• на главную
  • Плинтус випропол плинтус пвх "Пропанели".
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Ощутите преимущество наших товаров и другие виды товаров.
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Клиника, диагностика и лечение ревматической митральной недостаточности

Клиника. Начало заболевания обычно постепенное. Хотя митральная регургитация часто развивается при остром ревмокардите, в большинстве таких случаев она вначале небольшая, и больные обычно не предъявляют жалоб на протяжении многих лет, иногда всю жизнь.

Как и при митральном стенозе, заболевание может начинаться с пароксизма мерцательной аритмии или острой левожелудочковой недостаточности после повышенной физической нагрузки.

Основными жалобами являются: 1) одышка, обусловленная венозным застоем в легких; 2) слабость и утомляемость вследствие снижения МОС. Выраженность одышки варьирует от незначительной, отмечающейся при повышенной физической нагрузке, до нехватки воздуха в состоянии покоя. В отличие от митрального стеноза приступы сердечной астмы и отека легких бывают очень редко. Мало характерны также кровохарканье и системные тромбоэмболии.

При объективном исследовании в поздних стадиях наблюдается акроцианоз. Артериальный пульс обычно не изменен или отмечаются признаки мерцательной аритмии. В далеко зашедших случаях при развитии дилатации правого желудочка и относительной недостаточности трехстворчатого клапана определяется положительный венный пульс за счет систолической волны v . Обращает на себя внимание усиленный и разлитой верхушечный толчок, который при дилатации левого желудочка смещается кнаружи и книзу. При выраженном увеличении левого предсердия последнее смещается кпереди, и его наполнение кровью пальпаторно ощущается у левого края грудины в конце систолы желудочков, когда сократившийся левый желудочек перемещается кзади. При этом образуется характерное качательное движение грудной клетки в прекардиальной области. Над верхушкой сердца часто пальпируется систолическое дрожание. У больных с высокой легочной гипертензией может определяться пульсация правого желудочка в третьемчетвертом межреберье у левого края грудины и в надчревной области.

При аускультации сердца инаФКГ выявляются характерные признаки порока. К ним относятся:

1)пансистолический шум. Служит наиболее ярким проявлением митральной недостаточности. Шум имеет эпицентр над верхушкой сердца и проводится обычно в левую подмышечную область и на спину.

Изредка, при преимущественном поражении задней митральной створки, струя обратного тока ударяет в стенку левого предсердия рядом с корнем аорты, что обусловливает проведение шума на основание сердца, иногда даже на сосуды шеи. В подобных случаях его необходимо отличать от систолического шума стеноза устья аорты. Шум обычно громкий ( III — IV степени громкости и более), усиливается в положении лежа на левом боку и часто сопровождается систолическим дрожанием. Чем громче шум, тем больше выраженность регургитации;

2) ослабление I тона, вплоть до отсутствия. Он часто маскиру­ется шумом;

3) 111 тон.Обусловлен резким напряжением аппарата митрального клапана и стенок левого желудочка в конце периода быстрого наполнения. S 3 является важным аускультативным признаком митральной недостаточности, и его отсутствие исключает значительную регургитацию;

4) акцент II тона над легочной артерией (Р2). Свидетельствует о легочной гипертензии, а расщепление И тона — о раннем захлопывании аортального клапана при значительном объеме регургитации.

Правожелудочковая недостаточность, проявляющаяся соответствующими признаками, развивается относительно поздно.

Диагностика. На ЭКГ при выраженной митральной недостаточности определяются: I ) признаки гипертрофии левого предсердия P mitrale ; 2) признаки гипертрофии левого желудочка. Они обычно умеренные и у ряда больных могут отсутствовать; 3) при выраженной легочной гипертензии отмечается также гипертрофия правого желудочка и предсердия.

При рентгенологическом исследовании выявляют характерные признаки — увеличение сердца от небольшого до значительного и его митральную конфигурацию. При этом отмечается в различной степени выраженная дилатация левых предсердия и желудочка и относительно менее заметное увеличение ствола легочной артерии. Левое предсердие может достигать огромных размеров и образовывать правый контур тени сердца в прямой проекции. Определяются также признаки легочной венозной гипертен­зии, которые, как правило, менее выражены по сравнению с митраль­ным стенозом. В поздних стадиях расширяются и правые отделы. При наличии даже небольшого сопутствующего митрального стеноза характе­рен кальциноз створок митрального клапана.

