическое лечение неэффективно. Рекомендуют также избегать воздействия холода и гипервентиляции. Тактика при затянувшемся ангинозном приступе описана ниже.

Прогноз у больных стенокардией зависит от распространенности стенозирующего атеросклероза, наличия и выраженности дисфункции ле­вого желудочка. Неблагоприятное прогностическое значение имеют перенесенный инфаркт миокарда, низкая толерантность к физической на­грузке, развитие ишемии при нагрузочных тестах, поражение ствола левой коронарной артерии, сопутствующая артериальная гипертензия. В то же время у 20—40 % больных со стабильной стенокардией наступает спонтанная ремиссия. Летальность колеблется от 0,3 до 8 % в год, составляя в среднем 4 % ( C . Frank и соавт., 1973); 1/3 летальных исходов приходится на внезапную смерть.

При стенокардии Принцметала прогноз зависит от наличия фиксированного стеноза коронарных артерий и относительно благоприятен при малоизмененных сосудах. Так, по данным одного из исследований, 7-летняя выживаемость таких больных после ангиокардиографии составила 97 %, а с минимальным стенозом 81 %.

Первичная профилактика ИБС (см. таже главу 8) направлена на устранение факторов риска атеросклероза. Она основывается на широкомасштабной воспитательной работе с больными, их родственниками и населением в целом о важности оздоровления образа жизни.

Значение коррекции нарушений липидного обмена наглядно демон­стрируют результаты метаанализа S . Yusuf и соавторов (1988), основывающегося более чем на 40 000 наблюдений, которые показали, что сниже­ние уровня холестерина в сыворотке крови на 10 % приводит к уменьшению частоты возникновения ИБС на 20 %. Уменьшение содержания холестерина на 5—33 % позволяет отсрочить появление симптомов ИБС на 0,1 года — 5 лет ( S . Grover и соавт., 1992).

Вторичная профилактика предусматривает также воздействие на способствующие факторы стенокардии, ее активную медикаментозную терапию и своевременную хирургическую реваскуляризацию миокарда. Статистически достоверно доказано положительное влияние лекарственных препаратов на выживаемость и частоту нефатального инфаркта миокарда лишь в следующих случаях: а) при коррекции у больных ИБС ГЛП с помощью холестипола, никотиновой кислоты и статинов ( Familial Atherosclerosis Treatment Study — FATS ; G . Brown и соавт., 1990, и др.); б) при применении р-адреноблокаторов, ацетилсалициловой кислоты, антикоагулянтов непрямого действия и статинов у перенесших инфаркт миокарда. Тактика ведения таких больных, а также профилактика внезапной смерти рассмотрены ниже.

.