• на главную
  • Самая свежая информация копирование а1 тут.
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Гидромассажные акриловые ванны apollo. Выбирай здесь http://cproc.ru/ тренинги для менеджера проектов. . Посуда из стекла, русский хрусталь. .
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Рентгенологическое исследование

Среди существующих методов рентгенологического исследования при сердечно-сосудистых заболеваниях в настоящее время наиболее широкое распространение получили рентгенография и рентгеноскопия грудной клетки и контрастные исследования - ангиокардиография, ангиопуль- монография и коронарография. В отдельных случаях используют телерент- гено- и томографию и исследование сердца с помощью электронно- оптического преобразователя.

Основными задачами обзорного рентгенологического исследования у таких больных являются определение размеров и формы сердца и отходящих от него крупных сосудов и оценка состояния легочного артериального и венозного кровотока.

Преимуществами рентгенографии по сравнению с рентгеноскопией являются простота, большая разрешающая способность, возможность динамического наблюдения и минимальная лучевая нагрузка. Рентгеноскопию применяют главным образом для оценки пульсации сердца и крупных сосудов, что невозможно при рентгенографии.

Для уточнения размеров и формы отдельных камер по показаниям используют также правую и левую косые проекции.

Размеры сердца в целом определяют качественно и количественно путем расчета в прямой проекции кардиоторакального индекса. Он представляет собой отношение наибольшего поперечного размера сердца к наибольшему поперечному внутреннему диаметру грудной клетки и в норме не превышает 50 %. Увеличение кардио-торакального индекса отражает увеличение сердца и имеет важное значение для диагностики, наблюдения за кардиологическим больным в динамике и оценки прогноза.

Рентгенограммы грудной клетки при некоторых заболеваниях сердца и сосудов: А - стеноз устья аорты. Тень сердца увеличена, аортальной конфигурации, левый желудочек расширен, восходящая часть аорты дилатирована; Б - митральный стеноз. Тень сердца митральной конфигурации с увеличением ствола легочной артерии и ушка левого предсердия; В — отек легких; Г — митральная недостаточность. Определяется дилатация одновременно левого предсердия и левого желудочка; Д - врожденный дефект межжелу­ дочковой перегородки у больного 40 лет (отношение легочного кровотока к системному 2,5:1). Тень сердца увеличена, митральной конфигурации, признаки легочной артериальной гипертензии; Е— расслаивающая аневризма аорты. Видно расширение верхней части средостения.

Следует отметить, что увеличение размеров сердца в целом и его от­ дельных камер обусловлено дилатацией, а не гипертрофией, которая обычно вызывает утолщение стенок за счет уменьшения размеров полости, в результате чего величина тени сердца практически не меняется.

Симулировать небольшое увеличение сердца могут: 1) все состояния, связанные с высоким стоянием диафрагмы (например, асцит, беременность);

2)деформации грудной клетки — pectus excavatum и синдром прямой спины, за счет уменьшения ее передне-заднего диаметра;

3)большие оптсоли соседних органов — вилочковой железы, средостения; кисты перикарда и др.

Увеличение сердца может быть обусловлено равномерной дилатацией всех 4 камер или преимущественным увеличением некоторых из них.

Увеличение левого желудочка. Самый ранний признак - закругление верхушки сердца, что предшествует увеличению его размера. Впослед­ствии отмечается увеличение дуги левого желудочка в прямой проекции влево и книзу, а в боковой и левой косой — также кзади. Обычно увеличивается кардиоторакальный индекс.

Наблюдается при недостаточности клапанов левых отделов сердца, врожденных пороках, связанных с шунтированием крови на уровне желудочков и крупных сосудов, а также при левожелудочковой недостаточности различного генеза (ИБС, артериальная гипертензия и др.).

Увеличение правого желудочка. Рентгенологические признаки большей частью косвенные. К ним относятся:

1) увеличение ствола легочной артерии. Оно практически всегда со­провождается дилатацией правого желудочка и является наиболее ценным его признаком. Исключение составляет идиопатическое расширение легочной артерии, которое встречается крайне редко;

2)закругление и приподнимание кверху верхушки сердца в передне- задней проекции — так называемое сердце в форме сабо, или деревянного башмачка. Возникает при значительном увеличении правого желудочка, который оттесняет левый желудочек кзади;

3)смещение правого предсердия кнаружи и кверху, что сопровождается увеличением поперечного размера сердца и смещением кверху правого атриовазального угла в передне-задней проекции;

4)заполнение верхней части ретростернального пространства увеличенным правым желудочком в боковой и правой косой проекциях.

Дилатация правого желудочка отмечается при врожденном дефекте меж- предсердной перегородки, пороках трехстворчатого клапана и чаще все­го — при правожелудочковой недостаточности различного генеза.

Увеличение левого предсердия из-за тонких стенок и отсутствия клапанов на путях притока может достигать значительной выраженности и имеет четкие рентгенологические проявления. К ним относятся:

1) отклонение контрастированного бариевой взвесью пищевода в боковой проекции по дуге различного радиуса вследствие увеличения пред­ сердия кзади (самый ранний и важный признак);

2) выбухание ушка левого предсердия в прямой проекции;

3) образование резко увеличенным левым предсердием дополнительной нижней дуги правого контура сердца в прямой проекции.

Дилатация левого предсердия достигает наибольшей выраженности при пороках митрального клапана и менее выражена при врожденных пороках сердца с шунтированием крови слева направо на уровне желудочков и круп­ ных сосудов, а также при различных заболеваниях левого желудочка с его недостаточностью.

