• на главную
  • Как правильно укладывать поликарбонат, монтаж листов поликарбоната snab-servis.ru.
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Эвакуатор. Все районы Москвы - Смеситель elghansa или эльганза посейдон-нн.рф. . Эвакуатор-манипулятор 24ч от1800р Выпускной любого формата - . Подбор лучших банкетных залов.
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Рентгенохирургические методы лечения

Чрескожная транслюминалышя коронарная ангиопластика (ТЛАП) описана также в главе 9. Является паллиативным методом лечения стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Выполняют при катетеризации сердца под контролем коронарографии. Ее сущность состоит в дозированном расширении суженного просвета артерии с помощью специ­ального катетера с баллончиком определенного диаметра на конце. При раздувании в области стеноза он в той или иной степени устраняет сужение. Метод был впервые предложен A . Gruntzig в конце 70-х гг. ( A . Gruntzig , D . Kumpe , 1979). Он требует от оператора значительного мастерства и опыта. До недавнего времени считалось, что ТЛАП необходимо проводить ис­ключительно в центрах, где имеются кардиохирургические отделения, чтобы при возникновении осложнений можно было срочно организовать аортокоронарное шунтирование. В последние годы это не является строго обязательным при условии территориальной близости кардиохирургичес- кого стационара, большой рентгенохирургической активности и проведения дилатации только у наименее тяжелого контингента больных с низком риском неблагоприятного исхода.

Показания к ТЛАП в настоящее время значительно расширились — от однососудистого концентрического стеноза до эксцентрического изъязвленного поражения нескольких сосудов. Благодаря совершенствованию баллонов стало возможным расширять даже часть полностью закрытых коронарных артерий при давности окклюзии менее 6 мес и поражении,

сопровождающемся отложением кальция. Наибольший эффект достигается, однако, при небольшом по протяженности (до 1,5 см) проксимально расположенном сужении без кальциноза. Дилатацию с успехом выполняют также при стенозе венозного шунта у перенесших аортокоронарное шунтирование, у больных любого возраста и повторно.

После выявления стеноза при коронарографии для исключения воз­можности спазма вводят нитроглицерин и блокатор кальциевых каналов. Операцию проводят в условиях гипокоагуляции полными дозами гепарина под местной анестезией. К устью пораженной коронарной артерии подводят специальный направляющий катетер, введенный через бедрен­ную артерию, по которому проводят катетер с баллончиком. С помощью гибкого проводника под контролем контрастирования артерии баллон­чик устанавливают в месте сужения и раздувают разведенным раствором контрастного вещества, начиная с 3—6 атм в течение 15—30 с. Адекватное расширение сосуда обычно достигается в несколько приемов с постепенным повышением давления в баллоне до 10 атм и поэтапным ангиогра-фическим контролем.

ТЛАП показана 30-40 % больных ИБС и выполнима примерно у 80 % из них. Причинами неудач являются невозможность введения баллона в просвет суженного участка (примерно в 5 % случаев), невозможность его расширения (3—5 %) и закрытие сосуда вследствие спазма, тромбообразования или значительного расслоения (5-6 %). В последнем случае иногда эффективна повторная дилатация. При стойкой окклюзии в связи с опасностью развития инфаркта миокарда прибегают к срочной операции аортокоронарного шунтирования. Потребность в ней возникает примерно в 2—3 % случаев ТЛАП. Возможны и такие осложнения, как приступ стенокардии, нарушения ритма вплоть до фибрилляции желудочков, артериальная гипотензия в момент обтурации просвета артерии раздутым баллоном и инфаркт миокарда, который развивается примерно у 2-3 % больных. Летальность у больных стенокардией составляет около 0,5 %, преимущественно за счет нестабильных форм. Применение ТЛАП при остром инфаркте миокарда как первичной, в 1-е сутки вместо тромболитической терапии, так и отсроченной, в более поздние сроки с целью открыть артерию после тромболизиса, не является общепринятым и сопряжено с более высокой летальностью.

Положительный эффект, оцениваемый по повышению толерантности к физической нагрузке при нагрузочном тестировании, достигается у 70— 80 % оперированных. Однако стойкость этого эффекта ограничивается зна­чительной частотой рестеноза дилатированного сегмента — до 30 % в первые 6-12 мес. Он обусловлен гиперплазией интимы вследствие пролиферации и миграции в нее гладкомышечных клеток средней оболочки в результате избыточного заживления после операционной травмы. О развитии рестеноза свидетельствует возобновление симптомов ишемии, что обычно наблюдается в первые 6 мес. Их появление в более поздние сроки чаще связано с прогрессированием стеноза другой локализации. В

обоих случаях лечение состоит в повторной ТЛАП, которую удается выполнить у большинства таких больных. Только у 10 % больных в течение 5 лет после дилатации приходится прибегать к аортокоронарному шунтированию.

Другое, небаллоичиковые, методы рентгенохирургической реваскуляриза- ции миокарда находятся в процессе изучения. Их место в лечении коронарной болезни и преимущества перед баллончиковой ТЛАП пока не определены.

Лазерная ангиопластика. Прямая абляция стеноза энергией лазера сопряжена с риском перфорации коронарной артерии. Более перспективным представляется сочетание лазерной ангиопластики с баллончиковой. Это облегчает прохождение баллоном сужения, а умеренное (до 100 °С) нагревание сосудистой стенки может оказаться полезным для предотвращения расслоения.

Катетерная атерэктомия обеспечивает механическое иссечение ткани атеросклеротической бляшки с помощью специальных устройств. Такой подход оказался эффективным при лечении поражений периферических сосудов. Ограничения метода связаны с малым калибром коронарных артерий.

Возможность с помощью термического воздействия и механического иссечения уменьшить частоту рестенозов, хотя и представляется теоретически обоснованной, пока не доказана.

Баллончиковая вальвулопластика основывается на тех же принципах, что и ангиопластика коронарных артерий. В последние годы ее все чаще используют для лечения стенозов клапанов сердца без вскрытия грудной клетки. Находящийся на конце катетера баллон с помощью металлического проводника вводят в просвет стенозированного клапана и раздувают контрастным веществом под давлением от 3-5 до 15 атм. Желаемое расширение просвета достигается последовательным использованием нескольких баллонов возрастающего диаметра и двойных баллонов. Процедура на­поминает пальцевое расширение суженного клапанного отверстия под контролем зрения во время операции.

Первоначально вальвулопластику применяли при врожденных стенозах устья легочной артерии и аорты. В последние годы ее с успехом используют также при приобретенных пороках — ревматическом митральном стенозе и стенозе устья аорты ревматического и неревматического генеза - вместо закрытой и открытой комиссуро- и вальвулотомии. Достигаемое увеличение эффективной площади отверстия клапанов далеко не полное — митрального клапана в среднем до 2 см2 и аортального — до 1 см2, что значи­тельно меньше их нормальных величин - соответственно 3,5—5 и 3-4 см2. Этого, однако, обычно достаточно для получения хорошего клинического эффекта и ощутимого улучшения переносимости физической нагрузки.

Возможные серьезные осложнения - надрыв створок клапана с развитием травматической недостаточности, эмболия и рестеноз, особенно при приобретенных аортальных пороках. При тщательном отборе больных и достаточном опыте оператора они встречаются относительно редко.

.