• на главную
  • Sky hall sport спорт бар www.gorod.com.ua.
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Недорого для своих авто Покупайте у нас.
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Специальные аспекты метода электрокардиографии

Электрокардиография при нагрузочных пробах. Важной областью при­ менения электрокардиографии являются различные пробы с физической нагрузкой или медикаментозные тесты для выявления ишемии миокарда и диагностики ИБС. Клиническое значение, методика этих проб и критерии их оценки изложены в главе 9.

Компьютерная обработка данных ЭКГ. Ее преимуществами являются быстрота получения результата и возможность создания больших баз дан­ ных. Недостатки обусловлены ограничениями, присущими методу электро­ кардиографии. Они связаны главным образом с существующей разно­речивостью оценки ее изменений в ряде случаев, затруднениями при расшифровке сложных нарушений ритма и невозможностью машинно­ го сравнения ЭКГ в динамике. Создание и обработка больших верифи­цированных баз данных для унификации диагностических критериев и усовершенствование компьютерных технологий позволят в будущем из­ бавиться от многих недостатков. Тем не менее, очевидно, что даже при этом ЭВМ вряд ли сможет полностью вытеснить квалифицированного врача, анализирующего ЭКГ с учетом данных клиники и в комплексе с другими дополнительными методами исследования.

Эпикардиальное (прямое) и прекардиальное (непрямое) картирование ЭКГ с помощью множественных отведений используют преимущественно в научных целях. Накопленный опыт свидетельствует о перспективности его клинического применения для:

1) уточнения локализации и величины зон некроза и ишемического повреждения при инфаркте миокарда передне-боковой области левого желудочка по количеству отведений, в которых регистрируются соответствующие изменения ЭКГ. В этих целях используют различные системы множественных грудных отведений ЭКГ—35, 49 и даже больше (электрокардиотопограмма). Они образуются при расположении точек активного электрода несколькими горизонтальными рядами по межреберьям переднебоковой, а иногда также частично задней поверхно­стей левой половины грудной клетки, и вертикальными — по линиям тела. Так, например, система из 35 прекардиальных отведений, предложенная P . Maroko и соавторами (1982), состоит из 5 горизонтальных ря­дов — со второго по шестое межреберье и 7 вертикальных — от правого края грудины до задней подмышечной линии слева.

Количественная оценка величины зоны некроза и повреждения этим методом, однако, весьма приблизительная. Результаты в значительной

степени зависят от положения сердца, размеров и толщины грудной клетки, что затрудняет сопоставление данных, полученных при обследова­нии разных больных;

2) определения локализации пучка Гиса, эктопических очагов и до­ полнительных проводящих путей при синдроме преждевременного воз­буждения желудочков. В этих целях картирование проводят с эпикардиальной поверхности открытого сердца во время операции.

Длительное мониторирование ЭКГ — так называемое холтеровское мониторирование — используют в стационарных и амбулаторных условиях для выявления и количественной оценки преходящих изменений ЧСС, нарушений ритма и проводимости, а также эпизодов ишемии (смещения сегмента ST ), которые не обнаруживаются на ЭКГ в покое и при нагру­зочных тестах. Необходимо иметь в виду, что в отношении ишемических эпизодов холтеровское мониторирование является менее чувствительным и специфичным методом, чем нагрузочные пробы. Регистрация ЭКГ про­ водится на магнитную ленту с отметками времени непрерывно в течение 24 ч или более при повседневной физической активности больного. Электроды фиксируют на грудной клетке в различных позициях. Запись ЭКГ осуществляется в одном или двух отведениях (чаще II и V 5 ) с помощью специальных портативных регистрирующих устройств. Одновременно боль­ ной ведет дневник, где отмечает время возникновения боли в грудной клетке, сердцебиения и других жалоб, а также вид своей деятельности. Расшифровку ЭКГ с ее количественным анализом (например, определение количества экстрасистол различных видов или продолжительности эпизодов смещения сегмента ST за определенный промежуток времени) проводят с использованием компьютера. Данные ЭКГ сопоставляют с записями в дневнике больного, для того чтобы установить соответствие тех или иных симптомов с изменениями на ЭКГ.

Более простым методом, обеспечивающим срочную регистрацию ЭКГ при возникновении преходящих симптомов для выявления их возможного кардиального генеза, является ее запись по телефону с помощью не­ сложного приспособления, превращающего электрические сигналы в звуковые. При этом можно разговаривать с больным для уточнения жалоб. Ограничения метода включают невозможность уловить быстропроходящие аритмии, а также аритмии, которые сопровождаются нарушениями со­ знания, и возможность регистрации ЭКГ лишь в течение 1 мин (при от­сутствии специальных приспособлений).

