• на главную
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Аренда недвижимости: . Серебряный бор: аренда коттеджей Акция! Распродажа цветов: . Цветочный магазин SendFlora Каталог Объектов Недвижимости - .
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Катетеризация сердца и ангиокардиография

Катетеризация сердца и ангиокардиография являются наиболее распространенными методами инвазивного обследования кардиологических больных. Они служат золотым стандартом для оценки структуры и функции сердца и сосудов и определения диагностической ценности различных неинвазивных методов исследования.

Показания. Диагностическую катетеризацию сердца применяют в целях:

1) подтверждения характера поражения сосудов, клапанов и миокарда, предполагаемого на основании клинического и неинвазивного обследования;

2) уточнения тяжести этого поражения;

3) оценки функции миокарда и патофизиологических механизмов его нарушений.

Она показана в первую очередь в случаях, когда предполагается кардиохирургическое вмешательство, для установления возможно более точно­го и полного диагноза. В последние годы эта задача часто адекватно решается с помощью информативных неинвазивных методов — двухмерной допплерэхокардиографии, кинокомпьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса. Однако до настоящего времени катетеризация сердца остается незаменимым методом получения точной информации о со­стоянии коронарных артерий для оценки показаний к хирургическому лечению их поражений, а также о давлении в полостях сердца, прежде всего КДЦ, и легочной артерии при подозрении на ее гипертензию. Чаще всего ее применяют у больных ИБС. Не утратила своего значения и оценка выраженности стеноза клапанов путем измерения градиента давления на них для уточнения показаний к хирургической коррекции. Это особенно важно при средних градиентах, точность оценки которых с помощью допплерэхокардиографии ограничивается зависимостью результатов измерения от кровотока. При других приобретенных и врожденных пороках сердца, заболеваниях миокарда и перикарда катетеризация сердца позволяет уточнить состояние кардиогемодинамики, что необходимо для оптимизации такти­ки лечения и оценки прогноза. Она обязательна во всех случаях решения вопроса о хирургическом лечении при сомнениях в диагнозе и несоответствии данных клинического и неинвазивных методов обследования.

Относительными противопоказаниями к катетеризации сердца и ангиографии являются:

1) некупированная электрическая нестабильность желудочков сердца в связи с повышенным риском возникновения во время катетеризации стойкой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков;

2) некорригированная гипокалиемия и гликозидная интоксикация;

3) некорригированная артериальная гипертензия, которая предраспо­лагает к развитию ишемии миокарда или острой сердечной недостаточ­ности во время ангиографии;

4) интеркуррентное заболевание, протекающее с повышением температуры тела;

5) декомпенсированная сердечная недостаточность, особенно острая ле- вожелудочковая;

6) гипокоагуляция крови;

7) аллергия к рентгеноконтрастному веществу;

8) тяжелая почечная недостаточность.

К факторам повышенного риска летального исхода при катетеризации сердца относятся:

1) возраст до 1 года и старше 70 лет;

2) IV функциональный класс по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов ( NYHA ). У таких больных летальность более чем в 10 раз выше, чем при I — II классе;

3) локализация стенозирующего поражения коронарных артерий серд­ца в области ствола левой коронарной артерии. Сопряжена с 10-кратным повышением летальности по сравнению с поражением 1—2 сосудов другой локализации;

4) выраженная дисфункция левого желудочка. Детальность при ФВ < 30 % более чем в 10 раз выше, чем при ее величине > 50 %;

5) тяжелые сопутствующие заболевания: почечная недостаточность, инсулинзависимый сахарный диабет, тяжелое поражение мозговых и периферических сосудов, тяжелая легочная недостаточность.

Методика. Катетеризация сердца заключается во введении длинных полых рентгеноконтрастных трубок — катетеров — в сердце через периферическую артерию или вену под местной анестезией. Положение конца катетера при его продвижении определяют с помощью рентгенологического контроля, а также регистрации кривых давления в том отделе сердечно-сосудистой системы, где он находится, которые имеют характерную форму и параметры давления.

