• на главную
  • Где бы кухню заказать master-mebel.ru.
  • admin@modernmif.ru
 
 



.
качественные за наличный вариант .
 
 
.
Предыдущая | Содержание | Следующая

Клиническое обследование

ПОДХОД К БОЛЬНОМУ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ СЕРДЦА

Симптомы болезней сердца в большинстве своем обусловлены: 1) ише­ мией миокарда; 2) нарушениями сокращения или расслабления миокар­да; 3) нарушениями сердечного ритма и (или) его частоты. Самым час­ тым проявлением ишемии является боль в грудной клетке. Нарушение насосной функции сердца приводит к появлению жалоб на слабость и утомляемость, а при значительной выраженности — на одышку и отеки вследствие повышения давления и застоя крови на путях притока к желу­дочку, опорожнение которого нарушено. При этом отмечаются также ци­ аноз и склонность к артериальной гипотензии. Нарушения ритма часто возникают и исчезают внезапно, проявляясь ощущениями сердцебиения, одышки, слабости, обмороками и ангинозной болью.

При обследовании больного необходимо помнить, что насосная фун­кция сердца и коронарное кровообращение могут быть адекватными в покое, но они неадекватны при физическом напряжении. Поэтому для органического поражения сердца совершенно не характерны жалобы на боль в области грудной клетке и одышку в покое при их отсутствии во время нагрузки. У части больных симптомы отсутствуют как в покое, так и при физическом напряжении. На заболевание сердца у них указывают патологические изменения при осмотре (например, повышение АД или шум в сердце) и инструментальном обследовании.

Из-за распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и насто­ роженности в отношении возможности их возникновения больные, а иногда и врачи, ошибочно расценивают многие некардиальные жало­ бы как проявления органических заболеваний сердца. В то же время у пациентов с установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболева­ ния может возникать функциональная кардиальная патология, что зат­ рудняет интерпретацию их симптомов.

Многие жалобы, характерные для органических поражений сердечно­ сосудистой системы, например, боль в грудной клетке, одышка, свой­ ственны также заболеваниям других органов. Это обусловливает важность проведения дифференциальной диагностики, базирующейся на тщатель­ ном анализе клинических данных и результатов целенаправленного до­ полнительного обследования.

Для оценки прогноза и построения рационального плана лечения кар­ диологического больного особое значение имеет установление не только правильного, но и полного диагноза. Согласно рекомендациям Нью-Йор­ кской кардиологической ассоциации, полный диагноз заболевания серд­ ца может быть установлен на основании определения:

1) этиологии заболевания;

2)      его анатомического субстрата (например, какие клапаны пораже­ны? Вовлечен ли в патологический процесс перикард? Был ли перенесен ранеее инфаркт миокарда?);

3)      нарушения функции сердца (например, имеются ли сопутствующая аритмия, застойная сердечная недостаточность?);

4)      степени нарушения функционального состояния организма в целом (физическая нагрузка какой интенсивности вызывает появление симпто­ мов?).

Важность установления полного диагноза можно продемонстрировать на следующем примере. Установлено, что причиной боли в грудной клет­ ке при физической нагрузке является ишемия миокарда. Однако этого недостаточно для выработки оптимальной тактики лечения и оценки про­ гноза. Необходимо:

а) выяснить этиологию заболевания (коронарный атеросклероз? сте­
ноз устья аорты? гипертрофическая кардиомиопатия?);

б) уточнить его морфологический субстрат (был ли перенесен ин­
фаркт миокарда? В случаях тяжелой стенокардии уточнить, каковы лока­
лизация и выраженность поражения коронарных артерий?);

в) определить выраженность коронарной недостаточности, наличие и сте­
пень нарушения насосной функции сердца, а также факторов, которые мо­
гут способствовать возникновению ангинозных приступов (нарушения рит­
ма, анемия, тиреотоксикоз и др.).

Для установления правильного и полного диагноза заболевания сердца используют различные методы исследования — клинические (анамнез и фи­ зическое обследование) и дополнительные инструментальные (от сравни­ тельно простых и общедоступных до сложных и инвазивных). Диагности­ ческая ценность лабораторных методов исследования в кардиологии ог­ раничена.

Значение для диагностики тщательного анализа жалоб и анамнеза трудно переоценить. Основными жалобами при заболеваниях сердечно-сосудистой системы являются: 1) боль в грудной клетке; 2) одышка; 3) сердцебиение и перебои; 4) утомляемость; 5) отеки; 6) обмороки. Дифференциальному диаг­ нозу при этих симптомах посвящены специальные разделы в т. 2.

При сборе анамнеза следует уделять внимание семейному анамнезу, т.е. состоянию здоровья или причине смерти ближайших родственников, что может помочь установить этиологию заболевания. К. наследственным болез­ ням сердечно-сосудистой системы относятся гипертрофическая кардиомио­ патия и синдром Марфана. Менее четкая, но имеющая клиническое значе­ ние наследственная предрасположенность установлена в отношении эссен- циальной артериальной гипертензии (гипертонической болезни), гипер- липопротеинемий и заболеваний, связанных с атеросклерозом различ­ных сосудистых бассейнов и его осложнениями (инсульт, инфаркт мио­ карда, стенозируюший атеросклероз периферических артерий). Кроме ге­ нетических факторов, играют роль существующие в семье привычки в

отношении характера питания и поведенческие реакции (избыточное упот­ ребление соли, переедание, курение).

Важное значение имеет социальный анамнез — характер работы в на­ стоящее время и в прошлом, курение, употребление алкоголя, характер питания, уровень физической активности. При сборе анамнеза необходи­ мо уточнить также, какие лекарства больной когда-либо принимал, их дозы и по какому поводу их назначали.

.