• на главную
  • Клиника краснодар улица красная отзывы reklamaby.com.
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Продвижение новых молодых сайтов seo-river.ru. . . Alpine cha-s634. .
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Электрокардиографические признаки гипертрофии желудочков сердца.

Из­ менения на ЭКГ при гипертрофии желудочков обусловлены:

1) увеличением массы мышечных волокон, что приводит к увеличе­ нию величины образующейся электродвижущей силы и вектора деполя­ ризации соответствующего желудочка, а следовательно, амплитуды зуб­ цов, отражающих его электрическую активность;

2)      увеличением продолжительности деполяризации гипертрофирован­ ного желудочка и вследствие этого увеличением времени его активации. Временем активации обозначают период времени от начала желудочко­ вого комплекса до вершины зубца R или S в отведении, которое лучше всего отражает потенциал желудочка. Это приводит к некоторому увели­ чению продолжительности комплекса QRS в целом, которая, однако, не превышает 0,11-0,12 с;

3) изменением положения сердца и его отдельных камер в полости грудной клетки. Следствием этого является изменение положения сред­ него вектора деполяризации, то есть электрической оси, и реполяриза- ции;

4)      изменением направления реполяризации в гипертрофированном же­ лудочке. Из-за удлинения деполяризации реполяризация начинается до полного окончания деполяризации и распространяется от эндо- к эпи­ карду, так как субэпикардиальные слои к этому времени еще не деполя-


ризовались. Таким образом, вектор реполяризации направлен от элект­родов, преимущественно отражающих потенциалы гипертрофированно­ го желудочка. В этих отведениях регистрируется косонисходящая депрес­ сия сегмента ST , а в отведениях от другого желудочка сегмент ST имеет косовосходящую форму. В течение всей реполяризации на электроды от гипертрофированного желудочка действует отрицательный заряд, кото­ рый образуется при суммировании однонаправленных векторов реполя­ ризации обоих желудочков, что обусловливает образование отрицатель­ ных зубцов Т. Наоборот, в отведениях от противоположного желудочка регистрируются высокие положительные зубцы Т вследствие действия на эти электроды большего, чем в норме, положительного полюса суммар­ ного вектора электродвижущей силы.

Эти изменения сегмента STw зубца Г в отведениях, отражающих элект­ рическую активность гипертрофированного желудочка, рассматривают как признаки его гемодинамической перегрузки. Они могут быть преходящими и возникать при временном нарастании перегрузки желудочка объемом или сопротивлением, сопровождаясь усугублением изменений комплекса QRS . Если нарушения реполяризации стойкие, то они указывают на выражен­ ную гипертрофию и, по-видимому, связаны с вызываемой ею дистро­фией миокарда.

Гипертрофия левого желудочка приводит к усугублению признаков су­ ществующего в норме преобладания влияния на графику комплекса QRS потенциала левого желудочка. При этом нарастает отклонение среднего вектора деполяризации желудочков во фронтальной и горизонтальной плоскостях влево, кверху и кзади (рис. 37).

Основными электрокардиографическими признаками гипертрофии ле­ вого желудочка являются (см. рис. 37):

1) резкое увеличение амплитуды зубца R (> 27 мм) в отведении V 5 или V 6 ;

2) резкое увеличение амплитуды зубца S (> 25 мм) в отведении V ( или V 2 ;

3) Rv5<6)+Sv1(2)>35mm;

4)     наибольший положительный или отрицательный зубец комплекса QRS в отведениях от конечностей > 20 мм;

5) угол а < 0°;

6)     увеличение времени активации в отведениях V 5 6 > 0,04 с;

7) косонисходящая депрессия сегмента STh (или) асимметричный от­ рицательный зубец Т в отведениях V 5 6 (а также в отведениях от конечно­стей, к которым обращен левый желудочек, чаще I и aVL ) как признак перегрузки желудочка.

Выраженность гипертрофии пропорциональна количеству имеющихся признаков на ЭКГ. Наиболее чувствительными из них являются вольтажные критерии, а наиболее специфичным — изменение времени активации. У молодых людей с тонкой грудной клеткой важное диагностическое зна­ чение имеет наличие вторичных нарушений реполяризации, что повы­ шает надежность заключения о наличии гипертрофии левого желудочка.


Гипертрофия правого желудочка приводит к появлению признаков пре­ обладающего влияния на графику комплекса QRS потенциалов правого желудочка, вместо левого, как в норме, или уменьшению выраженности его преобладания. При этом происходит отклонение среднего вектора де­ поляризации желудочков вправо, кпереди и кверху (см. рис. 37).

