• на главную
  • Интернет магазин бытовой техники bosch www.my-bosch.com.ua.
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
Здоровье - без лекарств - Великолепная города.
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Электрофизиологические основы ЭКГ

Образование зубцов на ЭКГ согласно теории сердечного диполя мож­но с достаточной степенью условности представить следующим образом.

В покое мышечное волокно находится в состоянии поляризации: на внутренней поверхности клеточной мембраны имеется отрицательный заряд, а на наружной — положительный (рис. 24,Л). При этом на поверх­ности волокна разность потенциалов отсутствует, и электрод, располага­ющийся со стороны его эпикардиального торца и соединенный с по­ложительным полюсом гальванометра, регистрирует прямую, так назы­ваемую изоэлектрическую, линию (изолинию).

При раздражении мембраны происходит возбуждение клетки — ее де­поляризация, обусловленная быстрым током Na + внутрь клетки. В резуль­тате на внутренней поверхности клеточной мембраны в очаге возбужде­ния возникает положительный заряд, а на наружной — отрицательный. Между соседними положительными и отрицательными участками поверх­ности клеточной мембраны возникает разность потенциалов. Таким обра­зом, мышечное волокно превращается в элементарный диполь с поло­жительным полюсом, обращенным к положительному электроду. При пе­ремещении положительных зарядов к положительному электроду вслед­ствие распространения процесса деполяризации в направлении от эндо­карда к эпикарду гальванометр регистрирует отклонение сигнала кверху от изолинии. Это отклонение дает начало направленному кверху, то есть положительному, зубцу ЭКГ (рис. 24,Б). Так как сила заряда обратно



 



 


пропорциональна квадрату расстояния, при приближении положитель­ ного заряда к электроду амплитуда положительного отклонения (зубца) резко возрастает (рис.24,В,Г). Когда процесс деполяризации охватывает все мышечное волокно, разность потенциалов на поверхности клеточ­ной мембраны становится равной 0, ток исчезает, и положительное от­клонение возвращается к изолинии (рис. 24,Д). Таким образом, на ЭКГ образуется зубец R . Изолиния регистрируется на протяжении всего вре­ мени, пока состояние деполяризации клетки сохраняется (рис. 24,£).

В отличие от поперечно-полосатой мускулатуры, в миокарде процесс реполяризации начинается с того участка, где закончился процесс депо­ляризации, то есть со стороны эпикарда, и постепенно распространяется по направлению к эндокарду. Поскольку в результате реполяризации об­ ращенный к эпикарду участок поверхности клеточной мембраны приоб­ ретает положительный заряд, образующийся диполь не меняет своей ори­ ентации (ряс.24,Ж). Таким образом, на положительный электрод дей­ствует положительный заряд, который находится в максимальной близо­ сти к нему, в связи с чем гальванометр регистрирует резкое отклонение кривой кверху от изолинии - образуется положительный зубец, так назы­ ваемый зубец Т. Поскольку при реполяризации возникает меньшая элек­ тродвижущая сила, чем при деполяризация, амплитуда зубца Т меньше, чем зубца R . По мере распространения реполяризации вдоль мышечного волокна расстояние от положительного заряда до электрода увеличивается, и величина отклонения кверху регистрируемой кривой постепенно умень­ шается (рис. 24,3,И). Наконец, процесс реполяризации заканчивается, разность потенциалов на поверхности клеточной мембраны становится равной 0, и кривая возвращается к изолинии (рис.24, А). Так как реполя- ризация длится дольше, чем деполяризация, зубец Т шире, чем зубец R .

Каждое возбужденное мышечное волокно можно представить как эле­ ментарный диполь, вызывающий возникновение элементарной электродви­ жущей силы. При суммировании векторов возбуждения всех этих диполей в каждый данный момент времени можно подучить суммарный вектор элект­ родвижущей силы сердца. Он меняет свое направление и величину на протя­ жении чередующихся фаз деполяризации и реполяризации, составляющих сердечный цикл, и распространяется на поверхность тела, где может быть зарегистрирован в виде ЭКГ.