Двухмерная эхокардиография позволяет уточнить диагноз и имеет важное значение для определения характера морфологических изменений клапанного аппарата и их генеза. При ревматической митральной недостаточности определяются дилатация левых предсердия и желудочка различной степени выраженности и гиперкинетичные сокращения его стенок. Видны неполное смыкание передней и задней створок митрального клапана, их утолщение, фиброз, реже кальциноз и умеренная гипертрофия левого желудочка. Наличие обратного тока подтверждается при допплеровском исследовании, которое позволяет также оценить его величину.

При катетеризации сердца отмечается повышение давления в левом предсердии и характерное изменение формы кривой с увеличением вы­раженности волны v . Часто определяется также повышение КДД в левом желудочке, давления в легочных капиллярах и легочной артерии. Попадание контрастного вещества из левого желудочка в левое предсердие при ангиокардиографии подтверждает диагноз. При этом можно также количественно оценить объем регургитации как разности общего ударного объема левого желудочка, рассчитываемого как (КДО-КСО), и его эф­фективного ударного объема, который определяют по методу Фика.

Дифференциальная диагностика. Интенсивный пансистолический шум над верхушкой сердца и у левого края грудины в области ее нижней части характерен также для дефекта межжелудочковой перегородки и недостаточности трехстворчатого клапана. В отличие от митральной недостаточности систолический шум при дефекте межжелудочковой пере­городки наиболее громкий в третьем-пятом межреберье слева и хорошо проводится в область правой половины грудной клетки, I тон сохранен. Для недостаточности трехстворчатого клапана, которая часто сопровождает другие пороки сердца, например, митральный стеноз, в отличие от митральной регургитации, характерны положительный венный пульс за счет систолической волны с + v , систолическая пульсация печени, а также усиление шума на вдохе (симптом Риверо—Корвальо). Вместо гипертрофии левого желудочка отмечается гипертрофия правого, а также изолированное увеличение правых отделов сердца на рентгенограмме.

В случаях, когда шум заканчивается до окончания систолы, что иногда отмечается при органической митральной недостаточности, его необходимо дифференцировать с невинным систолическим шумом и с шумом изгнания при клапанном и подклапанном стенозе устья аорты. Невинный систолический шум не связан с I тоном, тихий, и, как свидетельствуют данные ФКГ, меняет свою форму и продолжительность от одного сердечного цикла к другому, не сопровождается ослаблением I тона, усилением и смещением верхушечного толчка, гипертрофией левого желудочка и предсердия на ЭКГ и их увеличением при рентгенологическом и эхокардиографическом исследовании. При стенозе устья аорты отличие от митральной недостаточности, систолический шум имеет характерную ромбовидную форму и не связан с I тоном, эпицентр его находится на основании сердца или при подклапанном сужении в третьем-четвертом межреберье слева у края грудины, хотя изредка отмечается на верхушке. Шум хорошо проводится в яремную вырезку и на сосуды шеи. В неясных случаях в пользу митральной недостаточности может свидетельствовать уменьшение шума при вдыхании амилнитрита и его усиление при введении норадреналина, тогда как при стенозе устья аорты эти лекарственные пробы дают обратный эффект. Уточнить диагноз помогают различная форма тени сердца, а также локализация возможного кальциноза при рентгенологическом исследовании и особенно данные эхокардиографии.

Трудной задачей является дифференциальная диагностика чистой рев­матической митральной недостаточности и относительной, обусловленной дилатацией желудочка у больных с кардиомегалией, а также застойной бивентрикулярной сердечной недостаточностью. В пользу относительной митральной недостаточности свидетельствуют отсутствие ревматического анамнеза и доминирование в клинической картине признаков поражения миокарда. Звучность и продолжительность пансистолического шума у таких больных может день ото дня изменяться и уменьшается при регрессе левожелудочковой недостаточности под влиянием лечения, тогда как шум органической митральной недостаточности при этом становится более громким. При относительной недостаточности клапана на ЭхоКГ вместо гипердинамического сокращения стенок левого желудочка отмечается его диффузная гипокинезия. Эти признаки, однако, довольно относительны, и надежного способа верификации диагноза не существует.

Отличительные особенности неревматической митральной регургитации различного генеза рассматриваются ниже.

