• на главную
  • http://juristic-help.ru/ юристы по защите прав дольщиков в спб юристы по дду спб.
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
недорого .
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Элементы ЭКГ в норме и при патологии

Основные характеристики нормальной ЭКГ представлены в табл. 7. Зубец Р отражает деполяризацию предсердий, причем его начальная часть - правого, а конечная - левого предсердия. Как видно из последо-


вательности изменений мгновенных векторов электродвижущей силы, об­ разующихся при деполяризации миокарда предсердий импульсом из си­ нусового узла (рис. 32,Л), средний вектор зубца Р в норме направлен вле­ во, вниз и вперед. В 6-осевой системе координат Бейли во фронтальной плоскости у большинства здоровых лиц его положение варьирует между 30 и 60°. Поэтому очевидно, что в норме при синусовом водителе ритма зубец Р обычно положительный во всех стандартных и однополюсных отведениях от конечностей, кроме aVR , в котором он отрицательный. Амплитуда Р< 2,5 мм, продолжительность < 0,1 с (см. рис. 23).

Патологические изменения зубца Р включают:

I . Отсутствие зубца Р. Отмечается, когда водителем ритма пред­ сердий и желудочков является не синусовый узел, а другие структуры.

1. При правильном ритме желудочков (одинаковых интервалах R - R ) в зависимости от его частоты зубец Р может отсутствовать при ритме атрио- вентрикулярного соединения или пароксизмальной тахикардии из атрио- вентрикулярного соединения (см. ниже). В этих случаях предсердия воз­ буждаются ретроградно импульсом, образующимся в специализирован­ ных клетках водителя ритма II порядка, который одновременно распро­ страняется и на желудочки по системе Гиса-Пуркинье. При неизменен­ ной скорости распространения ретроградной волны возбуждения депо­ляризация рабочего миокарда предсердий и желудочков происходит од­новременно, и зубец Р, накладываясь на более высокоамплитудный ком­ плекс QRS , не дифференцируются.

2. При неправильном ритме желудочков отсутствие зубца Р отмечается при: а) экстрасистолии из атриовентрикулярного соединения (см. ниже); б) мерцании и трепетании предсердий. При этом вместо зубцов Р регист­ рируются мелкие частые волны мерцания / или более высокие и ред­ кие волны трепетания / (см. ниже).

И. Изменения нормального направления (полярно­ сти) зубцов Р. Как и их отсутствие, отмечаются при несинусовом водителе ритма сердца.

1.  Отрицательный зубец Р во всех отведениях, который предшествует комплексу QRS , характерен для ритма атриовентрикулярного соедине­ ния, а также пароксизмальной узловой (атриовентрикулярной) тахикар­дии и экстрасистолии при наличии ускоренного ретроградного проведе­ ния импульса от атриовентрикулярного узла по предсердиям. Вследствие этого их деполяризация наступает раньше, чем желудочков, имеющих большую площадь. Образование отрицательных зубцов Р обусловлено ори­ ентацией вектора возбуждения предсердий в направлений, прямо проти­ воположном нормальному. При замедлении ретроградной проводимости отрицательный зубец Р регистрируется сразу же за комплексом QRS , на­ кладываясь на сегмент ST .

2. Изменение нормальной полярности зубца Р, предшествующего ком­ плексу QRSb ряде отведений. Характерно для эктопических предсердных ритмов. Его самым распространенным вариантом с наиболее четкими электрокардиографическими признаками является так называемый ритм



коронарного синуса. Это нижний правопредсердный ритм, при котором водитель находится в клетках миокарда нижней части пра­ вого предсердия вблизи коронарного синуса. Образование отрицательных зубцов Рв отведениях II , III и aVF при обязательном положительном зуб­ це Р в отведении aVR обусловлено изменением нормальной ориентации вектора деполяризации предсердий, вследствие чего большая часть миокарда возбуждается ретроградным путем. Изредка можно встретить лево-предсердный ритм, отличительным признаком которого является характерное изменение зубца Р в отведениях V , 2. Закругление его начальной части, отражающей возбуждение левого предсердия, и заострение конеч­ ной (возбуждение правого предсердия) придают зубцу Рвид щита и меча. 3. Нестабильность полярности, а также формы зубца Р с изменени­ ем от одного сердечного цикла к другому в одном и том же отведении от нормальной, положительной, до двухфазной (+-) и отрицательной, ха­рактерно для миграции водителя ритма по предсердиям вслед­ствие синдрома слабости синусового узла. При этом может немного коле­ баться также величина интервала Р— Q .