Катетеризацию правых отделов сердца выполняют обычно по методу Seldinger через бедренную вену путем чрескожной пункции специальной иглой. Реже используют доступ через плечевую вену путем венесекции под контролем зрения. Через иглу в вену вводят металлический проводник, после чего ее удаляют, а по проводнику проводят катетер, и проводник извлекают. Катетер последовательно проводят в верхнюю полую вену, правое предсердие, правый желудочек, ствол легочной артерии и одну из ее ветвей до ее заклинивания, то есть до полного прекращения кровотока по этому сегменту.

Катетеризацию левых отделов сердца в большинстве случаев выполняют чрескожно аналогично зондированию правых отделов через бедренную артерию (метод Judkins ), реже через плечевую по методу Sones с проведением катетера ретроградно через аорту и левые предсердие и желудочек. Изредка используют транссептальный доступ из правого предсердия путем пункции межжелудочковой перегородки или непосредственную чрескожную пункцию левого желудочка в области его верхушки. Транссептальная катетеризация требует высокой квалификации врача. Основными показаниями к ней являются выраженный стеноз устья аорты, когда не проходит катетер из аорты, необходимость выполнения баллончиковой ангиопластики митрального клапана при его стенозе и катетеризация левого желудочка у больного с протезированным аортальным клапаном.

Наличие открытого овального окна или дефекта межпредсердной перегородки позволяет катетеризировать левые отделы сердца через правое предсердие. Во многих случаях, однако, среднее давление в левом предсердии и примерно равное ему КДД в левом желудочке можно с достаточной точностью оценивать косвенно по величине заклинивающего давления в легочной артерии, кривая которого практически идентична кривой давления в левом предсердии.

Анализ результатов катетеризации сердца и их диагностическое значение. Используемые в диагностических целях результаты катетеризации включают:

1) измерение давления в каждом отделе сердца и крупных сосудов;

2) измерение насыщения гемоглобина кислородом в пробах крови, взятых через катетер в каждом из этих отделов;

3) введение через катетер рентгеноконтрастного вещества и выполнение селективной ангиокардиографии;

4) биопсию кусочков миокарда желудочков.

Давление измеряют с помощью тензиометрического преобра­зователя давления или, что значительно дороже, высокочувствительного манометра, который находится на конце специального катетера.

1.Оценка формы кривой давления позволяет определить местонахождение катетера - в предсердии, желудочке или аглерии. Изменения формы кривой могут иметь диагностическое значение при некоторых заболеваниях. Например, для недостаточности атриовентрикулярных клапанов характерно увеличение амплитуды волны V на кривой давления в предсердии, которая начинает напоминать кривую давления в желудочке (так называемая вентрикулизация кривой). Констриктивному перикардиту свойственно резкое повышение давления в желу­дочках в начале диастолы сразу после окончания периода быстрого на­полнения с последующим плато, вследствие чего кривая диастолического давления приобретает форму квадратного корня.

2. Оценка абсолютных величин давления. Например, по­вышение систолического давления в легочной артерии и правом желу­дочке свидетельствует о легочной гипертензии, а повышение КДД в левом желудочке — о снижении его насосной функции. Зная величины начального и конечного диастолического давления и объема желудочка, можно рассчитать показатели диастолической податливости его камеры.

3. Сравнение величин давления в соседних камерах сердца или крупных сосудах. При синхронной записи кривых давления видно, что в норме в период систолы давление в левом желудочке равно давлению в аорте. Во время диастолы оно становится равным давлению в левом предсердии или заклинивающему давлению в легочной артерии, кривая которого практически идентична кривой давления в левом предсердии. Более высокий уровень систолического давления в выносящем тракте левого желудочка, чем в аорте, — так называемый систолический градиент давления на аортальном клапане — обусловлен наличием препятствия изгнанию крови в этой области, что свойственно стенозу устья аорты. Градиент между давлением в левом предсердии, или заклинивающим давлением в легочной артерии, и давлением в полости левого желудочка в период диастолы характерен для митрального стеноза и встречается также при миксоме (опухоли на ножке) левого предсердия. Чем больше величина градиента давления, тем больше выраженность стеноза.