В целом диагноз ревматической митральной недостаточности основывается на выявлении: 1) пансистолического шума с эпицентром над верхушкой, который проводится в подмышечную область и сопровождается ослаблением I тона и Ш тоном, а также усилением и смещением кнару­жи и книзу верхушечного толчка; 2) признаков гипертрофии левых же­лудочка и предсердия на ЭКГ; 3) дилатации этих отделов при рентгенологическом и эхокардиографическом исследованиях; 4) митральной регургитации при допплерэхокардиографии. В неясных случаях диагноз подтверждается с помощью ангиокардиографии, которая позволяет также количественно оценить выраженность регургитации.

Осложнениями ревматической митральной недостаточности являются:

1) бивентрикулярная застойная сердечная недостаточность;

2) мерцательная аритмия, вначале пароксизмальная, затем постоян­ная. Как и при митральном стенозе, она закономерно развивается при значительной дилатации левого предсердия;

3) системные тромбоэмболии, особенно при мерцательной аритмии и инфекционном эндокардите. Их частота достигает 20 %;

4) инфекционный эндокардит. Является частым осложнением митральной недостаточности, встречается у 20 % больных;

5) легочная артериальная гипертензия. При хронической митральной недостаточности повышение ЛСС встречается редко и лишь в далеко зашедших случаях.

Течение невыраженной митральной недостаточности благоприятное. Больные долго не предъявляют никаких жалоб, и необходимость в оперативном лечении у большинства из них не возникает. Течение выраженной митральной недостаточности в целом напоминает течение митрального стеноза, но, в отличие от него, связано с более серьезным прогнозом после развития сердечной недостаточности в связи с ее быстрым прогрессированием. Ухудшение течения заболевания могут вызывать развивающиеся с возрастом дегенеративные изменения пораженного клапана и сопутствующие заболевания сердца системная артериальная гипертензия, ИБС и др.

Лечение. Консервативное лечение состоит в ограничении физической нагрузки, антибиотикопрофилактике рецидивов ревматизма по показаниям и инфекционного эндокардита во всех случаях, а также в медикаментозной терапии сердечной недостаточности при наличии симптомов. Она включает ограничение соли и применение мочегонных, сосудорасширяющих средств и сердечных гликозидов. Артериолярные вазодилататоры (гидралазин, ингибиторы АПФ и др.), снижая ОПСС, уменьшают объем регургитации и увеличивают эффективный МОС. Лечение мерцательной аритмии и антикоагулянтную терапию проводят по тем же принципам, что и при митральном стенозе. Больные, у которых отсутствуют симптомы, не нуждаются в медикаментозной терапии, но должны находиться под врачебным наблюдением, так как митральная недостаточность может прогрессировать.

Хирургическая коррекция является лечением выбора при выраженной митральной регургитации. Она показана, однако, лишь в случаях значительного нарушения функционального состояния больных, когда они изза развития бивентрикулярной сердечной недостаточности не переносят даже легкой физической нагрузки, связанной с работой по дому, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию. У них, как правило, отмечается значительное увеличение сердца, и у большинства — мерцательная аритмия. Для решения вопроса об операции обычно проводят катетериза­цию сердца и ангиокардиографию в целях подтверждения диагноза первичной митральной недостаточности, оценки ее выраженности и состояния насосной функции сердца, а также для выявления других поражений клапанного аппарата.

При ревматической митральной недостаточности хирургическое лечение заключается в основном в протезировании клапана, тогда как у значитель­ной части больных с неревматическим пороком при отсутствии грубого фиброза и кальциноза производят его реконструкцию. При малейшей возможности пластики клапана ей следует отдавать предпочтение перед протезированием ввиду отсутствия поздних осложнений, которые свойственны больным с искусственными клапанами (см. Лечение митрального стеноза).

Хирургическая летальность в значительной степени зависит от функции миокарда левого желудочка и колеблется от 3—5 до 10—15 % у больных со значительным снижением ФВ. Заметное улучшение достигается в среднем у 2/3 оперированных. Отсутствие эффекта или ухудшение обычно связаны с усугублением исходно выраженной миокардиальной недостаточности.

Отдаленные результаты хирургического лечения, как и ближайшие, зависят от состояния миокарда. После протезирования митрального клалана ежегодная летальность составляет в среднем 4 %. Ее наиболее частыми причинами являются тромбоэмболии, инфекционный эндокардит и дисфункция протеза клапана. После пластики клапана отдаленные результаты значительно лучше.

.