Рентгенологические признаки увеличения правого предсердия значительно менее надежны, чем левого, и включают:

1) увеличение выпуклости и выбухания его дуги в прямой проекции, особенно в сочетании с расширением верхней полой вены;

2) смещение кверху правого атриовазального угла. Увеличение правого предсердия отмечается при пороках трехстворчатого кла­пана, дефекте межпредсердной перегородки, а также при любых заболе­ваниях, поражающих правый желудочек, с развитием его недостаточности.

Рентгенография является грубым, скриннинговым, методом оценки размеров отдельных полостей сердца, уточнить которые позволяют другие методы - эхо-, ангиокардиография и др.

Дилатация крупных сосудов — восходящей части аорты и ствола легочной артерии — обусловлена:

1) увеличением давления в них, как, например, при гипертензии большого и малого круга кровообращения;

2) увеличением кровотока: а) в аорте — при открытом артериальном про­ токе, тетраде Фалло, недостаточности аортальных клапанов и в некоторых других случаях; б) в малом круге кровообращения - при врожденных пороках с шунтированием крови слева направо;

3) постстенотическим расширением сосудов при их стенозе;

4) аневризмой. Умеренная дилатация аорты наблюдается также при ее атеросклерозе.

Уменьшение восходящей части аорты и ее дуги отмечается во всех случаях снижения МОС, например, при дефекте межпредсердной перегородки, выраженном митральном стенозе.

Изменения формы сердца. Выделяют 3 основных варианта характерных изменений формы тени сердца при рентгенологическом исследовании.

1. Для митральной конфигурации характерны: а) удлинение и увеличение выпуклости дуг ствола легочной артерии, а в ряде случаев — также ушка левого предсердия: б) сглаженность левого атрио­ вазального угла — талии сердца; в) смещение правого атриовазального угла кверху. Часто отмечается также увеличение левого желудочка в виде удлинения и смещения кнаружи 4-й дуги слева в прямой проекции. Митральное сердце свойственно митральным порокам (стенозу, недостаточности) врожденным порокам с шунтированием крови, а также стенозу устья легочной артерии (за счет постстенотического ее расширения).

2. Для аортальной конфигурации тени сердца характерны: а) увеличение левого желудочка; б) подчеркнутость талии сердца между 1-й и 4-й дугами в прямой проекции. Дополнительными признаками являются: расширение восходящей части аорты; смещение правого атриовазального угла книзу за счет удлинения аорты; расширение дуги аорты и начальной части ее нисходящего отдела (1-й дуги слева). Аортальная форма сердца наиболее характерна для аортальных пороков (стеноза и недостаточности), врожденных пороков — тетрады Фалло и коарктации аорты, а также для артериальной гипертензии. Она иногда отмечается при поражении аорты и миокарда атеросклеротического генеза. 3. Для шаровидной конфигурации тени сердца в передне-задней проекции характерны: а) увеличение дуг правого пред­сердия и левого желудочка со смещением кверху атриовазальных углов; б) сохраненная талия сердца; в) уменьшение аорты. При этом отдельные дуги по обоим контурам сердца могут быть уплощены или практически неразличимы. Такая форма тени сердца свойственна диффузному поражению миокарда — миокардиту и дилатационной кардиомиопатии, некоторым врожденным порокам - дефекту межжелудочковой перего­ родки и аномалии Эбштейна, а также может наблюдаться при экссуда- тивном перикардите. В последнем случае тень сердца может иметь тре­угольную форму с недифференцируемыми дугами. Сосуды легких. Основными изменениями сосудов легких при заболеваниях сердца являются признаки венозной, или посткапиллярной, и артериальной, или прекапиллярной, легочной гипертензии.

Рентгенологические изменения при венозной легочной гипертензии включают:

1) обогащение легочного сосудистого рисунка вплоть до периферии легких с расширением легочных вен в верхних долях легких в положении больного стоя (самый ранний признак);

2) расширение сосудов (артерий и вен) в корнях легких;

3) перегородочные линии Керли в виде горизонтальных параллельных полосок длиной 0,5—3 см в области легочных полей, чаще вблизи реберно-диафрагмальных углов. Обусловлены дилатацией лимфатических сосудов и скоплением жидкости в междольковых перегородках. Являются наиболее специфичным признаком венозной легочной гипертензии;

4) расширение корней легких с нечеткими контурами в виде крыльев бабочки или летучей мыши вследствие скопления жидкости в лимфатической системе и периваскулярном пространстве. Характерно для острой левожелудочковой недостаточности;

5) появление в легочных полях многочисленных теней с нечеткими границами в виде их крапчатости в результате накопления в альвеолах большого количества жидкости.

Все эти рентгенологические признаки неспецифичны и отмечаются при левожелудочковой недостаточности любого генеза.

Признаками артериальной легочной гипертензии являются:

1) удлинение и выбухание ствола легочной артерии;

2) расширение корней с круглыми тенями дилатированных крупных ветвей легочной артерии;

3) обрыв артериальных ветвей на уровне сегментарных сосудов и отсутствие сосудистого рисунка на периферии легочных полей.

Признаки артериальной легочной гипертензии отмечаются при митральном стенозе, врожденных пороках сердца с шунтированием крови справа налево вследствие высокой легочной гипертензии (синдром Эйзенменгера), при тяжелых хронических обструктивных заболеваниях легких, а также при так называемой первичной легочной гипертензии неизвестной этиологии.

.