Отведения ЭКГ. Стандартная ЭКГ состоит из 12 отведений: 1) 3 стан­ дартных от конечностей (двуполюсных); 2) 3 усиленных однополюсных от конечностей и 3) 6 однополюсных грудных. Каждое отведение предус­ матривает непрерывную запись изменений электрического потенциала сердца на протяжении сердечного цикла между двумя электродами или между одним электродом и объединенными в один несколькими элект­родами. Во всех отведениях один электрод (на правой нижней конечно­ сти) является неактивным и обеспечивает заземление.

1. Стандартные отведения I , II и III , предложенные Эйнтховеном, являются двухполюсными и регистрируют изменения электрического



потенциала во фронтальной пло­ скости. Применение системы стандартных отведений основы­ вается на допущении, что серд­це является точечным источни­ ком электрического тока, кото­ рый находится в центре равностороннего треугольника (т.н. треугольника Эйнтховена), образованного правой и левой верхними и левой нижней конечностями.

В I отведении регистрируется разность потенциалов между правой верх­ ней конечностью, к которой присоединен отрицательный электрод, и левой верхней конечностью, на которой находится положительный электрод (ри- с.25,Л); II отведение условно образовано правой верхней (отрицательный электрод) и левой нижней (положительный) конечностями, а III отведение — левой верхней (отрицательный электрод) и левой нижней (положитель­ ный) конечностями. Положение положительных и отрицательных электро­ дов во всех трех отведениях было выбрано произвольно таким образом, что­ бы основные зубцы ЭКГ, отражающие деполяризацию и реполяризацию же­ лудочков и предсердий, у большинства людей были представлены поло­ жительными отклонениями.

При соединении положительного и отрицательного полюсов отведения ЭКГ получают его гипотетическую ось. Перпендикуляры, опущенные из центра треугольника Эйнтховена, то есть из электрического центра серд­ ца, делят ось каждого отведения на положительную и отрицательную части (см. рис. 25,/4). Если оси 3 стандартных отводений спроецировать на центр, образуется трехосевая система отведений, указывающая на по­ ложение в пространстве осей этих отведений с положительной и отрица­ тельной полярностью (см.рис.25,/4).

Если регистрируемый на поверхности тела мгновенный вектор электро­ движущей силы сердца проецируется на положительную часть оси данно­ го отведения, то в этом отведении регистрируется положительное откло­ нение, или зубец (применительно к деполяризации желудочков — зубец /?), если на отрицательную часть оси - то отрицательный зубец ( Q ). При этом амплитуда каждого из образующихся зубцов будет тем больше, чем больше величина их проекции. Эти положения справедливы и для среднего вектора электродвижущей силы сердца в течение деполяризации (см. ниже). На рис. 26, А и Б представлены последовательные изменения направ-

ления и величины вектора электродвижущей силы миокарда желудочков сердца в процессе деполяризации в пространстве (во фронтальной плос­ кости) и во времени. Проекции этих мгновенных векторов на ось I стан­дартного отведения изображены на рис. 26,5. Исходя из их полярности и величины, в I отведении комплекс QRS имеет вид qR (рис. 26,/). Как видно из этого рисунка, средний вектор электродвижущей силы желу­ дочков за период деполяризации во фронтальной плоскости у большин­ства здоровых лиц направлен влево и книзу (рис. 26,Д).

2. Усиленные однополюсные отведения от конечностей aVR , aVL и aVF , как и стандартные, регистрируют изменения электрического потенциала во фронтальной плоскости. Запись производится с помощью двух элект­родов (см.рис.25, Б). Активным электродом, соединенным с положитель­ ным полюсом гальванометра, попеременно служат электроды от правой верхней ( aVR ), левой верхней ( aVL ) и левой нижней ( aVF ) конечностей.