Метод усреднения и усиления электрокардиографических сигналов позволяет уменьшить влияние помех (фона) и повысить разрешающую способность ЭКГ в отношении выявления потенциалов очень низкой амплитуды. Его используют в настоящее время преимущественно для регистрации так называемых поздних потенциалов желудочков. Поздние потенциалы, или фрагментированная задержанная электрическая активность миокарда, наблюдаются в последние 40 мс комплекса QRS. Они отражают запаздывание и дезорганизацию возбуждения отдельных участков миокарда желудочков, участвуя в образовании их следовой деполяризации. Регистрируются главным образом при остром и перенесенном инфаркте миокарда и обусловлены удлинением пути проведения импульса вследствие разделения слоев миокарда соединительной тканью и нарушения параллельной ориентации волокон. Считается, что поздние потенциалы желудочков отражают анатомический субстрат электрической нестабильности сердца, то есть пароксизмальной желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, возникающих по механизму обратного входа - риэнтри. Благодаря этому предпринимаются попытки их ис­ пользования для выявления больных с повышенным риском развития этих угрожающих жизни аритмий. Клиническое значение выявления поздних потенциалов желудочков пока окончательно не установлено. Их отсутствие совпадает с невозможностью индуцировать стойкую желудочковую тахикардию при инвазивном электрофизиологическом исследовании (G. Breithardt , 1991), и, следовательно, указывает на низкий риск внезапной сердечной смерти.

Поздние потенциалы желудочка можно регистрировать как непосредственно с поверхности сердца (эндо- и эпикарда), так и с поверхности тела. В основе метода лежит усреднение большого количества комплексов QRS (до 200) после усиления сигнала в 1500-100 000 раз (до 1 мм/мкВ) и его фильтрации на частотах 40-250 Гц с последующим компьютерным анализом.

Внутриполостная электрокардиография позволяет регистрировать потен­ циалы синусового узла, предсердий, желудочков, пучка Гиса и его ножек. Ее применяют самостоятельно или в сочетании с программируемой электрокардиостимуляцией (см. ниже) в целях:

1)обнаружения нарушений проводимости в системе Гиса-Пуркинье;

2)оценки функции синусового узла;

3)определения места образования патологических импульсов и путей проведения, например, при пароксизмальньтх тахикардиях, атриовентрикулярных блокадах и синдроме преждевременного возбуждения желу­ дочков;

4)определения механизма пароксизмальной тахикардии;

5)оценки электрофизиологических эффектов лекарственных препа­ратов и оптимизации подбора антиаритмической терапии.

Для уточнения локализации нарушений атриовентрикулярной проводимости используют электрограмму пучка Гиса (рис. 39).

Она регистрируется с помощью специального эндокардиального электрода, который вводят трансвенозно и устанавливают в области кольца трехстворчатого клапана, то есть вблизи наиболее поверхностно расположенного сегмента пучка Гиса. На электрограмме пучка Гиса измеряют:

1)интервал Р—А - от зубца Р обычной ЭКГ до импульса возбуждения правого предсердия (А) вблизи атриовентрикулярного узла, характеризующий внутрипредсердное проведение;

2)интервал А—Н — от импульса А до потенциала пучка Гиса, харак­теризующий проводимость через атриовентрикулярный узел и удлиняю­щийся при блокаде на его уровне:

3) интервал Н— V как показатель проводимости по системе Гиса—Пуркинье. Удлиняется при блокаде дистальнее атриовентрикулярного узла на уровне внутрижелудочковой проводящей системы, что имеет относительно неблагоприятный прогноз.

Вектор кардиография представляет собой графическое изображение последовательности изменения мгновенных векторов электродвижущей силы сердца в пространстве по направлению и величине. Она имеет вид петли, которая образуется при соединении свободных концов этих век­торов, исходящих из одной точки (см. рис. 32). Петля может быть плоской и пространственной. Петли плоскостной ВКГ образуются в каждой из 3 плоскостей (горизонтальной, фронтальной, сагиттальной) с помощью 2 отведений ЭКГ. Ими могут быть отведения стандартной ЭКГ либо специальные ортогональные отведения X, Y, Z, оси которых располагаются соответственно поперечно, вертикально и сагиттально. Процесс де­ поляризации желудочков на ВКГ отражается петлей QRS. При смещении сегмента ST от изолинии она незамкнутая. Реполяризация желудочков образует петлю Т, деполяризация предсердий — петлю Р.

Диагностическое значение векторкардиографии состоит в возможности определять: 1) гипертрофию желудочков и предсердий; 2) блокаду ножек пучка Гиса и их ветвей; 3) инфаркт и ишемию миокарда; 4) синдром преждевременной деполяризации желудочков. В этих случаях векторкардиография более чувствительна, чем электрокардиография, и мо­жет использоваться в дополнение к ней для уточнения диагноза данной патологии.

Векторкардиография имеет наибольшие преимущества перед электро­ кардиографией при: 1) диагностике инфаркта миокарда базальной и диафрагмальной локализации; 2) выявлении рубцовых изменений в миокарде в случаях наличия глубоких зубцов Q и отсутствия роста зубцов /*, особенно на фоне блокад ножек пучка Гиса; 3) диагностике гипертрофии правого желудочка. В то же время векторкардиографию нельзя использовать для диагностики аритмий и она не позволяет измерять временные интервалы Р- и др.

Клиническое применение векторкардиографии значительно ограничено в связи с отсутствием до настоящего времени унифицированных систем отведений и количественных диагностических критериев.

.