Основными электрокардиографическими признаками гипертрофии пра­ вого желудочка являются:

1) преобладание зубца R в отведении V , (>5 мм) с графикой qR или R (резко выраженная гипертрофия), rsR , (выраженная гипертрофия) или RS (умеренная гипертрофия) при R / S > 1,0 и нормальной продолжитель­ ности комплекса QRS *

2)     образование глубоких (>7 мм) зубцов S ( R / S <1,0) в отведении V 5 или V 6 ;

3 )*Ч   + Sv 5(11 Ji 6 >10,5 mm ;

4)угола>+90.. + П0°;

5) увеличение времени активации в отведении V , >0,04 с;

6)     отрицательные зубцы Т, часто в сочетании с депрессией сегмента STy в отведении V , (а также в отведениях от конечностей — И, III , aVR , aVF ). Высокие положительные зубцы Т в отведениях V5 6.

Дополнительным признаком могут служить изменения комплекса QRS в отведении V 3 R , сходные с изменениями в отведении V ,.

Изменения на ЭКГ при так называемом синдроме диффузных измене­ ний в миокарде, которые могут отмечаться при самых различных заболе­ ваниях сердца, например, при миокардите, миокардиодистрофии, ИБС, неспецифичны и весьма вариабельны. Они обусловлены в основном 2 группами причин:

1)  изменениями метаболизма миокарда и его дистрофией вследствие гипоксии, нарушений электролитного обмена, нейрогуморальных влия­ ний, токсических воздействий и др. Они имеют различную выраженность и часто нестойкие (кроме случаев необратимой дистрофии);

2)         характером и степенью развития соединительной ткани, то есть интерстициального фиброза и заместительного склероза.

Таким образом, изменения на ЭКГ отличаются большей или меньшей стойкостью при исследовании в динамике и включают (см. рис. 35):

1) депрессию сегмента ST , чаще косонисходящую;

2) разнообразные изменения зубца Т, который может быть уплощен­ ным, двухфазным, отрицательным или высоким остроконечным;

3) уменьшение вольтажа зубцов комплекса QRS .

Эти изменения обнаруживаются чаще в группах отведений (напри­ мер, левых грудных, I и aVL ) и значительно реже - в большинстве отве­ дений ЭКГ. Необходимо подчеркнуть, что их выраженность и даже само


наличие или отсутствие недостаточно надежно отражают глубину пато­ логических изменений в миокарде и не позволяют судить об этиологии.

Изменение на ЭКГ при некоторых нарушениях обмена электролитов. Элект­ рическая активность сердца особенно чувствительна к изменениям вне­ клеточной концентрации КЛ

Для гиперкалиемии характерны (рис. 38,А):

а)   при ее меньшей выраженности — высокоамплитудные заостренные
узкие зубцы Г в форме шатра:

б) при значительной выраженности (К+ плазмы выше 9 ммоль/л): 1) уп­
лощение зубца Р, вплоть до полного исчезновения с периодами синоат-
риальной блокады; 2) удлинение интервала Р— Q ; 3) значительное рас­
ширение комплекса QRS , который сливается с зубцом Т. Эти изменения
являются грозными проявлениями тяжелой гиперкалиемии, представля­
ющей непосредственную угрозу жизни больного.

Характерные изменения на ЭКГ вызывает также выраженная гипока- лиемия (концентрация К+ менее 3 ммоль/л). Они включают (см. рис. 38,5):

1) уплощение зубцов Г и их инверсию;

2)     смещение книзу сегмента ST , который поглощает отрицательную фазу плохо дифференцирующегося зубца Т

3) заметное увеличение амплитуды зубца U с удлинением интервала Q — U . Эти изменения могут быть предвестниками тяжелых желудочковых аритмий, особенно у больных, принимающих сердечные гликозиды.

Изменения на ЭК1 при нарушениях обмена Са2+ включают:

а)   признаки гипокальциемии (см. рис. 38,5): 1) удлинение интервала Q —
Т 2)
удлинение сегмента ST , который, в отличие от гипокалиемии, на­
ходится на изолинии. Отодвинутый зубец Т поглощает зубец U ;

б) признаки гиперкальциемии: 1) укорочение интервала Q — Т; 2) уко­
рочение, вплоть до отсутствия, сегмента ST .


Изменения на ЭКГ при других нарушениях обмена электролитов со­ вершенно неспецифичны и не имеют клинического значения.

Электрокардиографические признаки нарушения сердечного ритма и про­ водимости, ишемии и инфаркта миокарда, интоксикации сердечными гликозидами рассматриваются ниже в соответствующих разделах.

.