Индифферентный электрод образу­ ется при объединении электродов от двух остальных конечностей и при­ соединяется к отрицательному полю­ су гальванометра. Оси этих отведений образуются при соединении электри­ческого центра сердца с соответству­ ющими электродами (см.рис.25,/>). При наложении трехосевой сис­ темы усиленных однополюсных отведений от конечностей на трехосевую систему Эйнтховена образуется шестиосевая система отведений Бейли (см. рис. 25,/). Она удобна для характеристики положения любого мгно­ венного или среднего вектора электродвижущей силы сердца во фрон­ тальной плоскости в градусах. У большинства здоровых лиц средний век­ тор электродвижущей силы желудочков за период деполяризации направ­ лен влево и вниз и проецируется на положительные части осей всех 6 отведений, кроме aVR (рис. 27). Как следствие, в этих отведениях доми­нирующим зубцом желудочкового комплекса является положительный зубец Л, а в aVR — отрицательный зубец S .



 


3. Однополюсные грудные отведения Vj _6 (отведения Вильсона, от V — Voltage одной точки) регистрируют изменения суммарного вектора элек­ тродвижущей силы сердца в горизонтальной плоскости. Активный элект­ род, соединенный с положительным полюсом гальванометра, последо­ вательно устанавливают в 6 точках грудной клетки, преимущественно слева: V , — в четвертом межреберье у правого края грудины, V 2 — в чет­ вертом межреберье у левого края грудины, V 3 — на середине расстояния между V 2 и V 4 , V 4 - в пятом межреберье по левой среднеключичной линии, V 5 — в пятом межреберье или на одном горизонтальном уровне с V 4 по левой передней подмышечной линии, V 6 — в шестом межреберье (или на одном уровне с V 4 ) по левой средней подмышечной линии (см. рис. 25,В). Второй, индифферентный, электрод образуется путем соеди­ нения электродов от правой и левой верхних и левой нижней конечнос­ тей, благодаря чему он на протяжении всего сердечного цикла остается практически неактивным, а активный электрод функционирует как од­нополюсный. Расположение точек регистрации грудных отведений отно­ сительно полостей сердца представлено на рис. 28.

Как видно из рис. 15,В, оси грудных отведений находятся в одной горизонтальной плоскости. Средний вектор электродвижущей силы же­лудочков за период деполяризации в этой плоскости направлен влево и кпереди. На рис. 29 представлены последовательные изменения мгновенно­ го вектора электродвижущей силы миокарда желудочков в процессе деполяризации в этой плоскости в норме и их проекции на оси отведе­ний Vj (а) и V 6 (б). Исходя из полярности и величины этих проекций,


желудочковый комплекс в от­ведении V , состоит из невысо­ кого начального положительно­ го зубца, за которым следует глубокий отрицательный зубец. В отведении V 6 он представлен тремя зубцами: начальным не­ глубоким отрицательным зубцом, высоким положительным и конечным маленьким отрицательным зубцами. В целом от V , к V 6 амплитуда началь­ ного положительного зубца или R ) прогрессивно увеличивается (рис. 30,/4,£; линия ЛВ), а отрицательного зубца ( S или s ) - уменьшается (ли­ ния Л). При этом начальная часть комплекса QRS в отведениях V ,_3 поло­ жительная, то есть представлена зубцом>, а в отведениях V 4 6 - отрица­ тельная вследствие появления зубца q .

Достаточно часто, однако, встречаются варианты этой нормы (рис. 30,5). Так, высота зубца R в отведении V 6 меньше, чем в отведении V 5 (линия CD ), и в отведении V 5 меньше, чем в отведении V 4 (линия EF ); так что амплитуда R часто наибольшая в отведении V 4 и постепенно умень­ шается к отведению V 6 . Амплитуда зубца S в отведении V 2 может быть больше, чем в отведении V , (линия (?#/, рис. 30,4).

