• на главную
  • Почему едут рожать в америку.
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Натяжные потолки пвх. , спрос.
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Комбинированный митральный порок

Комбинированный митральный порок сердца, то есть сочетание митральных стеноза и недостаточности, практически всегда имеет ревматическое происхождение. Нарушения внутрисердечной гемодинамики особенно неблагоприятны, так как во время систолы часть крови выбрасывается в левое предсердие, откуда она должна вновь попасть в желудочек через суженное отверстие. Вследствие этого митральная регургитация редко достигает значительной величины, а МОС заметно снижен. Рано присоединяются мерцательная аритмия и правожелудочковая недостаточность.

Морфологические изменения клапана более выражены, чем при изолированных пороках. Створки утолщены и их края вывернуты так, что кла­панное отверстие сужено и не может увеличиваться в размерах. Хорды часто укорочены и утолщены, выражен кальциноз.

Клиника. Как и при изолированном митральном стенозе, основной жалобой больных является нарастающее снижение переносимости физической нагрузки из-за одышки, слабости и сердцебиения. Ухудшение состояния может вызываться бронхолегочной инфекцией или задержкой жидкости.

При объективном исследовании в стадии развернутых клинических проявлений отмечаются мерцательная аритмия, набухание шейных вен вслед­ствие правожелудочковой недостаточности и при наличии относитель­ной недостаточности трехстворчатого клапана — положительный венный пульс. При пальпации прекардиальной области, как при чистом мит­ральном стенозе, часто определяется правожелудочковая пульсация под мечевидным отростком и у левого края грудины. Верхушечный толчок в большинстве случаев не усилен, так как митральная регургитация и свя­занная с ней гипертрофия левого желудочка редко бывают значительны­ми. Типичные данные аускультации сердца в зависимости от характера преобладающего порока представлены в табл. 12. Определенное влияние на изменения мелодии сердца оказывает также подвижность створок клапана. Поэтому необходимо иметь в виду, что ослабление I тона и тихий щелчок открытия не всегда свидетельствуют о выраженности регургитации, а могут быть обусловлены кальцинозом и иммобилизацией пере­дней створки. Более надежным признаком преобладающей митральной регургитации является громкий пансистолический шум, который хорошо проводится в подмышечную область. При этом увеличение ударного выброса левого желудочка может вызывать образование довольно звучного мезодиастолического шума. У значительной части больных отмеча­ются признаки правожелудочковой недостаточности.

Диагностика. Изменения на ЭКГ зависят от того, какой порок преобладает. При превалирующей недостаточности часто отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка, обычно умеренно выраженные, которые иногда, однако, отсутствуют. При резко выраженной гипертрофии левого желудочка следует искать другую причину например, поражение аортального клапана, системную артериальную гипертензию. При синусовом ритме регистрируется P mitrale . Признаки гипертрофии правого желудочка отмечаются редко.

На рентгенограмме грудной клетки определяется увеличенное сердце митральной формы. Обращает на себя внимание резкая дилатация левого предсердия, которое может достигать гигантских размеров, в отличие от других изолированных пороков, и вмещать до 3 л крови. Часто отмечается кальциноз в проекции митрального клапана. При преобладании недостаточности расширяется также левый желудочек. Изменения в легких сходны с таковыми при чистом митральном стенозе.

Эхокардиография позволяет подтвердить диагноз и определить превалирующий порок. Характерны патогномоничные для митрального стеноза замедление раннего диастолического прикрытия передней створки митрального клапана, движение которой приближается к П-образному, и смещение кпереди его задней створки параллельно движению передней. Створки утолщаются, и амплитуда диастолического открытия клапана уменьшается. Полость левого желудочка может увеличиваться у размерах в зависимости от выраженности регургитации и миокардиальной недостаточности. Допплерэхокардиография позволяет оценить диастолический градиент давления на митральном клапане и величину обратного тока. В неясных случаях выраженность стеноза и регургитации уточняют при катетеризации сердца и ангиокардиографии.

Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с дефектом межпредсердной перегородки и гипертрофической кардиомиопатией.

У больных среднего возраста сдефектом межпредсердной перегородки, как и при комбинированном митральном пороке, отме­чаются систолический и диастолический шумы, мерцательная аритмия и увеличение сердца. Постановку правильного диагноза часто затрудняет якобы перенесенный в детстве острый ревматизм. Заподозрить дефект межпредсердной перегородки позволяют неувеличеиное левое предсердие при рентгенологическом исследовании, что особенно демонстративно в бо­ковой проекции при контрастировании пищевода, и графика блокады правой ножки пучка Гиса на ЭКГ с rSR в отведении V ,. Диагноз уточняют с помощью двухмерной допплерэхокардиографии. Иногда прибегают к катетеризации cej дца. Необходимо иметь в виду возможность сочетан-ной патологии — синдрома Лютембаше, для которого характерна выраженная правожелудочковая недостаточность.

Сложность дифференциальной диагностики собструктивной ги­пертрофической кардиомиопатией связана со свойственным этому заболеванию нарушением диастолического наполнения левого желудочка в сочетании с митральной регургитацией. В отличие от митрального порока на ЭКГ выражены признаки гипертрофии левого желудочка. Уточнить диагноз позволяет эхокардиография.

Диагноз комбинированного митрального порока, как и изолированных, ставят на основании характерной мелодии сердца, данных ЭКГ и рентгенологического исследования грудной клетки и обычно уточняют с помощью допплерэхокардиографии. Только в редких сложных случаях приходится прибегать к катетеризации сердца и ангиокардиографии, которые позволяют более точно, чем ультразвуковое исследование, количественно оценить выраженность стеноза и регургитации.

Осложнения такие же, как при изолированных пороках:

1) мерцательная аритмия. Развивается настолько часто, что может рассматриваться скорее как проявление заболевания. Сроки ее возникновения зависят от выраженности порока и ревматического поражения миокарда;

2) системные эмболии тромбами из левого предсердия. Диагностируют примерно у 20 % больных, но их истинная частота значительно больше в связи с частым бессимптомным или малосимптомным течением;

3) легочная артериальная гипертензия. Развивается реже, чем при митральном стенозе, так как среднее давление в левом предсердии у таких больных обычно ниже.

Лечение сходно с лечением изолированных пороков. Медикаментозная терапия включает:

1) профилактику рецидива острой ревматической лихорадки по показаниям;

2) профилактику инфекционного эндокардита у всех больных;

3) лечение мерцательной аритмии: а) восстановление синусового ритма с помощью электроимпульсной терапии при относительно небольшом пороке, не требующем хирургической коррекции, или б) ее перевод в нормо-брадисистолическую форму с помощью сердечных гликозидов, при необходимости в сочетании с р-адреноблокаторами или верапамилом;

4) антикоагулянтную терапию у больных с мерцательной аритмией, которым по тем или иным причинам не проводится оперативное лечение. Это позволяет значительно снизить частоту тромбоэмболии, хотя и не обеспечивает их полное предотвращение.

Хирургическое лечение. Из-за грубой деформации клапана производят только его протелфование. В связи с более высокой летальностью, чем при комиссур ггомии, и худшими отдаленными результатами показания к операции более строгие и аналогичны таковым при чистой ревматической митральной недостаточности. Это прежде всего значительное ограничение обычной физической активности, несмотря на адекватную лекарственную терапию, которое соответствует не менее чем III классу NYHA . У больных с мерцательной аритмией после операции следует попытаться восстановить синусовый ритм.

Прогноз в значительной мере зависит от состояния миокарда. Даже при тяжелом пороке и большом сердце больные могут прожить до 10 лет, а иногда и дольше, без операции.

Отдаленные результаты хирургического лечения. Достигаемое улучшение качества жизни и выживаемости значительно меньше, чем у боль­ных с оперированным митральным стенозом.

.