Мониторинг давления в легочной артерии у постели больного с помощью плавающего катетера, постановка которого не требует рентгенологи­ческого контроля, проводят в отделениях реанимации. Для этого используют специальные венозные катетеры типа Сван-Ганца с баллончиком на конце. Их вводят через подключичную или внутреннюю яремную вену

путем пункции или через периферическую вену путем венесекции. При раздувании баллончика газом катетер, находящийся в правом предсердии, увлекается током крови, легко попадает в легочную артерию и заклинивает ее ветви. Положение конца катетера определяют по форме регистрируемой кривой давления.

Повышение систолического давления в легочной артерии отмечается при легочной гипертензии, изолированной правожелудочковой недостаточности, застойной бивентрикулярной сердечной недостаточности, тампонаде сердца и констриктивном перикардите. Диастолическое давление в легочной артерии примерно соответствует среднему давлению в левом предсердии и КДД в левом желудочке и может использоваться для их косвен­ной оценки при отсутствии заболеваний, которые приводят к развитию активной легочной гипертензии (митрального стеноза, хронических об- структивных заболеваний легких, ТЭВЛА и др.), а также тахикардии свыше 130 ударов в 1 мин. В подобных случаях необходимо использовать заклинивающее давление в легочной артерии. Диастолическое давление в легочной артерии повышается при нарушении систолического опорожнения левого желудочка при его недостаточности и снижается при гиповолемии, разграничение которых очень важно для уточнения генеза системной артериальной гипотензии при шоке.

Измерение диастолического давления в легочной артерии или заклинивающего давления в так называемых легочных капиллярах в динамике у постели больного позволяет судить о выраженности нарушения насосной функции сердца и выявить ее причину, например, отличить шок вследствие ТЭВЛА от острой левожелудочковой недостаточности при инфаркте миокарда. Оно дает возможность оценивать водный баланс и сосудистый тонус, регулировать инфузию плазмозаменителей, симпатомиметиков, периферических вазодилататоров и других препаратов.

Основными показаниями к мониторингу давления в легочной артерии у постели больного являются острая сердечная и сосудистая недостаточность у больных инфарктом миокарда и после кардиохирургических операций, а также все другие случаи нестабильности гемодинамики, требующие интенсивной патогенетической терапии.

Осложнения венозной катетеризации встречаются редко, менее чем в 1 % случаев. Они включают инфицирование, тромбофлебит, ТЭВЛА и у единичных больных инфекционный эндокардит, отрыв катетера, воздушную эмболию, перфорацию легочной артерии, пневмоторакс и узлообразование. Даже при отсутствии осложнений желательно менять место катетеризации каждые 72 ч.

Измерение насыщения гемоглобина кислородом. В норме в правых отделах сердца — полых венах, правом предсердии, правом желудочке и легочной артерии - оно составляет 60-75 %, а в левых - легочных венах, левом предсердии, левом желудочке и аорте - 95-99 %. Его измерение позволяет определить:

1) наличие патологического сообщения между полостя­ми сердца (предсердиями, желудочками) или крупными сосудами (аор­той и легочной артерией), его локализацию и направление сброса крови. Например, если в полости правого желудочка насыщение больше, чем в правом предсердии и полой вене, то имеется дефект межжелудочковой перегородки с шунтированием крови из левого желудочка в правый;

2)МОС большого круга кровообращения с помощью прямого метода Фика, исходя из величин насыщения гемоглобина крови кислородом на входе и выходе, то ость в начале и в конце большого или малого круга кровообращения, и поглощения организмом кислорода в 1 мин:

мог г / = поглощение кислорода (мл/мин)

(л/мин; артериовенозная разница по кислороду (мл/л)

При определении МОС большого круга кровообращения, то есть системного кровотока, артериовенозная разница определяется как разность содержания кислорода в артериальной крови и смешанной венозной крови в легочной артерии, а при оценке МОС малого круга кровообращения, или легочного кровотока, — как разность его содержания в пробах крови из легочных вены и артерии. В норме системный и легочный кровоток равны по величине. При наличии шунтирования крови разница между МОС большого и малого круга кровообращения характеризует его величину.