III . Изменение амплитуды и (или) продолжительности зубца Р харак­ терно для гипертрофии   или   перегрузки   предсердий.

1.  Высокие (> Змм) зубцы / наиболее выраженные в отведениях II , III , aVF и V , (рис. 33), при их неизмененной продолжительности свидетельствуют об увеличении правого предсердия и называются Р- pulmonal e . При этом в отведении Vj они могут быть двухфазными с более выраженной начальной положительной фазой. Во II отведении зубцы Р остроконечные, по форме напоминают равнобедренный треугольник.

2.  Невысокие, уширенные (> 0,1 с) и двугорбые зубцы Р в отведениях I , aVL и V 4 _6, двухфазные в отведении V , с широкой и глубокой конечной отрицательной фазой (см. рис. 33) свидетельствуют об увеличении левого предсердия и называются Р- mi t га 1 е . Эти изменения, однако, неспеци­ фичны и отмечаются также при нарушениях межпредсердной проводимости.

Интервал P — Q , или P — R , измеряется от начала зубца Р до начала комплекса QRS (см. рис. 23). Хотя в течение этого интервала импульс от минусового узла распространяется по всей специализированной проводя­ щей системе сердца, достигая рабочего миокарда желудочков, большая *асть времени тратится на проведение через атриовентрикулярный узел в юне N. Вследствие этого принято считать, что величина интервала Р~ Q отражает величину задержки проведения импульса в атриовентрикуляр- ^ом узле, то есть атриовентрикулярную проводимость. В норме составляет эт 0,12 до 0,2 сив определенной степени зависит от ЧСС.



Рис. 34. Комплекс QRS в норме (А) и при различной патологии; Б - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. 1->2 — дельта-вол на вслед­ ствие изменения начальной части процесса деполяризации желудоч­ ков; В — блокада правой ножки пучка Гиса. 1->2 - нарушение ко­ нечной части деполяризации; Г — блокада левой ножки пучка Гиса. 1->2 — нарушение средней и 2->3 — конечной части деполяризации; Д — гипертрофия левого желудоч­ ка. ]->2 — небольшое равномерное замедление деполяризации; Е — ги­перкалием ия. 1->2 — значительное равномерное замедление деполя­ ризации; Ж — крупноочаговый инфаркт миокарда. 1->2 - патоло­ гический зубец Q


Патологические изменения интервала P — Q включают:

1)удлинение более 0,2 с. Характерно для нарушений атриовентри-кулярной проводимости — атриовентрикулярных блокад (см. ниже).

2) укорочение менее 0,12 с. Свидетельствует о проведении пред-сердного импульса к желудочкам в обход атриовентрикулярного узла че­ рез добавочный проводящий предсердно-желудочковый путь — пучок Кен­ та, Джемса или Махейма, что характерно для синдрома преждевремен­ ного возбуждения желудочков.

Комплекс QRS отражает последовательность и продолжительность де­ поляризации рабочего миокарда желудочков. Преимущественное направ­ ление (полярность) его зубцов в стандартных и однополюсных отведени­ ях от конечностей в норме зависит от положения электрической оси сер­ дца (см. ниже). В большинстве случаев оно положительное в отведениях I и II и отрицательное — в отведении aVR . В грудных отведениях нормаль­ ная графика комплекса QRS (см. рис. 29) более стабильна. Нормальные величины амплитуды и продолжительности зубцов представлены в табл. 7.

Патологические изменения комплекса QRS обусловлены диффузным или мест­ ным нарушением процесса деполяризации желудочков и включают (рис. 34):

I . Изменения последовательности и формы зубцов. Связаны с нарушением последовательности распространения волны воз­ буждения и часто сопровождаются изменением амплитуды и увеличени­ ем продолжительности зубцов. Отмечаются при:

а)   синдроме преждевременного возбуждения желудочков, для кото­
рого характерны изменения преимущественно начальной части процесса
деполяризации с появлением дельта-волны;

б)   нарушениях проведения по ножкам пучка Гиса, то есть внутри-



 


желудочковых блокадах. При этом наблюдаются изменения преимуще­ственно средней и конечной частей периода деполяризации;

в)   возбуждении желудочков импульсом, возникшим в миокарде одного
из желудочков при экстрасистолии и желудочковой тахикардии;

г)   гипертрофии или перегрузке желудочков;

д) локальных крупноочаговых изменениях в миокарде вследствие ост­
рого или перенесенного инфаркта.

II .   Изменения амплитуды зубцов комплекса QRS .