Грудные отведения, в которых регистрируется комплекс rS , испыты­вают влияние электрического поля преимущественно правого желудочка, а отведения с графикой qR — левого (см. рис. 28). Переходная зона между право- и левожелудочковыми отведениями в норме находится между от­ ведениями V 2 и V 4 . При ее смещении говорят о повороте сердца по часо­ вой стрелке (при отклонении к левым грудным отведениям, например, между отведениями V 5 и V 6 ) и против — при смещении в сторону правых грудных отведений. Сами по себе эти повороты сердца являются вариан­ тами нормы.

Дополнительные отведения ЭКГ. В дополнение к общепринятым 12 от­ ведениям иногда используют специальные отведения:

А. Разновидности грудных отведений. 1.Отведения от правой по­ловины грудной клетки . Точки расположения активных электро­ дов симметричны точкам обычных грудных отведений и имеют те же обозначения, но с добавлением символа /? - например, V 3 R , V 4 R и др.

2. Задне-левые отведения V 7 _9. Регистрируются на уровне V 6 по задней подмышечной линии ( V 7 ), лопаточной линии ( Vg ) и левой паравертебральной линии ( V 9 ).

3. Высокие грудные отведения. Активный электрод рас­ полагается на 1 или 2 ребра выше обычных точек отведения (например, V ,, V ,).



 


* Может быть слегка смещен под изолинию из-за потенциала, возникающего при репо-ляризации предсердий.

Примечание. Изолиния - интервал между концом зубца Т и началом зубца Р следую­ щего сердечного цикла. (+) - положительная, (-) - отрицательная полярность.

Б. Двухполюсные отведения Неба. Оси трех отведений системы Неба об­ разуют на грудной клетке в области сердца так называемый маленький сердечный треугольник. Ось заднего отведения ( D — Dorsalis ) с полярно­стью I стандартного отведения образуется между электродом с правой верхней конечности, который устанавливают во втором межреберье справа у края грудины, и электродом с левой верхней конечности в проекции верхушечного толчка на заднюю подмышечную линию слева. Ось пере­днего отведения (А — Anterior ) с полярностью II стандартного отведения соединяет второе межреберье справа у грудины с точкой V 4 (областью верхушки сердца), в которой устанавливают электрод с левой нижней конечности. Наконец, ось нижнего отведения Неба ( I - Inferior ) образу­ется между электродом над верхушкой сердца и местом ее проекции по


задней подмышечной линии, то есть имеет полярность III отведения Эйнтховена (рис. 31). ЭКГ снимают в стандартных отведениях: D — как I , А — как II и I — как III . Систему Неба широко используют при проведе­ нии проб с физической нагрузкой, а также при записи ЭКГ по радио (телеэлектрокардиография).

В. Отведение Льюиса используют для усиления волн электрической активности предсердий. Является биполярным отведением, в котором элек­ трод с правой верхней конечности помещают во второе межреберье у правого края грудины, а электрод с левой верхней конечности — в четвертое межреберье у ее правого края. Запись проводят по I стандартно­ му отведению.

Г. Однополюсные пищеводные отведения. Электрод вводят в пищевод трансназально через дуоденальный зонд и соединяют с грудным элект­ родом или с положительным полюсом гальванометра. ЭКГ, зарегистри­рованная на уровне 10-35 см дистальнее ноздрей, то есть на уровне пред­ сердий, лучше, чем стандартная ЭКГ, отражает их потенциалы. На уров­ не 35—50 см ЭКГ регистрирует потенциалы преимущественно от задней поверхности левого желудочка.

Д. Отведения Слапака S ,_4 являются биполярными. Электрод с левой верхней конечности помещают в положение V 7 , а с правой — во второе межреберье слева у края грудины ( S } ) и последовательно перемещают его по этому межреберью латерально на 1—2 см, что соответствует диа­ метру присасывающегося электрода ( S 2 _4). Запись производят по I стан­ дартному отведению.

.