МОС можно определить также методом термодилюции с использованием специального катетера с термистором на конце и компьютера для расчетов. Метод основан на регистрации и автоматическом интегрировании изменений температуры в сосуде, находящемся ниже по току крови по отношению к месту введения индикатора — охлажденного ниже температуры крови изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Этот интеграл обратно пропорционален объемно­му кровотоку в области термистора. Для повышения достоверности получаемых результатов индикатор лучше вводить в правое предсердие, а термистор располагать в легочной артерии.

В области низких величин МОС точность метода термодилюции уступает методу Фика.

Исходя из величин давления в полостях сердца и сосудах и МОС, рассчитывают ОПСС и ЛСС (см. выше).

Ангиокардиография заключается во введении рентгеноконтрастного вещества через катетер в ту или иную камеру сердца или сосуд вручную либо с помощью автоматического шприца с последующей регистрацией его распространения в одной или нескольких проекциях на кино- или видеопленку (35 мм, скорость до 50 кадров в 1 с).

Иодсодержащее контрастное вещество вводят в дозе до 2 мл на 1 кг массы тела без риска вызвать серьезные осложнения. Часто это вызывает преходящее повышение диастолического давления в желудочках, особенно при исходном нарушении их функции, что несколько искажает результаты оценки гемодинамики. Для получения качественного изображения требуется высокая кон­центрация контрастного вещества в сердце, что достигается введением его достаточно большого количества. При левосторонней вентрикулографии контрастное вещество вводят в полость левого желудочка, после чего его движущееся изображение записывается на пленку в правой передней косой или других проекциях. Метод позволяет оценить:

1) форму левого желудочка и движение его стенок. В норме систолическое движение стенок желудочка кнутри равномерно и симметрично. Различают несколько вариантов локальных нарушений этого движения в отдельных участках левого желудочка: а) гипоки­незию — уменьшение амплитуды движения, то есть сокращения сегмента стенки желудочка; б) акинезию - полное отсутствие движения во время систолы (сегмент не сокращается); в) дискинсзию — пара­доксальное систолическое выбухание сегмента стенки желудочка. Обнаружение дискинезии позволяет диагностировать аневризму левого желудочка;

2) функцию митрального и аортального клапанов и целостность межжелудочковой перегородки. Прямым признаком недостаточности митрального клапана является появление контрастного вещества в левом предсердии во время систолы левого желудочка. По выраженности и скорости контрастирования предсердия величину обратного тока оценивают полуколичественно от 1 до 4 баллов. Таким же образом диагностируют дефект межжелудочковой перегородки. О стенозе митрального и аортального клапанов судят по косвенным признакам — замедлению скорости и ограничению открытия их створок, которые, однако, не дают возможности определить выраженность стеноза;

3) морфологию левого желудочка — наличие, выраженность и локализацию его гипертрофии. Выявление асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки, верхушки или других участков желудочка позволяет диагностировать различные формы гипертрофической кардиомиопатии. Можно увидеть также тромбы в полости желудочка;

4) функцию миокарда левого желудочка путем измерения (расчетным путем) КДО, КСО, УОС и ФВ.

Введение контрастного вещества в восходящую часть аорты при вы­полнении аортографии с регистрацией его перемещения на пленку позволяет обнаружить патологию створок аортального клапана, аорты и ее крупных ветвей. Используют для диагностики: а) недостаточности аортального клапана с полуколичественной оценкой объема регургитации в баллах; б) патологического сообщения между аортой и легочной артерией при открытом артериальном протоке или правыми отделами сердца при разрыве аневризмы синуса Вальсальвы; в) коарктации аорты; г) аневризмы аорты и ее расслоения.