1. Увеличение амплитуды зубца Q более 25 % высоты зубца R , которое
часто сопровождается увеличением его продолжительности, отмечается при:

а) крупноочаговых изменениях в миокарде при остром или старом
инфаркте миокарда. При этом всегда Q равно или больше 0,04 с;

б) гипертрофии или перегрузке левого и правого желудочков;

в) блокаде левой ножки пучка Гиса.

2. Увеличение амплитуды зубцов R и (или) S , которое часто сопро­
вождается увеличением их продолжительности и расширением комплек­
са QRS , отмечается при:

а)   гипертрофии или перегрузке желудочков;

б)   блокаде ножек пучка Гиса.

3. Уменьшение амплитуды зубцов комплекса QRS неспецифично и может
наблюдаться, в частности, при так называемых диффузных изменениях ми­
окарда, обусловленных его поражением при множестве заболеваний, а так­
же экссудативном и констриктивном перикардите. Уменьшение амплитуды
зубца R в отдельных отведениях, в совокупности с другими электрокарди­
ографическими изменениями, может иметь место при инфаркте миокарда.

III .   Увеличение   продолжительности комплекса QRS :

1) увеличение зубца Q отмечается при крупноочаговых изменениях в миокарде,

2)        значительное (> 0,12 с) увеличение продолжительности комплекса QRS в целом наряду с другими изменениями ЭКГ отмечается при: пол­ ной блокаде ножек пучка Гиса; желудочковой экстрасистолии и тахикар­ дии; гиперкалиемии.

Сегмент ST (см. табл. 7), отражающий сохранение желудочками состоя­ ния деполяризации, в норме находится на изолинии или смещен до 1 мм.

Вариантами нормы являются также:

а) подъем сегмента ST в грудных отведениях, особенно правых, более чем на 1 мм, который сопровождается подъемом точки перехода комп­лекса QRS в сегмент ST (точки J ). Это характерно для так называемого синдрома ранней реполяризации желудочков, который встречается чаще в молодом возрасте (рис. 35,Л);

б) косовосходящая депрессия сегмента ST от точки J , смещенной до 2-3 мм ниже изолинии в грудных отведениях при тахикардии. Представ­ ляет собой нормальную реакцию на физическую нагрузку (рис. 35,4).

Патологические изменения сегмента ST (см. рис. 35):

I.   Подъем сегмента ST . Отмечается при субэпикардиальном (транс-
муральном) повреждении и ишемии миокарда в случаях:

1)  различных форм ИБС - стенокардии, особенно Принцметала, остром инфаркте миокарда, острой и хронической аневризме сердца;

2)          остром перикардите.

II .    Депрессия сегмента ST горизонтальной или косонисходя-
щей формы. Отмечается при:

1) субэндокардиальном повреждении и ишемии миокарда при раз­ личных формах ИБС, особенно стенокардии и остром инфаркте миокарда, а также некоторых других заболеваниях сердца;

2)        перегрузке миокарда желудочков (например, при гипертоническом кризе);

3)        влиянии токсических веществ, например, сердечных гликозидов, и дистрофии миокарда.

Смещение сегмента ST от изолинии имеет место также при наруше­ нии синхронности деполяризации желудочков вследствие их гипертро­фии, а также при блокаде ножек пучка Гиса и эктопических желудочко­ вых комплексах (экстрасистолии, пароксизмальной и непароксизмаль-ной тахикардии). При этом направление смещения сегмента ЗТдискор- дантно направлению основного отклонения (зубца) комплекса QRS . На­пример, если он представлен высоким зубцом R , то, сегмент ST смещен под изолинию и имеет косонисходящую форму.

Зубец Г отражает процесс реполяризации миокарда желудочков, кото­ рая распространяется от эпикарда к эндокарду. Направление ее мгновен­ ных и среднего векторов в целом сходно с векторами деполяризации (см. рис. 27, 32), вследствие чего в норме полярность зубца Т в большин­ стве случаев аналогична (конкордантна) основному отклонению (зубцу) комплекса QRS (см. табл. 7).

Патологические изменения зубца Т включают (см. рис. 35):

I .   Отрицательные зубцы Т. Неспецифичны и встречаются при
самых разнообразных патологических процессах в миокарде, в частности
при:

1)  субэпикардиальной, или трансмуральной, ишемии при различных формах ИВС и HeKOToj . ых других заболеваниях;

2)         дистрофии миокарда коронарогенного и некоронарогенного гене- за, в частности при перегрузке желудочка, интоксикациях, нарушении электролитного баланса (гипокалиемии) и др.; его субстратом может слу­ жить также миокардиосклероз.

II .    Высокие остроконечные зубцы Г. Также неспецифичны

и отмечаются, в частности при: 1) субэндокардиальной ишемии; 2) ги-

перкалиемии.

Оба варианта изменений зубца Т могут быть вторичными и иметь ме­ сто при: 1) нарушении нормальной последовательности реполяризации миокарда желудочков вследствие их гипертрофии (направление реполя­ ризации гипертрофированного желудочка меняется на противоположное); 2) блокаде ножек пучка Гиса; 3) эктопических желудочковых аритмиях. При этом полярность зубца Т конкордантна направлению смещения сег­ мента ST , продолжением которого и является зубец Г (см. рис. 35,#, СО-Продолжительность интервала Q — T - так называемой электрической систолы желудочков - примерно соответствует их рефрактерному перио­ ду. Этот интервал измеряется от начала комплекса QRS до окончания зубца Г (см. рис. 23). Поскольку его величина зависит от ЧСС, целесооб­ разно определять корригированный интервал Q — T ( Q — Тк) по формуле Базетта, в которой сделана поправка на ЧСС:

Q - T

Q - Tk =   ~

yl ( R - R ) ■

Интервал Q -Тк считается удлиненным, если он равен или больше 0,4 с у мужчин и 0,45 с у женщин.

Изменения величин Q - Tw Q - Tk неспецифичны и обусловлены целым рядом физиологических и патофизиологических факторов и фармакологи­ ческих воздействий. Их измерение имеет определенное значение при оценке генеза желудочковых эктопических аритмий и коррекции антиаритми­ ческой терапии.


Изменения зубца U неспецифичны и практически не имеют диагно­ стического значения.

Электрическая ось сердца представляет собой среднее направление век­ тора электродвижущей силы желудочков в течение всего периода деполя­ ризации, которая является векторной суммой мгновенных векторов (рис. 36,Л). Ее направление во фронтальной плоскости характеризуется углом а, который она образует с осью I стандартного отведения (рис. 36,Б).

У здоровых взрослых людей величина угла а колеблется в широких пре­ делах — от —30 до +110°, однако в интервале от +90 до +110° может яв­ ляться также патологической. В зависимости от величины угла а различают следующие варианты положения электрической оси сердца как варианты нормы (рис. 36, В): 1) промежуточное — от +40 до +70°; 2) горизонтальное — от 0 до +40°; 3) умеренное отклонение влево - от 0 до -30°; 4) вер­ тикальное — от +70 до +90°, 5) умеренное отклонение вправо — от +90 до + 120°.

Вертикальное положение обычно отмечается у лиц молодого возраста и астеников, горизонтальное — у пожилых и гиперстеников. Положение электрической оси сердца до некоторой степени зависит от наличия гипер­ трофии того или иного желудочка. Так, при гипертрофии левого желудоч­ ка угол а обычно (но не обязательно) находится в пределах 0...-300, а правого — от +90 до +120°.

Резкое отклонение влево (более —30°) и вправо (более +120°) являет­ся патологическим изменением положения электрической оси сердца.

Угол а оценивается по характеру графики комплекса QRS в различных отведениях с помощью 6-осевой системы координат Бейли. Когда электри­ ческая ось сердца ориентирована в направлении, перпендикулярном или почти перпендикулярном оси отведения, ее проекция на него приближается к 0 и величина регистрируемого в этом отведении потенциала, то есть зуб­ цов комплекса QRS или их алгебраической суммы, минимальна. Приме­ ром может служить III отведение на рис. 27,Б. Если же электрическая ось ориентирована практически параллельно оси отведения, то регистрируе­ мый в нем потенциал будет иметь максимальную амплитуду, как, напри­ мер, I отведение на рис. 27, Б. Таким образом, в данном примере электри­ ческая ось сердца ориентирована перпендикулярно оси отведения HI и примерно параллельна оси I отведения, то есть находится между 0° и +30°.

Точный расчет величины угла а производят с помощью специальных таб­ лиц, исходя из величин алгебраической суммы амплитуды зубцов комплек­ са QRS отдельно в I и III отведениях.

Подобный подход применим и к определению среднего вектора репо- ляризации желудочков (зубца 7), который в норме ориентирован при­мерно так же, как вектор QRS .

Форма комплекса QRS и зубца Г в различных отведениях в зависимо­ сти от положения электрической оси сердца представлена на рис. 27,А,Б, В и демонстрирует разнообразие их графики в норме.


.