Среди ангиокардиографических методов широкое распространение получила коронарография путем избирательного контрастирования правой и левой коронарных артерий с помощью специально изогнутых катетеров, устанавливаемых в области их устья.

Ее выполняют по методике Sones через плечевую артерию или чрескожно по Judkins посредством пункции бедренной артерии. В дополнение к коронарографии обязательно выполняют левостороннюю вентрикулог-рафию с определением объемов левого желудочка, ФВ и зон нарушения сегментарной сократимости.

Коронарография как эталонный метод позволяет подтвердить или исключить диагноз ИБС, установить точную локализацию, распространенность и выраженность стенозирующего поражения коронарных арте­рий для оценки тяжести ИБС, показаний и объема хирургического лечения. Она дает возможность также определить проходимость наложенных шунтов у оперированных больных и диагностировать врожденные аномалии коронарного кровообращения.

Интерпретация коронарограмм сопряжена с известным субъективиз­мом в оценке процентного уменьшения просвета сосуда. Для более точ­ного его определения регистрацию производят в нескольких проекциях, что особенно важно при эксцентричных поражениях.

Этого недостатка лишена коронарография с использованием субтракционной техники на базе ЭВМ. Она основывается на преобразовании рентгеновского или видеоизображения в набор цифр. Таким образом, из исходного изображения сосуда до введения контрастного вещества, которое хранится в памяти компьютера, можно вычесть изображение его просвета, полученное при контрастировании. Кроме большей точности количественной оценки сужения, преимуществами метода являются возможность введения контрастного вещества в периферическую вену в относительно небольшом объеме, что позволяет проводить исследование в амбулаторных условиях, и измерения коронарного резерва с помощью различных проб, например, дипиридамоловой. Для регистрации не требуются рентгеновская пленка, кино- или видеоаппаратура и оборудование для проявления, так как вся информация находится в памяти ЭВМ.

Возможные осложнения катетеризации сердца и ангиокардио­графии отмечаются в основном при исследовании левых отделов сердца и коронарографии. К ним относятся:

1) синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада и даже остановка сердца, которые часто сочетаются о артериальной гипотензией вследствие своего вазовагального происхождения. Развиваются в основном при подведении катетера к устью правой коронарной артерии. Профилактика состоит во введении атропина сульфата или плановой постановке электрода для электрокардиостимуляции в правый желудочек до начала обследования;

2) отек легких. Может возникать у больных с левожелудочковой недостаточностью в связи с длительным, в течение нескольких часов, нахождением в горизонтальном положении и преходящим увеличением внутрисосудистого объема жидкости из-за гиперосмолярности вводимого контрастного вещества;

3) предсердные и желудочковые нарушения ритма. Вызываются механическим раздражением сердца катетером. Угрожающие жизни желудочковые аритмии — пароксизмальная желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков - развиваются в 0,5-1 % случаев коронарографии. При немедленном оказании помощи в большинстве случаев успешно купируются;

4) эмболия периферических, в том число мозговых, и коронарных ар­терий тромбами, образующимися на конце катетера. Для профилактики этого осложнения исследование проводят на фоне терапии гепарином, раствором которого также промывают катетер;

5) расслоение артерии при попадании проводника или катетера между интимой и медией. В коронарной артерии может приводить к инфаркту миокарда. Механическое раздражение проксимальных отделов коронар­ных артерий иногда вызывает коронароспазм. Возникающая при этом трансмуральная ишемия миокарда может сопровождаться тяжелыми желудочковыми аритмиями и артериальной гипотензией. Для профилактики и лечения используют нитроглицерин;

6) перфорация сердца или крупного сосуда с развитием гемотампонады, пневмоторакса;

7) местные осложнения со стороны пунктируемых сосудов (кровотечение, окклюзия);

8) острая почечная недостаточность;

9) аллергические реакции на йодсодержащее контрастное вещество.

.